楊勝

目前，肺癌已成為最常見的惡性腫瘤之一，在癌癥死亡原因中占據(jù)首位[1]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥較多，給肺癌患者帶來很多痛苦[2]。隨著科學(xué)的發(fā)展，外科技術(shù)的進(jìn)步，以及醫(yī)療器械的不斷革新，微創(chuàng)外科已逐步成為當(dāng)前外科手術(shù)的主流，由于其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)周期短等的優(yōu)勢而備受外科醫(yī)生的青睞，早期肺癌患者采取胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，效果確切，安全可靠，值得推薦[3-4]。本文選取蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科自2013年8月—2015年8月收治的78例行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的肺癌患者，將手術(shù)的護(hù)理配合要點報告如下。

1 臨床資料

選取蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科2013年8月—2015年8月收治并行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的78例肺癌患者。均術(shù)前告知患者研究目的并取得患者知情同意，且取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均術(shù)前確診為非小細(xì)胞肺癌。其中男性44例，女性34 例。年齡36～70歲，中位年齡62歲。全組患者均行靜吸復(fù)合麻醉電視胸腔鏡下肺癌根治術(shù)。癌腫位于右肺上葉27例（34.6%），右中肺葉4例（5.1%），右下肺葉17例（21.8%），左上肺葉18例（23.1%），左肺下葉者12例（15.4%）。

2 術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)應(yīng)該在足夠?qū)挸ǖ男g(shù)間進(jìn)行，房間內(nèi)要有充足的儀表、儀器，以便于及時的監(jiān)測和搶救。并且手術(shù)間要調(diào)整到適宜的溫度和濕度。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好手術(shù)相關(guān)器械：30°鏡頭、顯示器、錄像設(shè)備及燈光設(shè)備、高頻率電刀、不同長度的電鉤、足夠容量的吸引器設(shè)備。每一樣設(shè)備，術(shù)前必須精心檢查其性能及完好性。

2.1.1 巡回護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1天，巡回護(hù)士至病房訪視患者，了解患者的一般情況，熟悉患者病情，并查看術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備工作是否完善，向患者介紹自己，并初步介紹手術(shù)相關(guān)事宜以及手術(shù)室的環(huán)境布局，以恰當(dāng)?shù)难哉Z和安慰的口氣對患者做適度的解釋，與患者分享一些胸腔鏡手術(shù)成功案例，消除患者的術(shù)前焦慮，使患者能以積極的心態(tài)配合手術(shù)和術(shù)后治療[5]。并告知患者術(shù)前需要做哪些準(zhǔn)備工作，如定時口服降壓、降糖藥物等。同時還要根據(jù)手術(shù)需要，準(zhǔn)備好術(shù)中腔鏡手術(shù)相關(guān)器械，并檢查其性能，同時，也要準(zhǔn)備一套開胸手術(shù)器械，以免因胸腔黏連或術(shù)中大出血而中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。

手術(shù)當(dāng)天，巡回護(hù)士在患者進(jìn)入手術(shù)室前，需要對患者的一般信息進(jìn)行仔細(xì)核對，并負(fù)責(zé)將患者帶入手術(shù)室。在患者進(jìn)入手術(shù)室后應(yīng)協(xié)助患者移上手術(shù)床并建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師麻醉，協(xié)助外科醫(yī)師留置導(dǎo)尿管。并且按照醫(yī)囑給予患者相應(yīng)的靜脈補液。在麻醉、插管成功后，協(xié)助醫(yī)生擺體位，患者 90°健側(cè)臥位，上腿彎曲，下腿伸直。于健側(cè)第4到第5胸肋下墊一凝膠墊，以便于擴(kuò)大肋間隙，減少肋間神經(jīng)受壓，并且利于手術(shù)操作。健側(cè)上肢固定于擱手板。骨盆固定器置于患者恥骨聯(lián)合以及底部，以便于體位的固定，且要留有約一指的空隙，避免帶來不必要的損傷。壓瘡貼黏貼與健側(cè)髖部，避免壓瘡；兩膝關(guān)節(jié)間墊一軟墊，保護(hù)骨隆突處；避免患者皮膚與金屬接觸，以防止使用能量平臺時燙傷皮膚[6]；將手術(shù)相關(guān)物品妥善擺放；協(xié)助洗手護(hù)士穿無菌衣。與洗手護(hù)士一起清點器械，準(zhǔn)確記錄、核對；將燈光對準(zhǔn)手術(shù)野。協(xié)助醫(yī)生穿好無菌衣；在無菌單鋪好后，連接吸引器、電刀電源，腔鏡光纜以及腔鏡顯示屏，再次對燈光。

2.1.2 洗手護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1天，了解手術(shù)情況（如患者腫瘤位于哪個肺葉），做到心中有數(shù)。備齊敷料、器械及手術(shù)用物，注意查對失效期。

手術(shù)當(dāng)天，按時洗手、穿無菌衣，按程序整理器械桌，清點胸腔鏡手術(shù)相關(guān)器械，并配合巡回護(hù)士仔細(xì)核對。檢查手術(shù)器械是否齊全，性能是否良好，并使之處于備用狀態(tài)。按規(guī)定程序傳遞無菌單，協(xié)助醫(yī)生連接好腔鏡鏡頭、固定好吸引器、電刀及腔鏡光纜等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士術(shù)中配合 （1）巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察手術(shù)進(jìn)程，隨時做好中轉(zhuǎn)開胸的準(zhǔn)備，提供臺上所需物品。（2）應(yīng)注意觀察切皮時患者有無麻醉不平穩(wěn)而躁動。在探查胸腔時可能發(fā)生血壓下降，要注意按醫(yī)囑給藥，在給藥時要嚴(yán)格三查七對，且與下醫(yī)囑醫(yī)生核對。（3）在手術(shù)過程中，應(yīng)密切觀察患者，注意靜脈通路是否通暢，并主動供應(yīng)物品。及時填寫護(hù)理記錄，及時觀察尿量，注意觀察吸引器瓶液量，并記錄。注意觀察手術(shù)進(jìn)程，以便及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中突發(fā)異常。（4）術(shù)中增加需清點物品時及時登記，與洗手護(hù)士核對。（5）術(shù)畢，協(xié)助醫(yī)生包扎傷口，妥善固定并接上無菌引流袋，并協(xié)助抬患者過床。（6）巡回護(hù)士在術(shù)中要監(jiān)督無菌技術(shù)，保持手術(shù)間的清潔、整齊、安靜。手術(shù)最后協(xié)助外科醫(yī)師嚴(yán)密止血，40℃生理鹽水 沖洗胸腔[7]。（7）及時分裝好清掃下來的淋巴結(jié)，并于標(biāo)本袋上填寫完整信息，放置于固定位置，防止丟失。

2.2.2 洗手護(hù)士術(shù)中配合 （1）消毒后，協(xié)助醫(yī)生鋪巾。（2）腔鏡下肺葉切除術(shù)通常需要2～3個手術(shù)切口。1.5 cm直徑觀察口置于腋中線第 7～8 肋間，放置翹卡套管，加溫鏡頭后放入胸腔。胸腔鏡鏡頭在進(jìn)入胸腔前，可置于50℃無菌水槽內(nèi)加溫，防止氣霧的產(chǎn)生。同時，一無菌紗布墊于水槽底，可避免鏡面與槽底碰觸，保護(hù)鏡面。（3）手術(shù)開始后，應(yīng)密切觀察手術(shù)進(jìn)程，準(zhǔn)確、迅速地傳遞手術(shù)器械。（4）保持手術(shù)區(qū)域的無菌和整潔。（5）手術(shù)切下來的肺葉標(biāo)本及淋巴結(jié)標(biāo)本等要妥善保存，防止遺失。（6）術(shù)畢，在沖洗、關(guān)閉胸腔前和巡回護(hù)士一起再次仔細(xì)清點敷料、器械。

2.3 術(shù)后工作

手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士與洗手護(hù)士應(yīng)再次清點物品及器械，核對后在登記本上簽名，并核對手術(shù)標(biāo)本的固定、登記情況。術(shù)后同麻醉醫(yī)師一起將患者送至蘇醒室，并與蘇醒室護(hù)士做好交接。同時，洗手護(hù)士應(yīng)妥善保護(hù)好腔鏡器械，并送至清洗間清洗，消毒，妥善保存于特定柜臺。術(shù)后2～3 d，巡回護(hù)士應(yīng)至病房訪視患者，了解患者有無熱及疼痛，有無灼傷及其他不適，并向患者及家屬了解對手術(shù)室的意見及建議，以便更好的完善各項工作。

3 結(jié)果

本組研究對象，3例因胸腔黏連及淋巴結(jié)清掃困難問題術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，1例患者因術(shù)中動脈出血而中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。其余74例患者均在胸腔鏡下順利完成手術(shù)。手術(shù)時間為210～330 min，平均手術(shù)時間（235.1±10.5）min。且全組所有患者均順利返回病房，順利出院。

4 討論

在過去的20年中，視頻輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）技術(shù)逐漸出現(xiàn)并傾向于取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)。越來越多的證據(jù)表明VATS與胸廓切開術(shù)相比，有手術(shù)創(chuàng)傷減少、術(shù)后疼痛減輕、術(shù)后肺功能衰弱程度較低、恢復(fù)更快等幾個優(yōu)點。目前，全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)已在國內(nèi)迅速推廣，成為目前胸外科領(lǐng)域最熱門、最受關(guān)注的手術(shù)技術(shù)之一[8]。徐瑞春[9]等的研究再次證實了，VATS下肺葉切除術(shù)在提高患者的治療效果的同時降低了并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率。但是該項手術(shù)技術(shù)操作難度和風(fēng)險較高，手術(shù)程序相對冗雜，因此對外科醫(yī)生操作的要求以及術(shù)中醫(yī)護(hù)之間的配合提出了更高的要求[10]。巡回護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)體位的擺放，避免造成患者肢體的壓迫。連接儀器時注意無菌區(qū)域的保護(hù)，明確無菌操作。同時需要密切關(guān)注患者生命體征及手術(shù)進(jìn)程，以便及時提醒麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師一些突發(fā)的異常情況，并隨時提供術(shù)中所需其他物品，如術(shù)中出現(xiàn)大出血需中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)時，及時提供常規(guī)開胸手術(shù)器械[11]。器械護(hù)士應(yīng)熟練掌握胸腔鏡相關(guān)儀器的性能和正確操作方法，熟悉胸腔鏡下手術(shù)步驟，在仔細(xì)觀察手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)時不斷優(yōu)化器械的組合，不斷改善器械包組合，做到與手術(shù)醫(yī)生配合的高度默契。預(yù)防醫(yī)源性腫瘤擴(kuò)散種植，術(shù)中合理安排器械使用，注意無瘤技術(shù)操作，避免手術(shù)醫(yī)生在操作時對腫瘤進(jìn)行擠壓和牽拉。此外，微創(chuàng)手術(shù)追求的最低限度侵入性方法，內(nèi)窺鏡設(shè)備類型和長度經(jīng)常不同[12]，且外科醫(yī)生主要通過屏幕顯像來進(jìn)行手術(shù)操作，腔鏡鏡頭就相當(dāng)于他們的眼睛。因此，手術(shù)室的護(hù)士對腔鏡器械必須非常熟練，而且要有很好的醫(yī)療團(tuán)隊溝通能力，通過攝像系統(tǒng)，了解手術(shù)的進(jìn)程及細(xì)節(jié)，以便快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行器械傳遞[13]。同樣，整個手術(shù)過程中，洗手護(hù)士必須細(xì)心地保護(hù)光纜及鏡頭系統(tǒng)，并盡可能避免不必要的失誤。模糊了的鏡頭需要及時的拿出浸泡、擦拭，以便提供清晰、明亮的視野。VATS使用的設(shè)備和儀器復(fù)雜而且相對昂貴，適當(dāng)?shù)木S護(hù)不僅可以延長這些設(shè)備的使用壽命，同時也確保了它的使用價值。所有這些設(shè)備和儀器必須保存在特殊柜臺，并由特別指派的人員常規(guī)維護(hù)。

本組研究中，全組病例均取得相對滿意的手術(shù)效果，這與手術(shù)前后的精確護(hù)理工作密不可分。術(shù)前的病房訪視，增加了護(hù)理人員對病員信息的了解程度，明確了不同患者術(shù)中可能出現(xiàn)的不同情況，并可以使患者初步了解手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)相關(guān)情況，一定程度上消除了患者的術(shù)前焦慮，同時也符合人文關(guān)懷的要求。術(shù)前術(shù)間器械的準(zhǔn)備保證了手術(shù)的順利、有序的進(jìn)行，且為一些突發(fā)情況的應(yīng)對做好了準(zhǔn)備。術(shù)中密切的觀察，以及與手術(shù)醫(yī)師的溝通，增加了手術(shù)的安全性，一定程度上避免了一些不必要的工作失誤。術(shù)后器械的仔細(xì)清點與認(rèn)真的交接，進(jìn)一步確保了患者的安全及工作的萬無一失。

綜上，精心的設(shè)備維護(hù)及默契的術(shù)中配合是胸腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵，胸腔鏡肺癌根治術(shù)，其手術(shù)視野小、難度系數(shù)高，對手術(shù)護(hù)理的效率及質(zhì)量提出了更高的要求，完善的術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備及高效、精確的術(shù)中護(hù)理配合以及精心的設(shè)備維護(hù)，是手術(shù)順利完成的重要保障。