吳啟潤 羅 婷 王 鵬 綜述 徐 克 審校

惡性腫瘤是一種消耗性疾病，約有50%的腫瘤患者伴有營養(yǎng)不良，由此引起的惡病質(zhì)成為腫瘤患者死亡的首要原因[1-2]。腫瘤惡病質(zhì)患者常出現(xiàn)厭食、早飽、嚴(yán)重體重減輕、虛弱、貧血和水腫，而厭食反過來加重了惡病質(zhì)的發(fā)展，逐步形成了癌癥厭食癥-惡病質(zhì)綜合征[3]。一項(xiàng)最新的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[4]，多數(shù)腫瘤患者出現(xiàn)了營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良趨勢，這與高消耗、低攝入、全身炎癥反應(yīng)等多個(gè)因素相關(guān)[3]。不同腫瘤導(dǎo)致的體重減輕及惡病質(zhì)發(fā)生率也是不同的，其中消化系統(tǒng)腫瘤的營養(yǎng)不良發(fā)生率較其他腫瘤更高[2，4]?；颊唛L期的厭食-惡病質(zhì)狀態(tài)將會(huì)造成對(duì)食物和藥物的吸收不良、治療不良反應(yīng)增加、生活質(zhì)量下降、疼痛、傷口愈合緩慢或不愈合及生存率下降等后果，同時(shí)影響腫瘤治療方案的可接受性和耐受性。因此，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持對(duì)于晚期腫瘤患者具有重大的意義。傳統(tǒng)的加強(qiáng)營養(yǎng)會(huì)“喂養(yǎng)腫瘤”的觀念已經(jīng)被目前大量的研究否認(rèn)[5-7]，而對(duì)腫瘤患者進(jìn)行積極的營養(yǎng)支持已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可。

目前常用的營養(yǎng)支持方式主要分為兩大類，即腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition，EN)及腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition，PN)。本文就各類營養(yǎng)支持方式在腫瘤晚期患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述，以此為今后患者選擇合適的營養(yǎng)支持方式做參考。

1 營養(yǎng)支持方式的分類

1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)是通過胃腸道吸收代謝所需營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，包括口服及管飼。當(dāng)膳食提供的營養(yǎng)素在目標(biāo)需求量50%～75%時(shí)，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品進(jìn)行口服補(bǔ)充，通常提供300～900 kcal/d，用于腫瘤患者等慢性消耗性疾病患者，也可以作為其唯一的營養(yǎng)來源。相對(duì)腸外營養(yǎng)而言，營養(yǎng)制劑的種類和形式少了很多限制，普通的自制食糜、大分子聚合物制劑、根據(jù)病情需要的要素飲食或特殊配方制劑等均可。根據(jù)歐洲社會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)(ESPEN)發(fā)布的指南，對(duì)于接受根治性治療的腫瘤患者，營養(yǎng)不良的治療以消化道功能正常時(shí)的腸內(nèi)營養(yǎng)為基礎(chǔ)[6]，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)有助于減少患者住院時(shí)間，降低平均住院費(fèi)用[8]。

近年來，對(duì)胃腸結(jié)構(gòu)和功能的研究逐漸深入，胃腸道不僅僅是消化吸收的器官，同時(shí)也是免疫相關(guān)器官。因此，與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠在更符合生理構(gòu)造的情況下，將營養(yǎng)素直接經(jīng)由胃腸道消化和吸收，有利于維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，同時(shí)也具備利于給藥，降低費(fèi)用，減少手術(shù)切口感染等優(yōu)勢[9-10]，適用于高代謝狀態(tài)，慢性消耗狀態(tài)及腫瘤圍手術(shù)期需要營養(yǎng)補(bǔ)充且胃腸功能尚可的腫瘤患者，成為了臨床上營養(yǎng)支持方式的首選。

1.1.1 口服營養(yǎng)補(bǔ)充(Oral nutritional supplements，ONS) ONS是最接近患者自然進(jìn)食狀態(tài)的方式，適合于需要營養(yǎng)補(bǔ)充的患者，包括惡性腫瘤、艾滋病及慢性阻塞性肺疾病等高消耗性疾病。強(qiáng)化口服的營養(yǎng)支持對(duì)于腫瘤患者提高生存質(zhì)量，減少住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用等方面，尤其是放化療后的有效性已被證實(shí)[11-12]。歐洲社會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)(ESPEN)發(fā)布的指南[6]也明確強(qiáng)調(diào)了口服營養(yǎng)補(bǔ)充和營養(yǎng)教育是放療患者首選的營養(yǎng)支持方式。除了接受常規(guī)營養(yǎng)支持的同時(shí)，腫瘤患者還可以通過適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)素達(dá)到協(xié)同營養(yǎng)甚至抗腫瘤的效果。另外，某些特殊的營養(yǎng)素補(bǔ)充對(duì)不同類型的腫瘤有明顯的改善作用[13]。

根據(jù)我國2015年頒布的口服營養(yǎng)補(bǔ)充指南[14]，當(dāng)可經(jīng)口進(jìn)食的患者在合理的膳食指導(dǎo)下，營養(yǎng)攝入仍不達(dá)標(biāo)(BMI<18.5 kg/m2)時(shí)，ONS是必要且首選的。

1.1.2 管飼 多數(shù)腫瘤患者在放化療階段，患者有更多的營養(yǎng)消耗，尤其是晚期頭頸部腫瘤患者，通過經(jīng)口營養(yǎng)支持的方式無法滿足營養(yǎng)需求。因此，管飼的營養(yǎng)支持非常重要。臨床上，管飼常見的方式有鼻飼胃管、經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管及經(jīng)皮胃(腸)造瘺術(shù)。

鼻胃管是由鼻孔插入，經(jīng)由咽部，通過食管到達(dá)胃部，可用來進(jìn)行胃腸減壓或是營養(yǎng)支持的一種方法。隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)及介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置入及胃腸造瘺術(shù)得到了迅猛的發(fā)展。經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管與鼻胃管類似，通常在內(nèi)鏡或DSA引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管末端深入空腸內(nèi)，在能夠保持營養(yǎng)支持和胃腸減壓作用的同時(shí)，降低了移位、胃腸返流、吸入性肺炎的發(fā)生率，也提高了營養(yǎng)的效率，但增加了治療成本[15]。經(jīng)皮胃(腸)造瘺術(shù)經(jīng)皮穿刺至胃腔，將造瘺管固定于腹壁，連通胃腔及外界進(jìn)行營養(yǎng)支持。對(duì)于晚期頭頸部腫瘤及食管腫瘤患者等無法經(jīng)鼻經(jīng)食道進(jìn)行喂養(yǎng)的患者提供了新的方式，同時(shí)對(duì)患者外觀和心理等方面起到了積極的作用。

研究指出[16]，對(duì)比經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管及經(jīng)皮胃(腸)造瘺兩種方式，對(duì)于食管癌患者，胃(腸)造瘺管較空腸營養(yǎng)管在營養(yǎng)改善方面并無明顯差異。置管時(shí)間和治療成本方面空腸營養(yǎng)管組較占優(yōu)勢，但在患者舒適度方面，造瘺管組明顯優(yōu)于空腸營養(yǎng)管組。在晚期胃癌患者中[17]，術(shù)后排氣及營養(yǎng)指標(biāo)方面，空腸造瘺組較經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管組有顯著的優(yōu)勢。在鼻胃管和造瘺管的選擇上，一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)[18]，通過胃造瘺管置入的方式予以營養(yǎng)支持，具有更好的營養(yǎng)效果，并且在生活質(zhì)量評(píng)分及并發(fā)癥方面也有顯著的改善。雖然目前沒有足夠的證據(jù)和大量完善的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果可以比較兩者的優(yōu)缺點(diǎn)，但在目前的隨機(jī)對(duì)照研究中，胃造瘺管較鼻胃管在喂養(yǎng)方面有絕對(duì)的優(yōu)勢[19]，包括導(dǎo)管移位可能性小，管飼食物范圍更大，更適合長期喂養(yǎng)，顯著提高生存質(zhì)量，改善患者外觀等。但在治療成本、吞咽困難[20-21]及局部感染發(fā)生率上，經(jīng)皮胃造瘺的方式明顯高于鼻胃管，且經(jīng)過一定時(shí)間治療后，造瘺組患者體重減輕更為明顯[18-20]，這有可能是由于造瘺組患者的平均營養(yǎng)需求高于鼻胃管組。因此，在選擇不同的經(jīng)導(dǎo)管腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式時(shí)，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況而定，切勿盲目。

1.2 腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)，即經(jīng)靜脈途徑提供機(jī)體代謝所需要的營養(yǎng)素。適用于胃腸結(jié)構(gòu)破壞、功能障礙、應(yīng)激、高消耗狀態(tài)、5～7天以上未正常進(jìn)食、早產(chǎn)兒及低體重新生兒等，而休克、生命體征不平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境紊亂及嚴(yán)重凝血功能障礙等患者是嚴(yán)禁使用的。研究表明[22]，對(duì)于危重病人早期PN優(yōu)于EN，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到目標(biāo)或病人胃腸功能無法實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)建議補(bǔ)充腸外營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)確保正常食物攝取不足的患者營養(yǎng)攝入的可能性[6]。對(duì)于腫瘤，尤其是胃腸道腫瘤患者而言，由于腫瘤本身的高消耗狀態(tài)，手術(shù)的應(yīng)激作用，及腫瘤生長部位所限而無法正常進(jìn)食，嚴(yán)重影響自身營養(yǎng)狀態(tài)。因此需要腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充以便更快的功能恢復(fù)[23-24]。臨床常用的腸外營養(yǎng)液主要為水、氨基酸、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)和維生素，可保證患者每日營養(yǎng)所需。因其具有作用快、療效確切、提高患者生存質(zhì)量的優(yōu)勢，增強(qiáng)自身免疫功能、延長患者生存期及為一下步的抗腫瘤治療提供營養(yǎng)儲(chǔ)備等作用被廣泛應(yīng)用于臨床。

1.2.1 家庭腸外營養(yǎng)(Home parenteral nutrition，HPN) 隨著醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)條件的發(fā)展，越來越多腫瘤晚期患者選擇HPN。HPN在改善腫瘤晚期患者生存率方面已經(jīng)得到充分的證實(shí)[24-25]。近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[26]，無論腫瘤類型，腫瘤晚期患者均存在營養(yǎng)不良和腸內(nèi)攝入不足等情況，經(jīng)過規(guī)范的HPN營養(yǎng)支持后發(fā)現(xiàn)，HPN與腫瘤晚期患者的生活質(zhì)量及卡氏(KPS)評(píng)分呈正相關(guān)。其中，接受規(guī)范HPN支持1個(gè)月和2個(gè)月的患者生存質(zhì)量、體重、血清白蛋白和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等方面有明顯的改善，3個(gè)月時(shí)最為明顯，研究人員同時(shí)注意到了患者身心健康的改善，從而耐受更進(jìn)一步的抗腫瘤治療[27]。這對(duì)晚期腫瘤患者的后續(xù)治療和護(hù)理有著非常重要的意義。

1.2.2 腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥 因長期化療需要置入輸入性導(dǎo)管(VAD)，以便抽血、化療、給藥、營養(yǎng)等多種操作[28]。因此，導(dǎo)管源性的血液感染(CRBSI)成為了不可忽視的并發(fā)癥之一，直接關(guān)系到死亡率及醫(yī)療成本。兩項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)，在HPN期間，各類導(dǎo)管主要發(fā)生的并發(fā)癥包括機(jī)械損傷、靜脈血栓形成、血管硬化、空氣栓塞、導(dǎo)管源性感染、導(dǎo)管移位、滲漏、堵塞、斷裂等。其中，CRBSI是使用置入性導(dǎo)管最頻繁發(fā)生，治療成本極高并且可能危及生命的并發(fā)癥之一。由于腫瘤患者的免疫抑制狀態(tài)，CRBSI風(fēng)險(xiǎn)更高[29]。當(dāng)然，對(duì)于血管狀態(tài)良好，且不需要長期使用的患者，可采用留置針的方式進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，大大減少由此產(chǎn)生的感染風(fēng)險(xiǎn)及其他并發(fā)癥發(fā)生率。

另外，腫瘤患者對(duì)糖類及蛋白質(zhì)的高消耗會(huì)在長期腸外營養(yǎng)過程中造成營養(yǎng)補(bǔ)充不足或失調(diào)的代謝性并發(fā)癥，包括電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏、糖代謝異常、肝功能損害、血清膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高以及由腸外營養(yǎng)本身所致的膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成，腸屏障功能減退、細(xì)菌播散、腸源性感染等[30]。

在能夠耐受且符合適應(yīng)征的情況下[31]，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)在并發(fā)癥、住院費(fèi)用等方面有著明顯的優(yōu)勢，對(duì)使用呼吸機(jī)輔助通氣的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)組的撤機(jī)時(shí)間也短于腸外營養(yǎng)組[32]。

2 小結(jié)與展望

近年來，營養(yǎng)支持越來越得到臨床的重視，除了腫瘤學(xué)及營養(yǎng)學(xué)，也融合了免疫、藥理等多學(xué)科綜合概念，甚至將以往“營養(yǎng)支持”的概念上升到了“營養(yǎng)治療”，可見其重要性[33]。另外，加速康復(fù)外科(Fast track surgery，F(xiàn)TS)概念的興起[34]，將營養(yǎng)支持的范圍拓展到了圍手術(shù)期，包括術(shù)前縮短禁食時(shí)間，服用碳水化合物，術(shù)后盡早恢復(fù)口服飲食等措施，均能有效提高患者生存質(zhì)量和預(yù)后，減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。然而，迄今為止，仍缺乏較為權(quán)威的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，亦沒有指南明確指出各類患者在營養(yǎng)支持方式上的選擇，無法獲得較為全面的橫向?qū)φ战Y(jié)果。因此，在選擇不同營養(yǎng)支持方式時(shí)，需要綜合患者實(shí)際病情、需求及經(jīng)濟(jì)條件等各方面因素，為患者選擇最為合適的營養(yǎng)方式，才能充分發(fā)揮營養(yǎng)支持的作用，提高患者獲益率。