陳筱婧

糖尿病作為我國(guó)慢病管理的重點(diǎn)，是以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起[1]。糖尿病是長(zhǎng)期存在的高血糖，能導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙[2]。糖尿病的病因、并發(fā)癥不同，對(duì)于糖尿病編碼的準(zhǔn)確性也有著更高的要求。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生制度改革的發(fā)展，疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)DRGS疾病診斷相關(guān)分類不斷推進(jìn)，疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)起到極其重要的作用[3-4]?，F(xiàn)將通過對(duì)糖尿病編碼的不同分類總結(jié)，提高其實(shí)際應(yīng)用中的準(zhǔn)確性。

1 資料

對(duì)某三甲醫(yī)院2017年1月1日—12月31日出院病案進(jìn)行回顧性分析。由電子病案系統(tǒng)檢索抽取主要診斷為糖尿病的病案共計(jì)685份，文章將對(duì)以上病案逐一分析首頁(yè)診斷編碼填寫是否準(zhǔn)確。

2 方法

根據(jù)《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本（ICD-10）》，對(duì)糖尿病編碼規(guī)則進(jìn)行系統(tǒng)分析，探討實(shí)際編碼過程中糖尿病的正確編碼方法。

2.1 糖尿病分型的疾病編碼

糖尿病可分為1型糖尿病，是由于胰島B細(xì)胞受到細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性破壞，自身不能合成和分泌胰島素；2型糖尿病，有家族遺傳性，與HLA抗原頻率無關(guān)聯(lián)，與自身免疫反應(yīng)無關(guān)聯(lián)，血清中不存在胰島細(xì)胞抗體及胰島素自身抗體[5]；妊娠期糖尿病，通常為妊娠中期或后期才發(fā)現(xiàn)的糖尿病[6]。在ICD-10編碼中，糖尿病分為五大類目：E10胰島素依賴性（1型）糖尿病、E11非胰島素依賴性（2型）糖尿病、E12營(yíng)養(yǎng)不良型糖尿病、E13其他特指的糖尿病、E14未特指的糖尿病，其亞目軸心是糖尿病的臨床表現(xiàn)，共有10個(gè)亞目，是對(duì)并發(fā)癥及不伴并發(fā)癥的分類[7-8]。

2.2 糖尿病的并發(fā)癥

糖尿病亞目.0-.5是主要并發(fā)癥的分類，而.6則包括除了.0-.5外的所有特指并發(fā)癥。因此亞目.7的使用主要有兩種情況：其一是存在適合分類于.0-.5兩個(gè)或兩個(gè)以上的并發(fā)癥；其二是至少有一個(gè)適合分類于亞目上.0-.5的并發(fā)癥，同時(shí)存在有適合.6的并發(fā)癥提及[7]。

2.3 不分類于E10-E14的糖尿病

2.3.1 妊娠期糖尿病 根據(jù)妊娠之前發(fā)生的糖尿病、妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包括分娩期和產(chǎn)褥期，分類如下：

O24.0 原有的糖尿病，胰島素依賴型。

O24.1 原有的糖尿病，非胰島素依賴型。

O24.2 原有與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病。

O24.4 妊娠期間發(fā)生的糖尿病。

O24.9 妊娠期糖尿病，未特指。

2.3.2 新生兒糖尿病 是指出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的糖尿病，由多種病因（異源）引起的一種內(nèi)分泌-代謝障礙綜合征，分類如下：

P70.0 母親伴有妊娠糖尿病的嬰兒綜合征。

P70.1 糖尿病母親的嬰兒綜合征。

母親以前存在的糖尿病影響到胎兒或新生兒有低血糖癥。

P70.2 新生兒糖尿病。

P70.3 醫(yī)源性新生兒低血糖癥。

P70.4 其他新生兒低血糖癥。

短暫性新生兒低血糖癥。

2.3.3 進(jìn)行血糖檢查 患者在住院期間進(jìn)行糖耐量篩查，未發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常的編碼為糖尿病特殊篩查Z13.1，發(fā)現(xiàn)糖耐量指標(biāo)異常的編碼為R73.0。

2.4 ICD-10雙重分類在ICD-11中的編碼方法

亞目.2、.3、.4都是星劍號(hào)編碼，即雙重分類。ICD-10中使用雙重分類即用星劍號(hào)系統(tǒng)來描述病因和臨床表現(xiàn)，病因作為主要編碼，臨床表現(xiàn)作為附加編碼[9]。部分星劍號(hào)編碼在ICD-11中可以用后組配來實(shí)現(xiàn)，例如：1型糖尿病性白內(nèi)障，在ICD10中是用星劍號(hào)編碼E11.3?，H28.0*來表示，在ICD-11中需要用5A10來表示病因—1型糖尿病，9B00.32來表示臨床表現(xiàn)—糖尿病性白內(nèi)障[9]。

3 結(jié)果

3.1 糖尿病分型錯(cuò)誤的糾正

抽取主要診斷為E14.-編碼的病案共58份，通過閱讀病案相關(guān)報(bào)告單以及與臨床醫(yī)師進(jìn)行討論，確認(rèn)55份病案未予以準(zhǔn)確分型，其中42份為2型糖尿病，13份為1型糖尿病?？梢娫诰幋a員的實(shí)際操作中需與臨床醫(yī)師進(jìn)行及時(shí)溝通，在病案中查找相關(guān)診斷依據(jù)，保證其準(zhǔn)確分型[4，10]。

3.2 糖尿病并發(fā)癥的選擇

抽取主要診斷為.9的病案共68份，根據(jù)準(zhǔn)確分析，有41份病案存在相關(guān)并發(fā)癥，但未予以準(zhǔn)確編碼。.9是糖尿病未伴有并發(fā)癥，在準(zhǔn)確分型的基礎(chǔ)上，如果患者僅有糖尿病伴隨單個(gè)并發(fā)癥，并將糖尿病或者因糖尿病引起的并發(fā)癥作為主要治療目的，則使用糖尿病伴隨并發(fā)癥作為主要診斷，而不能使用.9的編碼。

診斷.7的亞目表示多個(gè)并發(fā)癥，即患者同時(shí)有因糖尿病引起的多個(gè)并發(fā)癥，此時(shí)需要判斷住院期間主要治療何種并發(fā)癥。在選擇主要診斷時(shí)，可以根據(jù)患者的治療目的進(jìn)行，如同時(shí)患有非依賴型（2型）糖尿病伴有視網(wǎng)膜病變，非依賴型（2型）糖尿病伴有腎病，患者的出院科室為腎內(nèi)科，并且住院期間主要對(duì)腎病進(jìn)行治療，此時(shí)應(yīng)選擇非依賴型（2型）糖尿病伴有腎病作為主要診斷，E11.7作為可選擇的其他診斷編碼。如患者在住院期間，有多個(gè)糖尿病并發(fā)癥，且未以某個(gè)并發(fā)癥作為主要治療目的，此時(shí)可采用.7編碼作為主要診斷。例如患者出院科室為內(nèi)分泌科，患有依賴型（1型）糖尿病伴有視網(wǎng)膜病變，依賴型（1型）糖尿病伴有腎病，此時(shí)未針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行治療，則主要診斷選擇E10.7，相關(guān)并發(fā)癥作為其他診斷。

3 討論

文章通過對(duì)《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本（ICD-10）》深入的學(xué)習(xí)，特別是針對(duì)糖尿病疾病相關(guān)編碼進(jìn)行全面系統(tǒng)的分析，作出了比較完整的關(guān)于糖尿病編碼規(guī)則的總結(jié)。在編碼工作中，要注重理論知識(shí)和實(shí)際病案編碼工作相結(jié)合，編碼員要做到以下步驟：第一，應(yīng)切實(shí)分清糖尿病分型，注意判斷病案首頁(yè)診斷填寫是否準(zhǔn)確，如遇到分型不清的應(yīng)當(dāng)查閱病案予以判斷。第二，判斷是否有并發(fā)癥，如果所患疾病是糖尿病引起的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)歸類于糖尿病并發(fā)癥的編碼亞目，進(jìn)行雙重分類編碼。第三，根據(jù)患者住院期間的主要治療目的，正確選擇主要診斷。第四，要特別注意辨別診斷不分類于E10-E14的情況，如在產(chǎn)科或兒科的出院病案中，糖尿病的診斷要?dú)w類于O24.-或者P70.-等。糖尿病作為臨床診斷中的常見病，其臨床診斷意義與編碼的分類擴(kuò)展不能完全匹配，需要編碼員與臨床醫(yī)師進(jìn)行有效溝通，幫助臨床醫(yī)師掌握糖尿病的編碼規(guī)則[11]。編碼員要不斷提高綜合素質(zhì)，在學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，在實(shí)際在工作過程中不斷總結(jié)編碼經(jīng)驗(yàn)，并且應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀具體病案作出正確的分析，從而保障糖尿病診斷編碼的準(zhǔn)確性，才能不斷更新滿足臨床科研檢索和醫(yī)療評(píng)價(jià)的要求，同時(shí)為疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)提供準(zhǔn)確的依據(jù)[12]。