200240江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海

第五跖骨基底部骨折是骨傷科常見的足部骨折之一，一般較少發(fā)生誤診[1]。(1)Dameron把跖骨近端骨折分為3區(qū)：①Ⅰ區(qū)骨折是跖骨粗隆部撕脫骨折；②Ⅱ區(qū)骨折是干骺端與骨干連接部骨折；③Ⅲ區(qū)骨折是跖骨干部的疲勞骨折。(2)Ekrol把第五跖骨Ⅰ區(qū)骨折按部位從近而遠又分為3個類型：①1型是粗隆尖部骨折；②2型是從第五跖骨基底到第五跖骨-骰骨關(guān)節(jié)面的斜形骨折；③3型是通到第四跖骨關(guān)節(jié)面的橫行骨折。西醫(yī)一般采用石膏制動治療。若骨折移位較重，則一般建議手術(shù)治療，否則可能導致骨折不愈合等嚴重并發(fā)癥[2]。然而中醫(yī)在治療第五跖骨基底部骨折時，常多采用復位后夾板固定，并結(jié)合中藥、練功等內(nèi)外合治，來達到“動靜結(jié)合、筋骨并重”的治療目的。

第五跖骨基底部骨折的中醫(yī)治法

單純外固定治療：徐穎鵬，謝利民等用紙板加壓墊或短腿石膏外固定治療新鮮第5跖骨基底骨折患者59例。固定時間4～6周。于固定后2、4、6、8周，3、6個月進行隨訪，采用足部功能評分量表評價患足功能，并拍攝患足正斜位X線片，對X線骨折線和骨折邊緣情況進行評分比較。治療4～8周間，紙板組X線評分高于石膏組，但組間差異無統(tǒng)計學意義。治療后8周，骨折均達臨床愈合，沒有壓瘡、骨折不愈合、骨折端移位等不良事件發(fā)生。石膏外固定組部分患者足部出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。紙板加壓墊固定由于不限制患者行走，可較快恢復日?；顒幽芰Γ瑢ψ悴抗δ芨纳朴欣?。治療后6個月，紙板組優(yōu)良率93.10%，石膏組優(yōu)良率86.67%。可見夾板治療是中醫(yī)治療骨折特色之一，紙板做夾板輕巧且取材方便，但易受潮軟化。

外固定結(jié)合外用藥治療：劉盛清治療第五跖骨基底部骨折，采用自制的消腫止痛膏外敷患處，輔以彈力繃帶適當加壓包扎為觀察組，對照組石膏固定6周。觀察和記錄兩組患者的疼痛消失時間、腫脹消退時間以及功能恢復時間。顯示觀察組的疼痛消失平均時間、腫脹消退時間、功能恢復時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)[3]。操作過程中如果彈力繃帶固定過緊可能造成血液循環(huán)障礙，過松可致固定力度不夠，應及時調(diào)整松緊度。

劉培艦、劉搖莉選用中藥活血散外敷結(jié)合U型鋁塑甲板固定治療。①活血散(乳香，沒藥，血竭，貝母，羌活，木香，厚樸，制川烏，制草烏，白芷，麝香，紫荊皮，生香附，炒小茴香，炮穿山甲，煅自然銅，獨活，續(xù)斷，狗脊，川芎，木瓜，肉桂，當歸)煎水外敷。②用鋁塑板制成包足外側(cè)緣的U型夾板，遠端至足趾近趾間關(guān)節(jié)。結(jié)果：治療組的疼痛、腫脹減輕較對照組更快，并提前行走[4]。骨折外固定物的選材中鋁塑夾板的可塑性、修剪性是否方便使用，值得探究。

吳軍豪、李浩鋼、聞國偉等運用石氏自制支具與石膏治療相對比。分3組：采用石氏自制支具固定組、自制支具固定加用三色膏外敷組、石膏固定組。按照骨折臨床愈合標準，即局部壓痛、叩擊痛、影像學以及下肢徒手行走能力等反映骨折是否愈合的指標。骨折愈合結(jié)果：3組間P值均＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義；但在踝關(guān)節(jié)功能恢復上，兩組支具組均優(yōu)于石膏組；在腫脹消退情況上，支具加膏藥組優(yōu)于另兩組[5]。只是石氏自制支具的制作稍復雜，沒有成品。

余勵生將環(huán)型硬紙夾板固定治療此類骨折。方法是將筒狀硬紙板疊成4層，制成環(huán)形夾板，用薄層脫脂棉包敷備用。手法復位后骨折部外敷中藥藥膏，在骨折斷端處先放置內(nèi)襯小夾板固定，再放置環(huán)形夾板(遠端至趾蹼，近端至外踝，足背至第二跖骨，足底至第四跖骨)固定包扎。固定4～6周。期間依據(jù)腫脹消退情況每隔7～10 d換藥1次。經(jīng)6～10個月隨訪，治愈41例，好轉(zhuǎn)10例[6]。缺點是紙板往往易受潮軟化，如果軟化則起不到固定作用。

中西醫(yī)結(jié)合治療：張帆、張益、吳惠明等采用改良“U”形石膏制動配合如意金黃膏外敷治療97例。手法整復成功后，取適量如意金黃膏攤涂在紗布上貼敷患處，l周更換1次。石膏固定在足底與小腿兩側(cè)，保持足外翻，用繃帶纏繞并及時調(diào)整石膏松緊度。第3天起扶拐下鍛煉負重行走，直至臨床愈合。結(jié)果顯示：疼痛消失時間平均3 d；腫脹消退時間平均7 d；皮下瘀血消失時間平均13.5 d；X線下骨痂生長時間平均41 d。而既往單純短腿非負重石膏固定需6～8周，愈合時間7周，同時伴明顯骨密度降低[7]。此法借助石膏作支具，1周換藥1次，換藥較麻煩，需考慮患者的皮膚耐受程度。

鄒小剛使用內(nèi)固定結(jié)合中藥熏洗治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折28例。采用內(nèi)固定術(shù)后支具制動4～6周，去除外固定后予下肢外洗方熏洗，外洗方組成：制乳香、制沒藥各15 g，雞血藤、海桐皮各30 g，伸筋草、透骨草、艾葉各15 g，桂枝、細辛各10 g，川草烏各10 g，片姜黃12 g，五加皮15 g，徐長卿20 g，三棱、莪術(shù)各15 g，牛膝25 g，續(xù)斷30 g。7 d為1個療程。骨折愈合時間2.5～3.9個月，平均2.9個月。關(guān)節(jié)功能根據(jù)美國矯形足踝協(xié)會(AOFAS)評分系統(tǒng)評定：優(yōu)17例，良8例，可2例，優(yōu)良率92.6%。此法是在骨折后期(4～6周后)使用，但是否能早期使用及在術(shù)后創(chuàng)口愈合后即開始使用，值得深入探討。

討 論

治療方法的選擇：一般西醫(yī)治療第五跖骨基底部骨折多用石膏或支具外固定4～6周，固定范圍從足部至小腿部，通過絕對固定，靠人體自身修復骨折，但缺乏必要的鍛煉，造成關(guān)節(jié)腫脹僵硬，下肢肌群、骨質(zhì)失用性萎縮，骨折延遲愈合等后遺癥。對移位明顯的骨折，往往通過手術(shù)內(nèi)固定治療。中醫(yī)在治療該骨折時，多采用復位后夾板固定，或結(jié)合外敷膏藥、內(nèi)服活血化瘀、續(xù)筋接骨等中藥治療，同時鼓勵患者盡早功能鍛煉，那么相對的骨折后遺癥則會較少發(fā)生。但在骨折夾板固定材質(zhì)上，有紙板、鋁塑夾板、彈力繃帶、自制支具等，如何選擇既能有利于塑形，又輕巧、又方便剪裁，不會變形，不易引起壓創(chuàng)，適合患者個體化差異的材料，是今后研究的一個方向。

中醫(yī)治療的優(yōu)勢：中醫(yī)重視整體觀念，認為局部損傷會引起全身氣血等改變，辨證地處理好骨折治療中復位、固定、活動的關(guān)系，不增加軟組織損傷，促進全身氣血通暢，促使骨折愈合與功能恢復，減少骨折后遺癥發(fā)生。尤其在局部夾板固定中，一般夾板不包括上下兩關(guān)節(jié)，使得患者能保持骨折相鄰關(guān)節(jié)有一定活動范圍，可以早期進行功能鍛煉，促使氣血流通，滑利關(guān)節(jié)，防止因長期固定造成關(guān)節(jié)僵硬，肌筋粘連等[8]?！皠屿o結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”為骨折治療總則，遵循這一原則治療，能減少骨折后遺癥，方便患者盡早回歸正常生活。

展望：鑒于第五跖骨基底部骨折診斷明確，預后多良好，臨床又常見，較少有嚴重移位，大多保守治療，因此可否形成一套第五跖骨基底部骨折的標準化規(guī)范化中醫(yī)治療法，在社區(qū)推廣，方便廣大患者治療，形成社區(qū)治療，社區(qū)康復，是我們臨床社區(qū)醫(yī)師為之研究、創(chuàng)新、繼承和發(fā)揚的目標方向之一。