214023南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市兒童醫(yī)院呼吸科、藥劑科

兒科每年就診的患者中，感染性疾病占大多數(shù)，據(jù)統(tǒng)計(jì)兒童因病毒或細(xì)菌引起的急性發(fā)熱性疾病，平均發(fā)生6～8次/年[1]。兒童呼吸內(nèi)科是收治呼吸道感染的主要病區(qū)，也是抗菌藥物使用率最高的科室，患者的人數(shù)也相對(duì)最多。兒童感染性疾病的高發(fā)病率與宿主和微生物等因素密切相關(guān)，更需要臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)兒童呼吸道感染現(xiàn)狀引起重視，減少醫(yī)師對(duì)患兒治療的困惑，降低治療成本和死亡率。本研究監(jiān)測(cè)了我院呼吸內(nèi)科病區(qū)病原菌的分布及耐藥特點(diǎn)，并初步分析患兒感染的疾病分布特點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)我院兒呼吸內(nèi)科病區(qū)送檢標(biāo)本的病原菌及耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)告如下。

資料與方法

2014年1月-2016年12月收治兒童呼吸內(nèi)科病區(qū)的患兒11 733例，送檢的病原學(xué)標(biāo)本包括痰、血、尿、便、腦脊液、分泌物等共計(jì)14 317份，痰液標(biāo)本收集采用一次性吸痰獲得；血液標(biāo)本是經(jīng)嚴(yán)格消毒皮膚后，由靜脈取得；尿標(biāo)本采用尿管留?。荒X脊液標(biāo)本經(jīng)腰椎穿刺留??；便、分泌物標(biāo)本采用棉拭子等挑取留樣。

質(zhì)控菌株：大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)，均購(gòu)自中國(guó)醫(yī)學(xué)菌種保存中心。

細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)：嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中的操作流程進(jìn)行培養(yǎng)與分離[2]，細(xì)菌菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)采用VITEK 2-Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司)進(jìn)行，操作過(guò)程均嚴(yán)格按照儀器使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株檢測(cè)：采用GNS-506藥敏卡，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作，同時(shí)檢測(cè)頭孢他啶和頭孢噻肟在有無(wú)克拉維酸時(shí)的抑菌效果，儀器專家系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)告被測(cè)菌是否為產(chǎn)ESBLs菌株，儀器與試劑均由法國(guó)生物梅里埃公司提供。

統(tǒng)計(jì)分析：使用WHONET 5.4軟件對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行耐藥性分析，藥敏結(jié)果判定參考CLSI 2016年版折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

標(biāo)本情況及病原菌檢出率：2014年1月-2016年12月選取兒呼吸內(nèi)科病區(qū)送檢的14 317份標(biāo)本，培養(yǎng)陽(yáng)性1 902份(13.28%)，其中送檢的標(biāo)本75份檢出2種菌株(即1份標(biāo)本中檢出2種不同菌株)，共計(jì)分離出1 977株病原菌。送檢的標(biāo)本中痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢9 300份，占總標(biāo)本數(shù)的64.96%，培養(yǎng)的陽(yáng)性有1 753份，其陽(yáng)性率18.85%；其次血培養(yǎng)送檢3 653份(25.52%)，培養(yǎng)陽(yáng)性60份，其培養(yǎng)陽(yáng)性率僅1.64%；另外，尿、咽拭子、分泌物培養(yǎng)、痰培養(yǎng)的送檢標(biāo)本量相對(duì)較少。

病原菌分布：共分離出1 977株病原菌，其中革蘭陰性菌970株(49.06%)；革蘭陽(yáng)性菌786株(39.76%)；真菌221株(11.18%)。其前7位菌株依次為金黃色葡萄球菌625株(31.61%)，大腸埃希菌73株(15.63%)，肺炎克雷伯菌220株(11.13%)，鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌95株(4.81%)，銅綠假單胞菌78株(3.95%)，陰溝腸桿菌78株(3.95%)，肺炎鏈球菌60株(3.03%)。

主要病原菌耐藥率：兒呼吸內(nèi)科病區(qū)患兒送檢標(biāo)本的病原菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA檢出393株，占所有金黃色葡萄球菌的62.88%；大腸埃希菌共309株，其中產(chǎn)ESBLs菌株122株(39.48%)與肺炎克雷伯菌220株，其中產(chǎn)ESBLs菌株171株(77.73%)；鮑曼不動(dòng)桿菌95株和銅綠假單胞菌78株，他們?cè)趦和械哪退幥闆r相對(duì)好些，除對(duì)頭孢曲松、頭孢替坦、一代頭孢、呋喃妥因等耐藥率較高，而對(duì)頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯類、喹諾酮類等藥物還是較為敏感；肺炎鏈球菌60株，其對(duì)紅霉素、克林霉素耐藥較高，而對(duì)青霉素、頭孢呋辛、頭孢曲松、萬(wàn)古霉素等敏感性較好；而屎腸球菌和糞腸球菌共34株，屎腸球菌的耐藥性較高，僅對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺、呋喃妥因等敏感。

討 論

本研究收集兒呼吸內(nèi)科病區(qū)11 733例患兒的血液、痰液、尿液、腦脊液、糞便及其他分泌物等標(biāo)本共14 317份，共分離出1 977株病原菌，總體檢出率為13.28%。其中痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢量最多9 300份，占總標(biāo)本數(shù)的64.96%，培養(yǎng)的陽(yáng)性有1 753份，其陽(yáng)性率為18.85%；其次血培養(yǎng)送檢3 653份(25.52%)，培養(yǎng)陽(yáng)性60份，其培養(yǎng)陽(yáng)性率僅1.64%；另外，尿、咽拭子、分泌物培養(yǎng)、痰培養(yǎng)的送檢標(biāo)本量相對(duì)較少。從送檢標(biāo)本數(shù)情況看，我院兒呼吸內(nèi)科微生物送檢率較高，醫(yī)師對(duì)我國(guó)原衛(wèi)生部的抗菌藥物專項(xiàng)整治工作積極配合。兒童呼吸內(nèi)科送檢的痰液標(biāo)本最多，陽(yáng)性率也相當(dāng)較高，提示患兒呼吸道等是易感部位，需注意保持衛(wèi)生；而痰液培養(yǎng)陽(yáng)性率高可能還與兒童患者人群的易感性及微生物檢驗(yàn)室根據(jù)菌量多少不同而報(bào)告存在差異有關(guān)。

從送檢標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果來(lái)看，我院兒呼吸內(nèi)科病區(qū)主要的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌625株(31.61%)，大腸埃希菌73株(15.63%)，肺炎克雷伯菌220株(11.13%)，鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌95株(4.81%)，銅綠假單胞菌78株(3.95%)，陰溝腸桿菌78株(3.95%)，肺炎鏈球菌60株(3.03%)。

本研究的藥敏結(jié)果顯示，兒呼吸內(nèi)科病區(qū)患兒送檢標(biāo)本的病原菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA檢出393株，占所有金黃色葡萄球菌的62.88%，MRSA檢出率高，可選擇的藥物比較局限，如符合臨床癥狀，考慮其為致病菌，則可選萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等藥物抗感染治療。文獻(xiàn)報(bào)道耐藥的mecA基因位于MRSA的一個(gè)可移動(dòng)元件染色體mec盒的DNA上，該元件由不同的整合子轉(zhuǎn)座子等組成，它們分別編碼不同抗菌藥物的耐藥基因，產(chǎn)生多藥耐藥[3]。這給抗感染治療帶來(lái)了壓力，耐藥菌的控制是醫(yī)院感染的重點(diǎn)，需引起醫(yī)院相關(guān)科室的重視。為讓萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等利器藥物延緩其耐藥性，發(fā)揮得更為出色，還需加強(qiáng)院感監(jiān)測(cè)工作，使用該類藥物需加以限制，保證其合理使用。

本院兒呼吸內(nèi)科病區(qū)的革蘭陰性菌檢出率相對(duì)較高，產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌卻分別高達(dá)77.73%和39.48%。耐藥率仍然較高，可能是因?yàn)閮和純簩?duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類等抗菌藥物使用受限，而像阿莫西林克拉維酸鉀、美洛西林舒巴坦、頭孢替安、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢唑肟等β-內(nèi)酰胺類安全性相對(duì)較好，使用較廣，而誘導(dǎo)產(chǎn)ESBLs菌株產(chǎn)生，這也是兒童醫(yī)院該菌的特點(diǎn)。有文獻(xiàn)提示肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌主要通過(guò)產(chǎn)生由質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs而獲得耐藥性，此耐藥是由基因突變(可由普通β-內(nèi)酰胺基因發(fā)生突變而來(lái))或是由其他微生物獲得耐藥的基因而形成，其產(chǎn)物可對(duì)青霉素、頭孢菌素等抗菌藥物產(chǎn)生水解作用[4]。也有報(bào)道院內(nèi)感染的發(fā)生也可能與抗菌藥物過(guò)度應(yīng)用導(dǎo)致患兒體內(nèi)菌群失調(diào)有關(guān)。

藥敏結(jié)果分析提示我院兒呼吸內(nèi)科病區(qū)的肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率85%，而對(duì)氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、頭孢唑林以及頭孢曲松耐藥＞30%，對(duì)頭孢替坦、頭孢他啶、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南敏感性較好。因此對(duì)于懷疑為革蘭陰性菌感染的患兒，初始經(jīng)驗(yàn)性治療可考慮給予頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦等；若確診為產(chǎn)ESBLs菌株則需根據(jù)藥敏結(jié)果選藥，可給予酶抑制劑復(fù)方制劑(如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)、碳青霉烯類等抗菌藥物治療。

另外，不容忽視的是腸球菌，主要為屎腸球菌和糞腸球菌，其耐藥性與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相仿[5]，本研究提示本病區(qū)的糞腸球菌對(duì)除紅霉素、克林霉素的敏感性較差外，對(duì)其他大多數(shù)抗菌藥物的敏感性仍較好，可經(jīng)驗(yàn)性給予氨芐西林等青霉素類藥物治療；屎腸球菌則不太樂(lè)觀，對(duì)大多數(shù)抗菌藥物均耐藥，僅對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素等敏感。兒科藥物選擇相對(duì)比較局限，對(duì)于確診腸球菌感染者，建議參照藥敏結(jié)果選藥。

綜上研究表明，兒呼吸內(nèi)科病區(qū)的送檢標(biāo)本的病原菌以革蘭陰性菌為主，金黃色葡萄球菌檢出率較高，其是否具有臨床意義需結(jié)合患兒的病情綜合判斷，再?zèng)Q定是否需要給予相應(yīng)的治療。病原菌總體檢出率雖然不高，但病原菌的耐藥性卻十分嚴(yán)重，需加強(qiáng)病區(qū)感控管理，減少院內(nèi)感染的發(fā)生，繼續(xù)采取嚴(yán)格的病區(qū)消毒措施、規(guī)范手衛(wèi)生操作等；同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需增強(qiáng)預(yù)防及控制兒科感染的意識(shí)，盡量縮短經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)間，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的藥物進(jìn)行針對(duì)性的治療，來(lái)有效減少和控制耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。