沈劉忠，胡盛壽，徐波，吳永健，呂鋒，熊輝，李立環(huán)

冠狀動(dòng)脈（冠脈）旁路移植術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）是冠脈多支病變的兩種相對(duì)獨(dú)立的治療方法。一站式復(fù)合冠脈血運(yùn)重建術(shù)基于內(nèi)、外科再血管化治療的優(yōu)勢(shì)，在外科醫(yī)師和內(nèi)科介入醫(yī)師的緊密配合下對(duì)多支病變進(jìn)行完全再血管化治療。在配備有影像學(xué)設(shè)備和外科設(shè)備的“復(fù)合”手術(shù)室內(nèi)，采用微創(chuàng)冠脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）將左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合于左前降支，其他非左前降支病變進(jìn)行介入治療。目前來自國內(nèi)外眾多中心的臨床實(shí)踐證實(shí)，一站式復(fù)合技術(shù)安全可行，早期隨訪結(jié)果良好[1-5]。但對(duì)于該技術(shù)中長期隨訪結(jié)果及與傳統(tǒng)再血管治療方式的效果比較，目前國內(nèi)外尚罕有報(bào)道。本研究采用常用的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型EuroSCORE及冠脈解剖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型SYNTAX評(píng)分[6,7]，比較一站式復(fù)合技術(shù)與CABG、PCI治療不同風(fēng)險(xiǎn)層次多支病變患者的中遠(yuǎn)期主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率，探討一站式復(fù)合技術(shù)治療冠脈多支病變患者的最佳臨床應(yīng)用選擇。

1 資料與方法

病例資料：2007-06至2010-12，因冠脈多支病變于阜外醫(yī)院接受一站式復(fù)合技術(shù)再血管化治療患者共141例（一站式復(fù)合技術(shù)組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）無保護(hù)左主干病變；左前降支嚴(yán)重鈣化、完全閉塞、分叉病變等不適合行介入治療，同時(shí)非左前降支病變適宜行PCI治療；（2）合并器官功能不全、升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化、缺乏適宜橋血管材料等行傳統(tǒng)CABG高危的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查提示左鎖骨下動(dòng)脈狹窄或左乳內(nèi)動(dòng)脈狹窄，需同期行其他心臟手術(shù)，非左前降支病變不適合行PCI術(shù)（新鮮血栓，冠脈直徑小于1.5 mm）。篩選同期行單純CABG或PCI的多支病變患者，CABG治療患者均完成左乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支吻合，PCI治療中左前降支至少置入一枚藥物洗脫支架，非左前降支病變分別通過大隱靜脈旁路和置入藥物洗脫支架處理。同期共5 797例CABG、4 254例PCI患者入選。通過對(duì)術(shù)前主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析計(jì)算傾向性評(píng)分，采用最鄰近配比的方法各選擇141例CABG患者（CABG組）及141例PCI患者（PCI組）與一站式復(fù)合技術(shù)組患者進(jìn)行1：1配對(duì)。本研究中冠脈多支病變定義為兩支或兩支以上冠脈及其主要分支狹窄程度超過50%。研究總體流程見圖1。

手術(shù)方法：（1）一站式復(fù)合技術(shù)組：手術(shù)流程及抗凝策略見圖2，該抗凝策略已在我院既往系列論著中報(bào)道[3-5]。手術(shù)在復(fù)合手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，靜脈內(nèi)使用肝素100～200 U/Kg，保持激活凝血時(shí)間（ACT）在250～300 s。經(jīng)胸骨下端小切口直視下游離左乳內(nèi)動(dòng)脈備用，常溫不停跳下完成與左前降支吻合。術(shù)畢魚精蛋白中和，常規(guī)止血關(guān)胸。經(jīng)皮穿刺右股動(dòng)脈，由介入醫(yī)師選擇導(dǎo)絲和支架類型。先行冠脈造影評(píng)估左乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支旁路質(zhì)量，證實(shí)其通暢后經(jīng)胃管給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg后對(duì)非左前降支病變行PCI治療。術(shù)前持續(xù)服用阿司匹林100 mg/d至手術(shù)當(dāng)日，停用氯吡格雷至少7天。術(shù)后第1天若胸液無明顯增多即開始抗凝治療，阿司匹林300 mg/d服用1個(gè)月后改為100 mg/d長期服用，氯吡格雷75 mg/d服用12個(gè)月。（2）CABG組：胸骨正中切口，獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈備用。根據(jù)術(shù)前評(píng)估及術(shù)中探查決定是否使用體外循環(huán)；術(shù)中利用大隱靜脈完成非前降支病變?cè)傺芑?。術(shù)前停用阿司匹林和氯吡格雷至少7天。術(shù)后第1天若胸液無明顯增多即開始抗凝治療，阿司匹林100 mg/d長期服用。（3）PCI組：經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈實(shí)施PCI，術(shù)前采用雙聯(lián)抗血小板治療。由介入醫(yī)師選擇導(dǎo)絲和支架類型。術(shù)后阿司匹林300 mg/d服用1個(gè)月后改為100 mg/d長期服用，氯吡格雷75 mg/d服用12個(gè)月。

圖1 研究流程圖

圖2 一站式復(fù)合技術(shù)手術(shù)流程及抗凝策略

評(píng)分計(jì)算：SYNTAX評(píng)分計(jì)算根據(jù)Sianos等[6]的描述進(jìn)行，由三位不參與課題設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)分析的介入醫(yī)師完成,本研究中設(shè)定≤24分納入SYNTAX評(píng)分為低危評(píng)分患者，25～29分納入SYNTAX評(píng)分為中危評(píng)分患者，≥30分納入SYNTAX評(píng)分為高危評(píng)分患者?；仡櫺允占颊咝g(shù)前資料，完成EuroSCORE的計(jì)算[7]，≤2分為EuroSCORE低危評(píng)分患者，3～5分為EuroSCORE中危評(píng)分患者，≥6分為EuroSCORE高危評(píng)分患者。

研究觀察終點(diǎn)：為隨訪期間MACCE，包括死亡、心肌梗死、腦血管事件和目標(biāo)血管再血管化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示。若連續(xù)變量呈正態(tài)分布且方差齊，則采用單因素方差分析，若不呈正態(tài)分布或方差不齊，則采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Kaplan-Meier法比較三組患者隨訪期間MACCE發(fā)生率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

基線資料：手術(shù)結(jié)果經(jīng)傾向性匹配后，三組患者術(shù)前除吸煙史外差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。一站式復(fù)合技術(shù)組患者均完成左乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支旁路吻合，非左前降支病變每位患者平均置入1.9枚支架，支架平均長度為（32.6±15.1）mm。PCI組每例患者平均置入2.7枚支架，支架平均長度（62.8±29.1）mm。CABG組所有患者均完成左乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支吻合，非左前降支病變共完成289例大隱靜脈旁路吻合，平均遠(yuǎn)端吻合口為（3.0±0.7）個(gè)。

隨訪：按阜外醫(yī)院術(shù)后隨訪常規(guī)，所有患者于術(shù)后3、6、12個(gè)月通過門診隨訪，以后每半年1次，未至門診復(fù)查患者通過電話隨訪。至2015-01三組患者隨訪資料均完整，平均隨訪時(shí)間4.5年。一站式復(fù)合技術(shù)組總體生存率（97.9%）與CABG組（95.7%）及PCI組（93.6%）組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank P=0.185）；隨訪期間一站式復(fù)合技術(shù)組共記錄2例心肌梗死、2例腦血管事件及7例再血管化事件；CABG組共記錄5例心肌梗死、11例腦血管事件及5例再血管化事件。PCI組共記錄8例心肌梗死、3例腦血管事件及19例再血管化事件（表2）。一站式復(fù)合技術(shù)組累計(jì)MACCE發(fā)生率（9.9%）顯著低于PCI組（27.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；和CABG組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（19.1%，P=0.150），見圖3。

表1 3組患者基線資料[例（%）]

表2 3組隨訪期間MACCE發(fā)生情況 [例（%）]

圖3 3組MACCE發(fā)生率

EuroSCORE風(fēng)險(xiǎn)分層：經(jīng)EuroSCORE風(fēng)險(xiǎn)分層后，在低危和中?；颊咧?，一站式復(fù)合技術(shù)組與CABG組相比MACCE發(fā)生率及再血管化事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），與PCI組相比MACCE發(fā)生率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；在高?；颊咧?，一站式復(fù)合技術(shù)組MACCE發(fā)生率均低于CABG組（P=0.017）和PCI組（P＜0.001），一站式復(fù)合技術(shù)組和CABG組再血管化事件發(fā)生率明顯低于PCI組（P=0.005），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 3組患者經(jīng)EuroSCORE風(fēng)險(xiǎn)分層后的MACCE發(fā)生情況[例(%)]

SYNTAX評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層：經(jīng)SYNTAX評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層后，在低危、中危及高?；颊咧校徽臼綇?fù)合技術(shù)組與CABG組相比MACCE發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.491，P=0.397，P=0.355）；在低危及中危患者中，一站式復(fù)合技術(shù)組與PCI組相比，MACCE發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.545， P=0.300），在SYNTAX評(píng)分高?；颊咧校徽臼綇?fù)合技術(shù)組MACCE發(fā)生率顯著低于PCI組（P＜0.001）；一站式復(fù)合技術(shù)組和CABG組再血管化事件發(fā)生率明顯低于PCI組（P＜0.001），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。在低危、中危、高危患者中，3組患者的死亡率、心肌梗死發(fā)生率、腦血管事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表4 3組患者經(jīng)SYNTAX評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層后的MACCE發(fā)生情況[例(%)]

3 討 論

理想的再血管化方法應(yīng)該是使患者以最小的創(chuàng)傷及并發(fā)癥可能獲得最好的遠(yuǎn)期療效。PCI因其微創(chuàng)得到廣泛推廣，藥物洗脫支架的出現(xiàn)也顯著降低了支架內(nèi)再狹窄率，但左主干病變、左前降支閉塞及分叉病變?nèi)允瞧涿媾R的巨大挑戰(zhàn)[6]。CABG中左乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支旁路具有極高遠(yuǎn)期通暢率（10年通暢率＞90%）[8]，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，且大隱靜脈旁路存在較高的術(shù)后再狹窄率，應(yīng)用體外循環(huán)引起全身炎癥反應(yīng)，升主動(dòng)脈操作易并發(fā)腦血管意外[9]。Angelini等[10]在1996年首先報(bào)道了分期復(fù)合手術(shù)治療冠脈多支病變。復(fù)合手術(shù)室的出現(xiàn)使該技術(shù)可一期完成，避免了患者在手術(shù)室、導(dǎo)管室間的轉(zhuǎn)運(yùn)及二次麻醉，簡化了臨床操作和抗凝策略，早期臨床結(jié)果也證實(shí)該技術(shù)安全可行[11]。

與CABG相比，一站式復(fù)合技術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)在于：（1）在完成左乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支旁路吻合后，可通過即刻造影評(píng)價(jià)橋血管質(zhì)量，如有吻合口狹窄及旁路血管扭曲等，則即刻外科矯治。Zhao等[12]報(bào)道了796支旁路血管術(shù)中即刻造影結(jié)果，提示97支（12%）旁路血管存在不同程度的不足，27支（3.4%）旁路血管需術(shù)中即刻矯正，術(shù)者也得以改進(jìn)技術(shù)操作，提高旁路吻合質(zhì)量；（2）完全避免了升主動(dòng)脈操作，可降低主動(dòng)脈操作相關(guān)的腦血管事件發(fā)生率。本研究中一站式復(fù)合技術(shù)組腦血管事件發(fā)生率顯著低于CABG組（1.4% vs 7.8%，P=0.021），有研究也報(bào)道了相似的隨訪結(jié)果[11]。（3）一站式復(fù)合技術(shù)顯著降低創(chuàng)傷，從而減少血制品使用量、縮短呼吸機(jī)使用、重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間，為眾多不能耐受正中開胸、體外循環(huán)或非體外循環(huán)時(shí)對(duì)心臟大幅搬動(dòng)的臨床高?；颊咛峁┝诵碌闹委熯x擇[4,5]。本研究結(jié)果也顯示一站式復(fù)合技術(shù)在EuroSCORE低、中?；颊咧腥〉昧伺c傳統(tǒng)CABG相似的中遠(yuǎn)期效果，在EuroSCORE高?；颊咧?，一站式復(fù)合技術(shù)組中MACCE發(fā)生率顯著低于CABG組（P=0.017）。

與PCI相比，（1）一站式復(fù)合技術(shù)通過左乳內(nèi)動(dòng)脈旁路移植完成左前降支再血管化，該旁路仍擁有任何支架無法比擬的遠(yuǎn)期通暢率，尤其對(duì)于高齡、合并慢性阻塞性肺疾病、左心功能不全、腎功能不全等EuroSCORE高評(píng)分患者，乳內(nèi)動(dòng)脈橋的高通暢率可顯著降低心肌梗死以及再血管化率，提高遠(yuǎn)期生存率[13,14]。本組研究結(jié)果也顯示，在EuroSCORE高?；颊咧?，一站式復(fù)合技術(shù)組累計(jì)MACCE發(fā)生率顯著低于PCI組（P＜0.001）。（2）左前降支在SYNTAX評(píng)分的計(jì)算中占有較大比重，高SYNTAX評(píng)分往往合并左前降支彌漫性病變、嚴(yán)重狹窄、鈣化、閉塞或累及左主干，當(dāng)前PCI治療此類病變的安全性及中遠(yuǎn)期預(yù)后均不甚理想[6]，且左前降支置入藥物洗脫支架較非左前降支部位更易出現(xiàn)支架內(nèi)血栓及再狹窄，進(jìn)而增加心肌梗死及再血管化率[11]。本研究中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果也顯示，與PCI組相比，一站式復(fù)合技術(shù)組顯著降低SYNTAX評(píng)分高危患者心肌梗死以及再血管化事件發(fā)生率，總體MACCE發(fā)生率也顯著降低（P＜0.001）。（3）一站式復(fù)合技術(shù)提高了介入治療的安全性。在介入治療中，外科醫(yī)師全程“Standby”，可即刻處理多種介入并發(fā)癥。與常規(guī)PCI相比，一站式復(fù)合技術(shù)提供了一條通暢的左乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支旁路橋，為PCI操作保駕護(hù)航，顯著提高了PCI治療無保護(hù)左主干等高危病變時(shí)的安全性及治療效果[15，16]。

一站式復(fù)合技術(shù)為臨床上具有常規(guī)再血管化治療方式高危因素的患者提供了更多個(gè)體化治療選擇。該技術(shù)的適應(yīng)證選擇主要根據(jù)冠脈病變情況和是否合并其他基礎(chǔ)疾病[17]?；颊呷脒x需要心內(nèi)科、心外科醫(yī)生共同閱讀患者病例資料和造影，選擇最佳適應(yīng)證，確保乳內(nèi)動(dòng)脈及藥物洗脫支架治療各自病變的最佳療效，這種“心臟團(tuán)隊(duì)”的緊密合作是一站式復(fù)合技術(shù)能夠取得較好中遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵因素。

本研究屬回顧性隊(duì)列研究，而非隨機(jī)對(duì)照研究，因此有其固有的局限性。本研究納入了在同一時(shí)期進(jìn)行再血管化治療的多支冠脈病變患者，通過傾向性配對(duì)進(jìn)行隊(duì)列分析，且同期行CABG、PCI患者數(shù)量巨大，力求最大限度降低因患者術(shù)前主要危險(xiǎn)因素匹配不佳而導(dǎo)致的偏移，反應(yīng)現(xiàn)實(shí)世界中的真實(shí)情況。盡管本研究中一站式復(fù)合技術(shù)樣本量較大，隨訪時(shí)間也較長，但相對(duì)既往CABG、PCI等再血管化方法選擇的研究，其樣本量仍較少。而進(jìn)一步驗(yàn)證一站式復(fù)合技術(shù)的臨床效果，需要更多的例數(shù)積累及前瞻性臨床試驗(yàn)的探索。

一站式復(fù)合技術(shù)治療不同風(fēng)險(xiǎn)層次多支冠脈病變患者均取得了較好的中遠(yuǎn)期臨床效果，對(duì)于臨床上具有常規(guī)再血管化治療高危因素的患者，一站式復(fù)合技術(shù)提供了另一種安全、可行、有效的再血管化治療策略。

[1]Reicher B, Poston RS, Mehra MR, et al. Simultaneous "hybrid"percutaneous coronary intervention and minimally invasive surgical bypass grafting: feasibility, safety, and clinical outcomes[J]. Am Heart J, 2008, 155(4): 661-667. DOI: 10. 1016/j. ahj. 2007. 12. 032.

[2]Kon ZN, Brown EN, Tran R, et al. Simultaneous hybrid coronary revascularization reduces postoperative morbidity compared with results from conventional off-pump coronary artery bypass[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 135(2): 367-375. DOI: 10. 1016/j. jtcvs. 2008.03. 038.

[3]Kiaii B, McClure RS, Stewart P, et al. Simultaneous integrated coronary artery revascularization with long-term angiographic followup[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 136(3): 702-708. DOI: 10.1016/j. jtcvs. 2008. 02. 081.

[4]Bonatti J, Schachner T, Bonaros N, et al. Simultaneous hybrid coronary revascularization using totally endoscopic left internal mammary artery bypass grafting and placement of rapamycin eluting stents in the same interventional session. The COMBINATION pilot study[J]. Cardiology,2008, 110(2): 92-95. DOI: 10. 1159/000110486.

[5]Hu SS, Li Q, Gao P, et al. Simultaneous hybrid revascularization versus off-pump coronary artery bypass for multivessel coronary artery disease[J]. Ann Thorac Surg, 2011, 91(2): 432-438. DOI: 10. 1016/j.athoracsur. 2010. 10. 020.

[6]Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease[J]. N Engl J Med, 2009, 360(10): 961-972. DOI: 10.1056/NEJMoa0804626.

[7]Nashef SA, Roques F, Michel P, et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE) [J]. Eur J Cardiothorac Surg,1999, 16(3): 9-13.

[8]沈劉忠, 陳緒軍, 強(qiáng)中強(qiáng), 等. 老年人冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中橈動(dòng)脈與大隱靜脈應(yīng)用的對(duì)比研究[J]. 中國循環(huán)雜志, 2013, 28 (3):183-186. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2013. 03. 008.

[9]Chesebro JH, Fuster V, Elveback LR, et al. Effect of dipyridamole and aspirin on late vein-graft patency after coronary bypass operations[J].N Engl J Med , 1984, 310(4): 209-214.

[10]Angelini GD, Wilde P, Salerno TA, et al. Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation[J]. Lancet , 1996, 347(9003): 757-758.

[11]Shen L, Hu S, Wang H, et al. One-stop hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention for the treatment of multivessel coronary artery disease:3-year follow-up results from a single institution[J]. J Am Coll Cardiol,2013, 61(25): 2525-2533. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2013. 04. 007.

[12]Zhao DX, Leacche M, Balaguer JM, et al. Routine intraoperative completion angiography after coronary artery bypass grafting and 1-stop hybrid revascularization results from a fully integrated hybrid catheterization laboratory/operating room[J]. J Am Coll Cardiol, 2009,53(3): 232-241. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2008. 10. 011.

[13]BARI Investigators. The final 10-year follow-up results from the BARI randomized trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2007, 49(15): 1600-1606. DOI:10. 1016/j. jacc. 2006. 11. 048.

[14]Hemmelgarn BR, Southern D, Culleton BF, et al. Survival after coronary revascularization among patients with kidney disease[J].Circulation, 2004, 110(4): 1890-1895. DOI: 10. 1161/01. CIR.0000143629. 55725. D9.

[15]Halkos ME, Rab ST, Vassiliades TA, et al. Hybrid coronary revascularization versus off-pump coronary artery bypass for the treatment of left main coronary stenosis[J]. Ann Thorac Surg, 2011,92(6): 2155-2160. DOI: 10. 1016/j. athoracsur. 2011. 08. 012.

[16]Hu SS, Xiong H, Zheng Z, et al. Midterm outcomes of simultaneous hybrid coronary artery revascularization for left main coronary artery disease[J]. Heart Surg Forum , 2012, 15(1): E18-22. DOI: 10. 1532/HSF98. 20111004.

[17]熊輝, 沈劉忠. 雜交技術(shù)治療冠脈多支血管病變: 現(xiàn)狀和展望[J].中國循環(huán)雜志, 2014, 29 (2): 81-83. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2014. 02. 001.