李婷婷，燕軍，胡曉芹，徐晤，陸遠，王志榮

微伏級T波電交替（MTWA）是局部心肌動作電位時間、幅度和形態(tài)不一致的表現(xiàn)，是心肌復極化時間和空間上的離散。出現(xiàn)MTWA是心室復極顯著不一致的表現(xiàn)，提示心肌電活動不穩(wěn)定。研究表明MTWA可以用來預測高?；颊叩慕K點事件，包括猝死、惡性心律失常[1-6]。用時域法檢測MTWA時，可通過分析程序來減少噪音、偽差、異位心搏等的干擾，從而提高分析的準確性[7]，因此對臨床研究也更具有價值。目前MTWA產(chǎn)生的細胞機制尚未明確，不少研究證實，MTWA的改變與心肌慢性纖維化基質(zhì)有關[8]，冠狀動脈狹窄嚴重者更易導致心肌缺血，從而發(fā)生心肌纖維化改變。已有研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者的MTWA高于健康人，且MTWA與常規(guī)運動試驗誘發(fā)的心電圖ST段改變無明顯關聯(lián)[9，10]，然而不同狹窄程度的冠心病患者的MTWA特征鮮有報道；MTWA在心臟表面的分布具有一定的空間性和位置性，其與冠狀動脈分布的關系目前少見報道；本研究旨在探討冠心病患者不同狹窄程度MTWA特征、胸前導聯(lián)的MTWA與冠狀動脈狹窄的位置是否有對應關系以及血運重建后MTWA的變化。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)入選徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科2015-06至2016-06行運動平板試驗檢查并隨后行冠狀動脈造影或冠狀動脈多排螺旋電子計算機斷層掃描血管造影（CTA）檢查的患者326例，其中男性139例，平均年齡（53.6±8.8）歲，女性187例，平均年齡（55.7±7.8）歲。根據(jù)冠狀動脈狹窄程度將患者分為以下4組：對照組（無冠狀動脈狹窄；101例）；冠狀動脈狹窄＜50%組（99例）；50%≤冠狀動脈狹窄＜70%組（53例）；冠狀動脈狹窄≥70%組（73例）。冠狀動脈狹窄≥50%的95例冠心病患者再根據(jù)最有意義狹窄的部位分為以下2組：右冠狀動脈狹窄≥50%亞組（23例）；左前降支狹窄≥50%亞組（72例）。另連續(xù)選取經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后患者，于術后3個月～1年內(nèi)隨訪后行運動負荷試驗的患者103例，平均術后（7.9±4.3）月，其中男性70例，平均年齡（60.0±8.0）歲，女性33例，平均年齡（60.0±7.3）歲，所有患者均需排除心房顫動、起搏心律、房室傳導阻滯、心肌梗死病史及心力衰竭患者。

實驗室檢查：（1）運動平板試驗：采用美國GE公司生產(chǎn)的最新的CASE運動心電測試系統(tǒng)，BRUCE運動方案。平板試驗陽性標準：①運動中或者運動后出現(xiàn)典型心絞痛；②心電圖改變：運動中或者運動后ST段水平型或者下斜型壓低0.1 mV（J點后60～80 ms），持續(xù)超過2 min；運動前心電圖只有ST段下移，則運動后ST段在原水平上再下移≥0.1 mV。（2）MTWA：應用時域法測量MTWA。系統(tǒng)自動比較各導聯(lián)相鄰兩個QRS波后J點至T波終點范圍內(nèi)同一時間電的差值，取其最大者作為交替電壓，遇到早搏或者干擾時，計算機自動跳過早搏及相鄰的QRS波。計算機分析打印運動、恢復期心率和MTWA變化趨勢圖和各導聯(lián)不同心率下T波交替電壓及噪音取樣圖。人工檢查噪音水平，噪音值超過25 μV者，結(jié)果棄去。由于之前已有研究證實12導聯(lián)及胸前6導聯(lián)試驗結(jié)果并無明顯統(tǒng)計學差異[9]，且肢體導聯(lián)的MTWA心電圖描記噪音值較大，所以本研究記錄V1～V6導聯(lián)的MTWA值[心率（110±10）次/min]。（3）冠狀動脈造影術、冠狀動脈CTA：冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA均在運動負荷試驗之后進行，由2名從事多年冠狀動脈造影工作經(jīng)驗的醫(yī)師測量冠狀動脈管腔狹窄程度。測量者不知道被檢查者的MTWA值。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

四組基線資料比較（表1）：四組家族史、糖尿病、高血壓分布一致（P值分別為0.71、0.08、0.28），冠狀動脈狹窄≥70%組年齡、性別、吸煙史及血脂水平與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。運動平板試驗檢查過程中冠狀動脈狹窄＜50%組、50%≤冠狀動脈狹窄＜70%組、冠狀動脈狹窄≥70%組峰值運動收縮壓均較對照組升高，冠狀動脈狹窄≥70%組心率較對照組及冠狀動脈狹窄＜50%組低，運動平板試驗陽性率較對照組及冠狀動脈狹窄＜50%組升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01），靜息時血壓、心率等指標差異及四組運動持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。超聲心動圖檢查中，各組左心房、左心室、右心室大小及左心室射血分數(shù)分布一致，差異均無統(tǒng)計學意義（P均 ＞0.05）。

表1 四組基線資料比較（±s）

表1 四組基線資料比較（±s）

注：與對照組比較**P＜0.01；與冠狀動脈狹窄≥70%組比較△△P＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa

項目對照組 (n=101)冠狀動脈狹窄＜50%組 (n=99) 50%≤冠狀動脈狹窄＜70%組 (n=53) 冠狀動脈狹窄≥70%組 (n=73)年齡 (歲) 52.2±7.7 55.2±8.2 54.9±8.5 57.7±8.5**性別 (男/女) 29/72 37/62 29/24 44/29**家族史[例 (%)]10 (10) 10 (10) 4 (8) 10 (14)糖尿病[例 (%)]24 (24) 35 (35) 15 (30) 30 (41)高血壓[例 (%)]35 (35) 35 (35) 21 (42) 38 (52)吸煙史[例 (%)]25 (25) 24 (24) 21 (42) 35 (48)**高血脂[例 (%)]20 (20) 30 (30) 20 (38) 40 (55)**運動平板試驗靜息收縮壓 (mmHg) 125.2±12.4 123.3±13.0 128.5±15.6 127.4±12.4舒張壓 (mmHg) 73.6±12.6 71.5±10.7 73.4±12.8 73.4±10.4心率 (次/min) 80.7±14.8 79.1±13.9 79.3±13.7 79.6±14.8峰值運動收縮壓 (mmHg) 158.6±16.1 169.0±23.2** 169.6±19.8** 172.6±21.6**舒張壓 (mmHg) 82.6±14.1 81.0±12.4 80.9±11.3 85.8±13.3心率 (次/min) 143.9±16.5△△ 142.5±14.3△△ 139.4±16.2 132.6±15.3結(jié)果陽性 [例 (%)]15 (15)△△ 20 (20)△△13 (25) 30 (41)陰性[例 (%)]29 (29) 40 (40) 16 (30) 15 (21)可疑陽性[例 (%)]57 (56) 39 (39) 24 (45) 28 (38)運動時間 (s) 383.4±144.0 389.3±127.9 380.4±131.2 383.4±144.0超聲心動圖左心房內(nèi)徑 (mm) 36.9±4.2 37.3±5.0 37.0±5.0 37.5±2.7左心室內(nèi)徑 (mm) 47.3±5.4 48.7±2.9 48.0±2.0 49.5±3.8右心室內(nèi)徑 (mm) 22.3±1.3 23.0±1.5 22.0±1.9 22.6±1.3左心室射血分數(shù) (%) 60.8±4.6 60.3±5.5 61.4±6.4 59.3±4.7

四組MTWA比較（圖1）：與對照組[（14.7±13.9）μV]，冠狀動脈狹窄 ＜50% 組 [（12.3±10.4）μV]，50%≤冠狀動脈狹窄＜70%組[（15.8±14.7）μV]比較，冠狀動脈狹窄≥70%組[（36.8±23.1）μV] MTWA顯著升高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。其余三組之間差異均無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）。

不同分支冠狀動脈狹窄的V1～V6導聯(lián)MTWA比較（表2）：左前降支狹窄≥50%亞組V1～V2導聯(lián)MTWA與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而右冠狀動脈狹窄≥50%亞組V4～V6導聯(lián)MTWA與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖1 四組MTWA值的比較

表2 對照組、左前降支狹窄≥50%亞組、右冠狀動脈狹窄≥50%亞組胸前各導聯(lián)MTWA比較(μV，±s）

表2 對照組、左前降支狹窄≥50%亞組、右冠狀動脈狹窄≥50%亞組胸前各導聯(lián)MTWA比較(μV，±s）

注：與對照組比較*P＜0.05**P＜0.01。MTWA：微伏級T波電交替

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冠狀動脈狹窄≥70%組患者與PCI術后患者一般資料及MTWA比較（表3）：冠狀動脈狹窄≥70%組患者與PCI術后患者一般資料比較，除運動平板試驗陽性率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），其余資料差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。兩組MTWA值（圖2）：冠狀動脈狹窄≥70%組患者[（36.8±23.1）μV]，PCI術后患者 [（16.8±15.7）μV]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 冠狀動脈狹窄≥70%組患者與PCI術后患者一般資料比較（±s）

表3 冠狀動脈狹窄≥70%組患者與PCI術后患者一般資料比較（±s）

注：PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。1 mmHg=0.133 kPa

項目冠狀動脈狹窄≥70%組患者(n=73)PCI術后患者(n=103) P值年齡 (歲) 57.7±8.5 60.0±7.7 0.06性別 (男/女) 44/29 70/33 0.29家族史[例 (%)]10 (13.7) 13 (1.6) 0.84糖尿病[例 (%)]30 (41.1) 30 (29.1) 0.10高血壓[例 (%)]38 (52.1) 48 (46.6) 0.86吸煙史[例 (%)]35 (47.9) 60 (58.3) 0.18高脂血癥[例 (%)]40 (54.5) 60 (58.3) 0.54運動平板試驗靜息收縮壓 (mmHg) 127.4±12.4 127.3±15.7 0.98舒張壓 (mmHg) 73.4±10.4 74.7±11.4 0.47心率 (次/min) 80.7±14.8 76.8±12.9 0.19峰值運動收縮壓 (mmHg) 158.6±16.1 167.2±21.7 0.09舒張壓 (mmHg) 82.6±14.1 83.8±13.0 0.30心率 (次/min) 143.9±16.5 132.2±12.9 0.88結(jié)果＜0.01陽性[例 (%)]30 (41.1) 8 (7.8)陰性[例 (%)]15 (20.5) 30 (29.1)可疑陽性[例 (%)]28 (38.4) 65 (63.1)運動時間 (s) 383.4±144.0 387.3±148.3 0.09超聲心動圖左心房內(nèi)徑 (mm) 37.5±2.7 39.2±5.0 0.18左心室內(nèi)徑 (mm) 49.5±3.8 48.8±6.0 0.11右心室內(nèi)徑 (mm) 22.6±1.3 22.0±1.5 0.57左心室射血分數(shù) (%) 59.3±4.7 61.7±6.7 0.45

圖2 冠狀動脈狹窄≥70%組患者與PCI術后患者MTWA比較

3 討論

對于懷疑有冠心病的患者，確診早已不是難題，冠狀動脈造影術以及冠狀動脈CTA均是有效且直觀的檢查手段，其中冠狀動脈造影術是診斷冠心病的金標準。但這兩種方法均是有創(chuàng)檢查且費用高，隨著生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率越來越高，發(fā)病年齡也越來越年輕化，如果進行廣泛的冠心病篩查，以上兩種方法消耗的人力、財力都是很可觀的。MTWA作為一種預測猝死風險的指標，在心力衰竭、惡性心律失常、冠心病、急性心肌梗死[11-13]等患者中均有升高，其升高與雜亂排列的心肌、纖維化的心肌、心肌梗死造成心室壁運動的異常、左心室射血分數(shù)的下降及擴大的左心室舒張末期容積等有關[8-10，12，14，15]，與性別可能也有關[16]。時域法的出現(xiàn)與運用，使得在行運動平板試驗檢查的過程中可同時完成MTWA的檢查。

冠心病診斷標準為：左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈及其大分支中任一狹窄≥50%，本研究中按照冠狀動脈狹窄的程度進行分組，僅冠狀動脈狹窄≥70%組MTWA升高明顯，這表明并不是所有診斷冠心病的患者MTWA都升高，只有冠狀動脈嚴重狹窄者升高，即這類冠心病患者猝死風險相對更大，這與冠心病診療指南中針對除左主干外的冠狀動脈狹窄≥70%可行PCI來降低此類患者猝死風險相一致，且與先前研究的冠心病患者MTWA較健康人升高也并不矛盾[11]。

既往研究表明，在急性心肌梗死患者行急診PCI術的過程中連續(xù)監(jiān)測MTWA時發(fā)現(xiàn)，在患者發(fā)生惡性心律失常前的一段時間會出現(xiàn)一過性的MTWA升高，而且升高的導聯(lián)位置與梗死部分具有對應性[12]，證明MTWA的升高具有一定的空間性和位置性。本研究結(jié)果顯示，左前降支狹窄≥50%亞組對應V1～V2導聯(lián)MTWA明顯升高，而右冠狀動脈狹窄≥50%亞組則是V4～V6導聯(lián)升高明顯，說明冠心病患者MTWA的升高與冠脈狹窄位置具有大體一致性。目前國內(nèi)外關于冠心病患者MTWA的報道主要在冠心病的篩選方面，關于其分布特點少見報道。此發(fā)現(xiàn)提示MTWA對于冠心病患者可能不僅有診斷的作用價值，還可以判斷其主要冠狀動脈狹窄部位，對于長期缺血及急性梗死的心肌位置具有一定的定位預判作用。但由于本研究納入的樣本量較小，其結(jié)果需要更大樣本量的研究來證實。

冠心病是嚴重威脅人類健康的疾病，除了藥物維持治療之外，最為關鍵的就是血運重建再灌注手術治療，PCI術則是手術治療方法之一，可大大改善冠心病患者的預后。本研究收集了PCI術后（3個月至1年）患者的MTWA值，與冠狀動脈狹窄≥70%組患者比較，PCI術后患者MTWA明顯降低，證實了冠狀動脈狹窄明顯的冠心病患者通過PCI術疏通血管、改善血流后，在無冠狀動脈再狹窄情況下能明顯降低其猝死的風險。但是因為沒有進行自身PCI術前與術后對照，采集樣本時間離PCI術后又不夠長，也無終點事件的發(fā)生，需要進一步隨訪來加以完善。

綜上，本研究說明冠狀動脈狹窄≥70%者MTWA升高，PCI術可降低嚴重冠狀動脈狹窄者MTWA水平，冠心病患者MTWA與冠狀動脈狹窄在胸前導聯(lián)體表分布具有大體一致性。

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