何亞菲，林文華，盧宇杰，劉菁晶，敬銳

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷程度與其預(yù)后明顯相關(guān)[1]，篩選能預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷的指標(biāo)對(duì)STEMI患者的治療及管理有重要意義。單核細(xì)胞通過分泌促炎和促氧化因子參與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。單核細(xì)胞增多是冠狀動(dòng)脈疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)與冠心病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展有關(guān)[2]。高密度脂蛋白膽固醇能抑制單核細(xì)胞激活和分布。很多研究證實(shí)，高密度脂蛋白膽固醇在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展過程中起到保護(hù)作用[3]。有研究認(rèn)為，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)及單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值（MHR）可作為新的炎癥標(biāo)志物反應(yīng)體內(nèi)炎性反應(yīng)程度[4]。國內(nèi)暫缺少關(guān)于MHR與STEMI患者血栓負(fù)荷關(guān)系的研究。本研究擬對(duì)STEMI患者M(jìn)HR與血栓負(fù)荷的相關(guān)性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015-01至2016-12在泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院就診的STEMI患者357例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合急性STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；發(fā)病時(shí)間＜12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞80歲；已行溶栓治療；血液系統(tǒng)疾病包括貧血；嚴(yán)重肝腎疾??；炎癥性疾??；惡性腫瘤；近3月內(nèi)感染；輸血病史。

1.2 研究方法

臨床資料：記錄入選患者年齡、性別、高血壓史、糖尿病史及用藥史。原發(fā)性高血壓診斷采用中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)[6]。2型糖尿病診斷采用2013年中國2型糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)[7]。

實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者均入院即刻采集靜脈血，進(jìn)行血脂、肌酐、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白Ⅰ、C-反應(yīng)蛋白、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)的測(cè)定。

分組方法：患者在入院即刻均接受阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg負(fù)荷量。綠色通道入導(dǎo)管室，術(shù)中只干預(yù)梗死相關(guān)血管，并根據(jù)病變特點(diǎn)由術(shù)者決定血栓抽吸導(dǎo)管、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的使用。冠狀動(dòng)脈造影和介入治療結(jié)果由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師共同進(jìn)行。根據(jù)患者心電圖及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果確定罪犯血管，并進(jìn)行血栓負(fù)荷程度分級(jí)[8]。0級(jí):無血栓；1級(jí):管腔顯影模糊；2級(jí):有明確血栓，但＜1/2血管直徑；3級(jí):血栓為1/2～2倍血管直徑；4級(jí):血栓≥2倍血管直徑；5級(jí):血栓完全堵塞血管。根據(jù)血栓負(fù)荷程度分級(jí)將患者分為低血栓負(fù)荷組（0～3級(jí)，n=156）和高血栓負(fù)荷組（4、5級(jí)，n=201）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，連續(xù)變量均做正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M （Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。使用受試者工作特征（ROC）曲線分析MHR對(duì)STEMI患者高血栓負(fù)荷發(fā)生的預(yù)測(cè)能力。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較（表1）

表1 兩組患者臨床資料比較[例 (%)]

兩組的基本臨床資料包括年齡、性別、糖尿病史、高血壓史、吸煙、冠心病家族史、體重指數(shù)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。高血栓負(fù)荷組在介入治療術(shù)后冠狀動(dòng)脈心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流Ⅲ級(jí)患者比例明顯低于低血栓負(fù)荷組（P=0.01），使用替羅非班的比例明顯高于低血栓負(fù)荷組（P＜0.01）。高血栓負(fù)荷組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、MHR、紅細(xì)胞分布寬度、肌鈣蛋白I、CK-MB、C-反應(yīng)蛋白水平均高于低血栓負(fù)荷組（P均＜0.05），高密度脂蛋白膽固醇水平低于低血栓負(fù)荷組（P＜0.05）。

2.2 STEMI患者存在高血栓負(fù)荷的多因素分析（表2）

將表1中兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量應(yīng)用逐步選擇法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，MHR是STEMI患者存在高血栓負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表2 STEMI患者存在高血栓負(fù)荷的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 STEMI高血栓負(fù)荷患者M(jìn)HR的ROC曲線結(jié)果（圖1）

MHR的曲線下面積為0.688（95%可信區(qū)間：0.641～0.733，P＜0.001），分界值為 19.7時(shí)靈敏度為60.5%，特異度為69.6%。

圖1 急性ST段抬高型心肌梗死高血栓負(fù)荷患者單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值的受試者工作特征曲線

3 討論

炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂中起重要作用，是STEMI的主要病理生理學(xué)機(jī)制。炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展中扮演關(guān)鍵角色，活化的單核細(xì)胞分泌多種促炎因子和黏附因子加速內(nèi)皮功能失調(diào)。因此，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)可能與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[9,10]。Afiune等[2]認(rèn)為，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)是冠心病和急性心肌梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Olivares等[9]發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)是中年冠心病患者的危險(xiǎn)因素之一。同樣，我們研究發(fā)現(xiàn)，高血栓負(fù)荷組STEMI患者的單核細(xì)胞計(jì)數(shù)高于低血栓負(fù)荷組。

高密度脂蛋白膽固醇在心血管系統(tǒng)中起到保護(hù)性作用，除了具有促進(jìn)膽固醇從細(xì)胞外排的能力，還具有抗炎、抗氧化、抗血栓形成的作用，此外高密度脂蛋白膽固醇能抑制單核細(xì)胞激活和分布，并能抑制激活的單核細(xì)胞。很多研究證實(shí)，高密度脂蛋白膽固醇通過其抗炎、抗氧化效應(yīng)改善內(nèi)皮功能[11]，同時(shí)能調(diào)節(jié)單核細(xì)胞活化、黏附和遷移。Navab等[12]研究發(fā)現(xiàn)，高密度脂蛋白膽固醇能抑制單核細(xì)胞遷移至內(nèi)膜下。Murphy等[13]發(fā)現(xiàn)，高密度脂蛋白膽固醇能抑制和逆轉(zhuǎn)單核細(xì)胞活化。劉永等[14]研究認(rèn)為，入院時(shí)高密度脂蛋白膽固醇水平低的STEMI患者出院后發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，血液中高密度脂蛋白膽固醇水平及其與單核細(xì)胞的關(guān)系在反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度中具有重要作用。盡管目前急性心肌梗死相關(guān)的藥物及介入治療有了較大進(jìn)展，梗死相關(guān)動(dòng)脈的血栓負(fù)荷程度仍與冠狀動(dòng)脈血流慢、無復(fù)流、短期及長期病死率有密切關(guān)系。篩選出能預(yù)示STEMI患者高血栓負(fù)荷的指標(biāo)對(duì)后續(xù)的治療及管理具有重要意義?；谏鲜鲅芯?，我們?cè)O(shè)想單核細(xì)胞計(jì)數(shù)及MHR與STEMI患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷程度相關(guān)，國內(nèi)暫無相關(guān)數(shù)據(jù)，國外相關(guān)的文章也甚少。

我們研究通過將低血栓負(fù)荷組和高血栓負(fù)荷組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，MHR是STEMI患者存在高血栓負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓體積的大小與介入治療效果密切相關(guān)（如術(shù)后無復(fù)流、遠(yuǎn)端血管栓塞、介入治療成功率降低等）[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，高血栓負(fù)荷組STEMI患者介入治療術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流達(dá)到心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI） Ⅲ級(jí)的比例低于低血栓負(fù)荷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血栓負(fù)荷高的患者1年死亡率較高[15]，同時(shí)支架內(nèi)血栓發(fā)生率也較高。盡管血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑及血栓抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用能較大程度減輕冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷程度增加心肌灌注，高血栓負(fù)荷的STEMI患者治療仍面臨很多問題。

Kanbay等[16]認(rèn)為，MHR作為一個(gè)新炎性反應(yīng)標(biāo)記物，在慢性腎臟病患者中MHR增加與不良心血管預(yù)后相關(guān)，且能預(yù)測(cè)慢性腎臟病患者的不良心血管預(yù)后。Kundi等[4]對(duì)428例冠心病患者研究發(fā)現(xiàn)，SYNTAX積分高組MHR顯著高于積分低組，左心室射血分?jǐn)?shù)低于積分低組，提示MHR可以成為一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變冠心病患者的危險(xiǎn)因素，可量化其病變的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性。也有研究認(rèn)為，MHR與冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張和慢血流密切相關(guān)[17]。?i?ek等[18]認(rèn)為，在行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的STEMI患者中，MHR與患者近期及遠(yuǎn)期死亡率均有密切關(guān)系。近期，Cetin等[19]通過對(duì)1 170例行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的STEMI患者進(jìn)行37.2個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，MHR高組支架內(nèi)血栓發(fā)生率顯著增高，提示MHR作為一種新型炎性因子，是STEMI患者支架內(nèi)血栓發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同樣，我們發(fā)現(xiàn)，STEMI高血栓負(fù)荷組較低血栓負(fù)荷組患者M(jìn)HR更高，MHR是STEMI患者高血栓負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過STEMI患者M(jìn)HR的ROC曲線，我們得出，MHR對(duì)STEMI患者血栓負(fù)荷程度有一定的預(yù)測(cè)能力（曲線下面積為0.688），但其靈敏度和特異度均不高（分界值為19.7時(shí)靈敏度為60.5%，特異度為69.6%）。因此僅靠MHR識(shí)別高血栓負(fù)荷的患者是不行的，但是它可以作為其他預(yù)測(cè)指標(biāo)的一個(gè)補(bǔ)充指標(biāo)。

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