畢希樂(lè)，樊延明，汪雁博，肖宇楊，谷新順，郝國(guó)貞，姜云發(fā)，王慶勝，傅向華

橈動(dòng)脈痙攣是經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入術(shù)（TRI）中常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其在穿刺和導(dǎo)絲導(dǎo)管上行過(guò)程中容易出現(xiàn)，可引起穿刺失敗、前臂疼痛、內(nèi)膜損傷。目前關(guān)于橈動(dòng)脈痙攣的影像特點(diǎn)尚缺乏相關(guān)研究。光學(xué)相干斷層成像（OCT）具有高分辨率（10～20 μm），可精確觀察靶病變特征、支架貼壁和血管壁結(jié)構(gòu)，主要應(yīng)用于經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）中。橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率20.0%～51.3%[1-5]，說(shuō)明橈動(dòng)脈在介入術(shù)后可能存在內(nèi)皮損傷，目前觀察橈動(dòng)脈管腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化特點(diǎn)的研究較少。本研究通過(guò)OCT觀察TRI后橈動(dòng)脈管腔結(jié)構(gòu)變化和硝酸甘油干預(yù)對(duì)其的影響。

1 資料與方法

研究對(duì)象：入選河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科于2013-09至2016-04行TRI使用OCT檢查的患者，在TRI完成后行橈動(dòng)脈OCT檢查。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者18歲以上；（2）右橈動(dòng)脈入徑冠脈介入患者；（3） Allen試驗(yàn)正常；（4）行橈動(dòng)脈OCT檢查患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥80歲；（2）經(jīng)股動(dòng)脈入徑冠脈介入治療；（3）急性ST段抬高型心肌梗死直接 PCI；（4） 心力衰竭Ⅲ ～ Ⅳ級(jí)；（5）Allen 試驗(yàn)異常；（6） 外周血管疾??；（7） 造影劑用量≥ 300 ml；（8） 肌酐清除率 ＜60 ml/min。

研究方法:入選20例TRI后患者經(jīng)OCT觀察基礎(chǔ)和硝酸甘油干預(yù)后橈動(dòng)脈管腔結(jié)構(gòu)。橈動(dòng)脈痙攣判定標(biāo)準(zhǔn)：方法一，客觀判斷[6]：（1）導(dǎo)管操作時(shí)是否有疼痛反應(yīng)；（2）前臂是否持續(xù)疼痛；（3）導(dǎo)管操作是否困難；（4）回撤鞘管時(shí)是否疼痛；（5）鞘管回撤時(shí)是否阻力較大。以上5項(xiàng)中至少 2項(xiàng)存在時(shí)診斷為臨床橈動(dòng)脈痙攣。方法二，直觀判斷：把鞘管部分撤出橈動(dòng)脈行橈動(dòng)脈造影和OCT檢查, 如存在管腔直徑縮小≥30 %即可確認(rèn)橈動(dòng)脈痙攣，此為金標(biāo)準(zhǔn)。

冠脈介入過(guò)程：常規(guī)選取右側(cè)橈動(dòng)脈作為冠脈介入治療的首選入徑血管。橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選取距橈骨莖突0～5 cm，穿刺點(diǎn)選取搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，2 %利多卡因局麻，以20 G穿刺針采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行橈動(dòng)脈血管穿刺，應(yīng)用日本泰爾茂公司橈動(dòng)脈穿刺套裝（Terumo，Japan）。穿刺成功后送入0.025英寸導(dǎo)絲，刀片切片后沿導(dǎo)絲置入動(dòng)脈鞘管，經(jīng)鞘管側(cè)孔給予硝酸甘油200 μg，普通肝素3 000 U。若行TRI，普通肝素劑量至100 U/kg，維持活化凝血時(shí)間（ACT ）250～300 s。冠脈造影常規(guī)應(yīng)用4F或5F造影導(dǎo)管（Terumo，Japan）。冠脈血管成形術(shù)應(yīng)用6F指引導(dǎo)管，術(shù)后立即拔除橈動(dòng)脈鞘管，用橈動(dòng)脈壓迫器充氣18 ml，每隔1 h松氣3 ml，共壓迫6 h。如無(wú)禁忌TRI術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療。

OCT顯像過(guò)程： （1）本研究采用OCT系統(tǒng)為頻域系統(tǒng)（美國(guó)圣猶達(dá)公司,C7XR系統(tǒng)），由光源、信號(hào)圖像轉(zhuǎn)化器和參照反光鏡組成。（2）OCT超聲導(dǎo)管型號(hào)為2.7F導(dǎo)管，在獲取OCT圖像前使用對(duì)比劑3 ml從側(cè)孔推注沖刷超聲導(dǎo)管。（3）冠脈OCT結(jié)束后，先將橈動(dòng)脈鞘管后撤至距穿刺點(diǎn)近端4～5 cm處，然后送入超聲導(dǎo)管至肱動(dòng)脈分叉處連續(xù)回撤觀察橈動(dòng)脈內(nèi)部結(jié)構(gòu)。超聲導(dǎo)管自動(dòng)回撤速度設(shè)置為10 mm/s，每周期5.4 s總掃描長(zhǎng)度為54 mm。（4）在指引導(dǎo)管內(nèi)推注對(duì)比劑（3～4 ml/s）后可獲得橈動(dòng)脈清晰圖像（圖1）。（5）測(cè)量橈動(dòng)脈遠(yuǎn)、中、近段血管平均直徑、內(nèi)膜厚度、中膜厚度、外膜厚度、血管腔內(nèi)面積、血管總面積、中膜橫斷面積?；A(chǔ)狀態(tài)下OCT測(cè)量方法為選取橈動(dòng)脈遠(yuǎn)、中、近三段，每段間隔2 cm區(qū)域測(cè)量上述指標(biāo)后取各段平均值，硝酸甘油200 μg橈動(dòng)脈內(nèi)注射后仍按上述方法測(cè)量上述指標(biāo)平均值（圖2）。

圖1 光學(xué)相干斷層成像測(cè)量橈動(dòng)脈示意圖

圖2 光學(xué)相干斷層成像觀察橈動(dòng)脈示意圖

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS Inc, Chicago, Illinois）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量的正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布以四分位數(shù)表示。兩組間數(shù)據(jù)資料比較時(shí)，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用student t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例患者基線資料特點(diǎn)（表1）:本研究共入選20例患者，平均年齡（58.1±5.2）歲，男性占16例。

表1 20例患者基線資料特點(diǎn)[例（%）]

硝酸甘油干預(yù)后對(duì)橈動(dòng)脈的影響（表2、圖3）：在20例行橈動(dòng)脈OCT患者中，經(jīng)OCT檢查發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣占15例，橈動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂1例。橈動(dòng)脈遠(yuǎn)、中、近段硝酸甘油干預(yù)后平均橈動(dòng)脈直徑均較基礎(chǔ)狀態(tài)下橈動(dòng)脈直徑明顯增大[（3.25±0.47）mm vs （2.23±0.36）mm，P＜0.001；（3.28±0.42）vs （2.27±0.29）mm，P＜0.001；（3.33±0.39） mm vs（2.26±0.38） mm，P＜0.001]。橈動(dòng)脈遠(yuǎn)、中、近段硝酸甘油干預(yù)后橈動(dòng)脈中膜厚度均較基礎(chǔ)狀態(tài)下橈動(dòng)脈中膜厚度減小[（0.19±0.03）mm vs （ 0.30±0.07）mm，P＜0.001；（0.18±0.04） mm vs （0.32±0.06）mm，P＜0.001；（0.16±0.03） mm vs （0.33±0.05） mm，P＜0.001]，但中膜橫斷面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在橈動(dòng)脈遠(yuǎn)、中、近段硝酸甘油干預(yù)后橈動(dòng)脈管腔內(nèi)面積和血管總面積均較基礎(chǔ)狀態(tài)下增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。而橈動(dòng)脈遠(yuǎn)、中、近段硝酸甘油干預(yù)后的內(nèi)膜厚度和外膜厚度較基礎(chǔ)狀態(tài)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 20例患者光學(xué)相干斷層成像定量測(cè)量基礎(chǔ)和硝酸甘油干預(yù)后橈動(dòng)脈參數(shù)（±s）

表2 20例患者光學(xué)相干斷層成像定量測(cè)量基礎(chǔ)和硝酸甘油干預(yù)后橈動(dòng)脈參數(shù)（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目基礎(chǔ)硝酸甘油干預(yù)后 P 值平均動(dòng)脈壓 (mmHg) 92±12 89±9 0.377心率 (次/min) 75±18 78±15 0.570橈動(dòng)脈遠(yuǎn)段 (4～10 cm)平均管腔直徑 (mm) 2.23±0.36 3.25±0.47＜0.001內(nèi)膜厚度 (mm) 0.07±0.02 0.06±0.02 0.122中膜厚度 (mm) 0.30±0.07 0.19±0.03＜0.001外膜厚度 (mm) 0.13±0.04 0.12±0.03 0.377管腔內(nèi)面積 (mm2) 4.09±1.30 7.86±2.26＜0.001血管總面積 (mm2) 8.30±1.54 11.86±2.97＜0.001中膜橫斷面積 (mm2) 2.15±0.34 2.21±0.27 0.540橈動(dòng)脈中段 (10～16 cm)平均管腔直徑 (mm) 2.27±0.29 3.28±0.42＜0.001內(nèi)膜厚度 (mm) 0.06±0.02 0.07±0.03 0.222中膜厚度 (mm) 0.32±0.06 0.18±0.04＜0.001外膜厚度 (mm) 0.12±0.03 0.13±0.04 0.376管腔內(nèi)面積 (mm2) 4.31±1.45 7.92±2.13＜0.001血管總面積 (mm2) 8.31±1.28 11.93±2.57＜0.001中膜橫斷面積 (mm2) 2.23±0.29 2.19±0.26 0.649橈動(dòng)脈近段 (大于16 cm)平均管腔直徑(mm) 2.26±0.38 3.33±0.39＜0.001內(nèi)膜厚度 (mm) 0.07±0.03 0.06±0.01 0.165中膜厚度 (mm) 0.33±0.05 0.16±0.03＜0.001外膜厚度 (mm) 0.14±0.03 0.12±0.04 0.082管腔內(nèi)面積 (mm2) 4.25±1.17 8.16±2.37＜0.001血管總面積 (mm2) 8.35±1.42 12.08±2.93＜0.001中膜橫斷面積 (mm2) 2.36±0.34 2.38±0.25 0.833

圖3 光學(xué)相干斷層成像觀察橈動(dòng)脈痙攣（3A） 和硝酸甘油干預(yù)后（3B） 對(duì)比

3 討論

冠脈介入操作過(guò)程中，在疼痛、緊張或?qū)Ч艿拇碳は拢３Ｒ饦飫?dòng)脈處于過(guò)度牽伸狀態(tài)導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣，本研究經(jīng)OCT觀察發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣率高達(dá)75%，痙攣血管與正常血管呈漸進(jìn)式延續(xù)，可以清晰顯示彌漫性和局限性血管痙攣，我們意識(shí)到這兩種痙攣形式也是由重到輕的過(guò)渡形式。橈動(dòng)脈痙攣是一個(gè)普遍的現(xiàn)象，實(shí)際中術(shù)者常通過(guò)觸覺(jué)感受導(dǎo)絲、導(dǎo)管上行的阻力和橈動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱判斷橈動(dòng)脈痙攣很容易受個(gè)人主觀因素影響，橈動(dòng)脈痙攣在實(shí)際中被我們大大低估。Kim等[2]通過(guò)前臂造影發(fā)現(xiàn)，在擴(kuò)張血管藥物干預(yù)后橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率仍達(dá)51.3%，這一結(jié)論已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他研究中術(shù)者的主觀判斷，可見(jiàn)隨檢查方法的不同，我們對(duì)橈動(dòng)脈痙攣的認(rèn)知和理解是不同的。

橈動(dòng)脈本身的生理特性也是影響橈動(dòng)脈痙攣的重要因素，橈動(dòng)脈中層平滑肌豐富，血管平滑肌以α腎上腺素受體為主，對(duì)循環(huán)中兒茶酚胺敏感[7]。我們對(duì)本研究20例行橈動(dòng)脈OCT檢查的患者進(jìn)行隨訪，共有6例完成隨訪，平均隨訪時(shí)間6個(gè)月，這6例術(shù)中均發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，但未發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞，雖然是小樣本研究說(shuō)服力小，無(wú)法充分證明痙攣參與了橈動(dòng)脈閉塞過(guò)程。研究證實(shí)在橈動(dòng)脈穿刺時(shí)注射擴(kuò)張血管藥物可以減輕橈動(dòng)脈痙攣[2]。橈動(dòng)脈痙攣貫穿在穿刺、導(dǎo)管操作和撤管整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，在臨床實(shí)際中我們常常遇到手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者往往較單純冠脈造影患者更容易發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞，可能與長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)和前送撤退反復(fù)刺激橈動(dòng)脈有直接關(guān)系，但需要進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。但是個(gè)案報(bào)道發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的鞘管留置會(huì)導(dǎo)致血管閉塞[8]。

橈動(dòng)脈直徑大小也是影響橈動(dòng)脈痙攣的重要因素。Fukuda等[9]研究發(fā)現(xiàn)，橈動(dòng)脈直徑越小越容易發(fā)生痙攣。在鞘管和導(dǎo)管通過(guò)橈動(dòng)脈時(shí)使平滑肌反應(yīng)性收縮的同時(shí)，還會(huì)使血管局部產(chǎn)生較多的血管收縮性物質(zhì)，如內(nèi)皮素和去甲腎上腺素等[10]。血管局部收縮和舒張血管物質(zhì)失去平衡，容易誘發(fā)橈動(dòng)脈痙攣。在橈動(dòng)脈痙攣時(shí)反復(fù)穿刺或通過(guò)導(dǎo)絲會(huì)增加血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)，但是當(dāng)痙攣發(fā)生時(shí)或痙攣發(fā)生前預(yù)防性應(yīng)用擴(kuò)血管藥物可改善內(nèi)皮功能。本研究中橈動(dòng)脈痙攣時(shí)痙攣段血管和正常段血管交替出現(xiàn)，我們?cè)?5例橈動(dòng)脈痙攣中發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈正常段直徑在（2.82±0.31）mm，發(fā)現(xiàn)大直徑血管依然會(huì)發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣。同樣我們?cè)谇捌陔S訪發(fā)現(xiàn)，橈動(dòng)脈閉塞也并不是僅僅局限在小直徑血管，大于鞘管直徑的血管依然會(huì)發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞，可能與手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致橈動(dòng)脈反復(fù)痙攣有關(guān)，具體機(jī)制尚需要進(jìn)一步研究。

橈動(dòng)脈痙攣的預(yù)防勝于治療，在無(wú)鞘保護(hù)區(qū)域內(nèi)的血管損傷應(yīng)引起臨床重視[11,12]，目前橈動(dòng)脈痙攣的預(yù)防包括穿刺前充分的麻醉、親水涂層鞘管[13]的應(yīng)用及血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。通過(guò)向橈動(dòng)脈內(nèi)部注射硝酸甘油后，血管面積比平均增大約50%，血管中膜厚度也明顯變薄，接近正常血管中膜，由于中膜平滑肌只是形態(tài)發(fā)生了變化，平滑肌的總量并沒(méi)有實(shí)質(zhì)改變，所以痙攣時(shí)和緩解后的血管中膜總面積并沒(méi)有差異。血流量與血管阻力指數(shù)成反比，血流速度隨橈動(dòng)脈直徑增大而增快，橈動(dòng)脈血流速度加快則引起血管內(nèi)皮細(xì)胞表面剪切力增高，觸發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞膜產(chǎn)生一氧化氮（NO）等物質(zhì)引起血管舒張反應(yīng)，這些舒張因子通過(guò)細(xì)胞間隙進(jìn)入血管平滑肌引起其細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，發(fā)生血管平滑肌舒張。硝酸甘油通過(guò)直接作用于血管平滑肌降低外周阻力，而舒張血管使血流速度增加又對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞形成促進(jìn)NO釋放的正反饋?zhàn)饔肹14，15]。

本研究的局限性：（1）目前OCT系統(tǒng)為頻域系統(tǒng)（美國(guó)圣猶達(dá)公司,C7XR系統(tǒng)）主要用于觀察冠脈。在OCT成像時(shí)因需要對(duì)比劑完全清除血管內(nèi)血液排除紅細(xì)胞對(duì)OCT光源的散射干擾，所以在橈動(dòng)脈近端接近肱動(dòng)脈分叉處時(shí)血管直徑偏大，因?qū)Ρ葎┎荒芡耆宄軆?nèi)血液，所以血管壁結(jié)構(gòu)顯影常有干擾。OCT成像時(shí)因?qū)Ыz需保留在橈動(dòng)脈中會(huì)影響一小部分血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)的觀察。（2）由于OCT穿透力差，穿透力僅2 mm，在橈動(dòng)脈中超聲導(dǎo)管常常偏向血管壁的一側(cè)，而血管壁另一側(cè)由于距超聲導(dǎo)管相對(duì)較遠(yuǎn)不能清楚顯示部分結(jié)構(gòu)，穿透深度不及血管內(nèi)超聲（IVUS）。并且OCT只能觀察血管中某個(gè)點(diǎn)的直徑，不能計(jì)算某段的平均直徑。（3）由于橈動(dòng)脈鞘管撤出長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血，所以我們將鞘管前端4 cm部分保留在橈動(dòng)脈內(nèi)防止穿刺點(diǎn)滲血過(guò)多，但0～4 cm區(qū)間內(nèi)因有橈動(dòng)脈鞘管阻擋導(dǎo)致OCT無(wú)法觀察橈動(dòng)脈管腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)。（4）本研究中觀察的橈動(dòng)脈痙攣均為橈動(dòng)脈鞘管撤出后在OCT導(dǎo)管上行或回撤時(shí)發(fā)生的痙攣，因OCT昂貴并涉及倫理因素并未觀察橈動(dòng)脈穿刺時(shí)發(fā)生的痙攣。

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