高柳，柳志紅，趙智慧，羅勤，趙青，馬秀平，張洪亮，王勇，黃智偉，唐毅，禹雪，金旗

肺動脈高壓是以肺血管阻力進行性升高為特點，最終導(dǎo)致右心衰竭，甚至死亡的一大類疾病，其中特發(fā)性肺動脈高壓患者通常病情進展迅速，預(yù)后較差，需接受價格昂貴的靶向藥物治療。而呼吸疾病和（或）缺氧相關(guān)肺動脈高壓目前屬于第Ⅲ大類肺動脈高壓[1]，若能對因治療改善缺氧后則預(yù)后較好。由于肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)和體征與引起缺氧的呼吸疾病非常相似，難以鑒別，如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），若不做睡眠呼吸監(jiān)測將難以獲得診斷，而缺氧引起的肺動脈高壓程度一般較輕[2]，因此不易引起重視，極易誤診、誤治。我們對比了呼吸疾病和（或）缺氧合并嚴重肺動脈高壓患者與嚴重特發(fā)性肺動脈高壓患者的臨床特點和治療探索，以幫助臨床醫(yī)生更好的對此類患者進行識別和治療。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)納入2016-01至2017-01期間于阜外醫(yī)院肺血管病中心住院、明確診斷為合并呼吸疾病和（或）缺氧的嚴重肺動脈高壓患者31例（缺氧相關(guān)肺動脈高壓組），以及嚴重特發(fā)性肺動脈高壓患者41例（特發(fā)性肺動脈高壓組）。所有患者入院后均行右心導(dǎo)管檢查以明確肺動脈高壓的診斷和指導(dǎo)治療。呼吸疾病和（或）缺氧合并嚴重肺動脈高壓被定義為右心導(dǎo)管檢查證實的靜息狀態(tài)下平均肺動脈壓（mPAP）≥ 35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[3]，經(jīng)動脈血氣分析、胸片、肺部計算機斷層攝影術(shù)（CT）或睡眠呼吸監(jiān)測證實存在缺氧及睡眠呼吸疾病和明顯低氧血癥，且排除其他可解釋患者肺動脈高壓的病因。特發(fā)性肺動脈高壓的診斷為排除其他肺動脈高壓的病因后做出，且入選患者均為經(jīng)右心導(dǎo)管檢查證實靜息狀態(tài)下mPAP≥35 mmHg以和缺氧相關(guān)肺動脈高壓組匹配。所有臨床表現(xiàn)為失代償性右心衰竭的患者均被排除。

資料收集：患者的一般情況包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、血壓、心率和臨床主訴等均被記錄。呼吸疾病和（或）缺氧相關(guān)疾病的診斷均根據(jù)最新指南所做出[4-6]。輔助檢查包括患者入院后的血氣分析、超聲心動圖、6分鐘步行距離（6MWD）、睡眠呼吸監(jiān)測和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）測定結(jié)果。右心導(dǎo)管檢查獲取侵入性的肺血流動力學(xué)數(shù)據(jù) [包括 mPAP、肺血管阻力（PVR）、心指數(shù)（CI）、平均右心房壓（mRAP）和肺毛細血管楔壓（PCWP）]?；颊叩闹委煱ǜ鶕?jù)右心導(dǎo)管結(jié)果接受的規(guī)范的肺血管擴張藥物、利尿劑、口服抗凝藥物治療、氧療及對癥治療。

統(tǒng)計學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)以SPSS19.0軟件進行分析。計數(shù)資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料以百分比（%）表示。連續(xù)性變量符合正態(tài)分布的兩獨立樣本均數(shù)比較以兩獨立樣本t檢驗進行分析，分類變量使用卡方檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般特點和臨床表現(xiàn)比較（表1）

缺氧相關(guān)肺動脈高壓組患者的平均年齡為（45.55±14.43）歲，其中64.52%（20/31）的患者為女性；平均BMI為（25.58±4.83） kg/m2，平均血壓為（117.58±12.12）/（79.26±8.76） mmHg，平均心率為（86.32±13.47）次/min；平均年齡、平均BMI和平均血壓均高于特發(fā)性肺動脈高壓組（P＜0.05）；大部分患者為世界衛(wèi)生組織（WHO）功能分級Ⅱ或Ⅲ級；患者的主要臨床表現(xiàn)包括氣促、胸痛、咯血、心悸、黑矇、暈厥和外周水腫等。特發(fā)性肺動脈高壓組患者咯血的表現(xiàn)多于缺氧相關(guān)肺動脈高壓組患者，但總的來說，兩組患者的臨床表現(xiàn)多無明顯差異。

2.2 缺氧病因分析

缺氧相關(guān)肺動脈高壓組中，20例為單純OSAHS合并肺動脈高壓患者，其中3例為重度OSAHS患者。余11例患者中，3例為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并肺動脈高壓患者，1例為OSAHS合并神經(jīng)纖維瘤病患者，1例為OSAHS合并肥胖患者，1例為OSAHS合并COPD患者，1例為COPD合并肺纖維化患者，4例為未能確定病因的呼吸系統(tǒng)疾病患者。

2.3 常規(guī)輔助檢查和右心導(dǎo)管檢查結(jié)果（表2）

缺氧相關(guān)肺動脈高壓組患者的平均動脈血氧分壓明顯低于特發(fā)性肺動脈高壓組。睡眠呼吸監(jiān)測提示缺氧相關(guān)肺動脈高壓組的睡眠呼吸暫停指數(shù)（AHI）更高，夜間平均血氧飽和度更低。相較特發(fā)性肺動脈高壓組患者，缺氧相關(guān)肺動脈高壓組患者的超聲心動圖提示左心房和左心室內(nèi)徑更大，NT-proBNP濃度更高，而6分鐘步行試驗距離更短。兩組患者的右心導(dǎo)管檢查指標無明顯差異。

表1 兩組患者的一般特點和臨床表現(xiàn)比較[例(%)]

表2 兩組患者的常規(guī)輔助檢查和右心導(dǎo)管檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者的常規(guī)輔助檢查和右心導(dǎo)管檢查結(jié)果比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

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2.4 兩組患者的治療情況比較（表3）

特發(fā)性肺動脈高壓組患者和缺氧相關(guān)肺動脈高壓組患者均接受了右心導(dǎo)管及血管擴張試驗結(jié)果指導(dǎo)下的鈣拮抗劑、靶向藥物及對癥治療，部分患者接受了多種靶向藥物聯(lián)合治療。部分OSAHS患者根據(jù)嚴重程度接受了持續(xù)正壓通氣治療。

表3 兩組患者的治療情況比較[例（%）]

3 討論

呼吸疾病和（或）缺氧相關(guān)肺動脈高壓的診斷依賴于右心導(dǎo)管檢查和缺氧病因的確立。常見的引起缺氧的疾病包括COPD、間質(zhì)性肺病、OSAHS、肥胖低通氣綜合征等。按照mPAP的高低，可將呼吸系統(tǒng)或缺氧性疾病的患者分為無肺動脈高壓、合并肺動脈高壓和合并嚴重肺動脈高壓[3]。呼吸疾病患者中合并肺動脈高壓并不少見，但合并嚴重肺動脈高壓的發(fā)病率較低[7]，因此對嚴重肺動脈高壓患者常忽視進行呼吸疾病的篩查。Sims等[8]發(fā)現(xiàn)，在COPD患者中，mPAP每增加5 mmHg，6MWD降低11 m。Burrows等[9]發(fā)現(xiàn)，增加的PVR與COPD患者的生存率降低強相關(guān)。ASPIRE研究證實，在間質(zhì)性肺病合并肺動脈高壓患者中，3年生存率僅為16%[10]。研究表明，低氧可能直接損傷心肌[11]。本研究中，缺氧相關(guān)肺動脈高壓組患者的NT-proBNP和6MWD均低于特發(fā)性肺動脈高壓組，缺氧很可能是導(dǎo)致該類肺動脈高壓患者預(yù)后不良的原因。

值得注意的是，研究中20例患者為單純OSAHS相關(guān)肺動脈高壓患者，4例為OSAHS合并其他呼吸系統(tǒng)疾病的肺動脈高壓患者，提示OSAHS與肺動脈高壓密切相關(guān)。Dumitrascu等[12]發(fā)現(xiàn)，接近1/4的肺動脈高壓患者中存在睡眠呼吸暫?，F(xiàn)象。Bady等[13]使用右心導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓患者中，27%的患者存在OSAHS。尤其在OSAHS合并其他呼吸系統(tǒng)疾病時可能引起較嚴重的肺動脈高壓。

經(jīng)胸超聲心動圖在合并呼吸疾病患者中評價肺動脈壓力并不準確，且對于半數(shù)的患者被高估[14]。盡管如此，經(jīng)胸超聲心動圖在懷疑肺動脈高壓的呼吸疾病患者中仍然是重要的篩查手段，右心導(dǎo)管檢查僅用于超聲心動圖提示重度肺動脈高壓或右心功能不全的患者[3]。目前沒有證據(jù)表明呼吸系統(tǒng)疾病的病情與肺動脈高壓的嚴重程度平行，因此對于輕度缺氧性疾病合并嚴重肺動脈高壓的患者，很難確定兩種疾病之間的關(guān)系。對于難以鑒別基本病因時，應(yīng)結(jié)合患者情況同時進行針對呼吸或缺氧性疾病和肺動脈高壓的綜合治療。

鈣拮抗劑在缺氧相關(guān)肺動脈高壓患者中不被推薦，但對于嚴重缺氧相關(guān)肺動脈高壓患者，鈣拮抗劑的效果還缺乏明確證據(jù)。本研究中，3例患者為急性血管反應(yīng)陽性，考慮到患者肺動脈高壓較重，且未合并支氣管痙攣等因素，我們在對癥治療的基礎(chǔ)上嘗試加用了鈣拮抗劑，取得了較好的效果。

在臨床中，對于OSAHS合并輕癥肺動脈高壓患者主要采用持續(xù)正壓通氣和針對基礎(chǔ)呼吸疾病治療。對OSAHS相關(guān)肺動脈高壓患者，持續(xù)正壓通氣有可能逆轉(zhuǎn)病情。患者若未做睡眠呼吸監(jiān)測，很可能被誤診為特發(fā)性肺動脈高壓，從而錯失了使用持續(xù)正壓通氣治療的機會。靶向藥物治療對缺氧相關(guān)肺動脈高壓患者的效果目前還缺乏大規(guī)模、隨機研究結(jié)果。僅有的研究因設(shè)計、患者選擇的不同而結(jié)果不一。波生坦可能加重COPD相關(guān)肺動脈高壓患者的病情[15]，但也有研究顯示，波生坦在COPD合并嚴重肺動脈高壓患者中可能有效[16]。安立生坦可能無益于提高特發(fā)性肺纖維化合并肺動脈高壓患者的生存率[17]。對嚴重的缺氧相關(guān)肺動脈高壓患者，指南推薦到專業(yè)的肺血管病中心，根據(jù)具體病情和對治療的反應(yīng)綜合處理。在本研究中，納入的患者均為嚴重肺動脈高壓患者，心力衰竭較重，進展較快，但部分患者拒絕接受持續(xù)正壓通氣治療。對于這類患者我們在密切觀察下嘗試性加用了靶向藥物治療，患者對治療反應(yīng)良好。

由于我院為心血管病?？漆t(yī)院，限制了就診患者的病因類型，而且研究納入患者樣本量偏小，可能對研究結(jié)果存在一定影響。此外，對于藥物和持續(xù)正壓通氣治療在此類患者中的效果，以及對于部分由于客觀原因難以接受持續(xù)正壓通氣治療的患者，靶向藥物治療是否能改善預(yù)后，依然需要長期隨訪來進一步確定。

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