魏亞莉，董 翔

(天津療養(yǎng)院心內(nèi)科，天津 300381)

室間隔穿孔(VSR)是心肌梗死（AMI）常見的機械性并發(fā)癥，常發(fā)生于急性透壁性心肌梗死，占AMI死亡率的1%-3%，多發(fā)生于AMI的第一周[1]。一旦發(fā)生，病情兇險，死亡率高，一旦發(fā)生，往往迅速發(fā)生心力衰竭，預后不良，內(nèi)科保守治療死亡率高達80%[2]。如經(jīng)主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助和內(nèi)科治療病情穩(wěn)定。加強對該疾病的全面認識，在臨床中提高警惕性，關注患者癥狀及體征，盡早明確診斷，予以對癥支持，維持循環(huán)和呼吸功能的穩(wěn)定，配合急救，加強生命體征監(jiān)護，提高患者生存率的重要因素[3]。2011年7月，我院收治一例急性心肌梗死合并室間隔穿孔的患者，經(jīng)積極救治與精心的護理，患者病情穩(wěn)定，恢復好，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，女性，73歲，因發(fā)作性心前區(qū)疼痛半個月，胸悶、氣短1d，突發(fā)心前區(qū)劇烈疼痛，放射至后背，持續(xù)1h，于2011年7月12日入院，既往有腦梗塞3年、支氣管擴張40年病史。查體：T:36.4℃，P:88次/min，R:20次/min，BP:100/68mmHg（1mmHg=0.133KPa），神智清，端坐位，口唇及顏面無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音。心界不大，律齊，胸骨左緣3-4肋間可聞及4-5/6級收縮期雜音，未聞及心包摩擦音。腹平軟，肝脾不大，雙下肢無浮腫。心電圖示：竇性心律，肢體導聯(lián)低電壓，V1-V5呈QS型。心臟彩超示，心尖部室壁瘤形成，室間隔破裂，約5-6mm。遵醫(yī)囑給予強心、利尿、抗凝、血管擴張劑、抗感染、控制心室率等治療，并行IABP機輔助治療。2011年7月21日行室間隔封堵術。術后封堵器正常，患者無明顯胸悶、氣短，術后5d停用IABP支持。術后7d行冠脈造影及PCI術，冠脈造影示：LAD中段100%閉塞，血流TIMIO級，在LAD近中段預擴后植入支架一枚。于7月31 日康復出院。

2 IABP的護理

2.1 病情觀察

持續(xù)心電監(jiān)測、反搏模式監(jiān)測、壓力監(jiān)測及凝血指標監(jiān)測，密切觀察心電監(jiān)護的頻率和節(jié)律以及ST段、QRS波形變化及室性心律失常，至少每30min記錄患者生命體征，注意有無出現(xiàn)緩慢性心律失常及快速性心律失常及其它惡性心律失常，密切觀察血壓以及反搏壓與波型。根據(jù)患者病情檢測出凝血時間、血氣分析及其他檢查，評估患者對反搏治療的效果及血流動力學的動態(tài)。

2.2 末梢血液循環(huán)的觀察

在反搏期間，密切觀察并記錄雙下肢血液循環(huán)的情況，如：顏色、皮溫、感覺及足背動脈搏動情況，與非術側(cè)肢體進行比較，注意下肢的保暖，該患者術后未出現(xiàn)術側(cè)肢體顏色發(fā)白、皮溫低、感覺異常以及足背動脈搏動減弱或消失等末梢血運差的癥狀。

2.3 球囊導管的護理

保持管道通暢，檢查管道銜接情況，是否有扭曲、打折、脫落。中心腔給予生理鹽水250ml加入肝素2500U加壓沖管，每次30min，每次10-15ml，每12h更換肝素鹽水一次，保持凝血酶原激活時間（ACT）在200-300S為宜[4]，每日在嚴格無菌操作下更換穿刺處敷料，同時密切觀察穿刺部位有無紅腫、滲血及分泌物滲出，保持穿刺部位干燥和清潔。

2.4 出血的觀察

使用IABP機輔助治療期間必須使用抗凝藥物。首選肝素，肝素用量過小則球囊管可能會發(fā)生堵塞，甚至導管附壁血栓，若用量過大則會導致消化道出血、顱內(nèi)出血，甚至全身出血而危及生命。為了避免反復穿刺靜脈，遵醫(yī)囑給予股靜脈的中心靜脈導管穿刺，保持導管處的無菌干燥。抽血后延長壓迫時間為5min。嚴密觀察是否有口腔黏膜出血、牙齦滲血、鼻出血、皮下淤血、血尿及便血等出血征象。該患者治療期間未出現(xiàn)出血癥狀。

3 臨床護理

3.1 基礎護理

患者病情危重，需要絕對臥床休息，應限制患者活動及家屬探視，保持病室環(huán)境安靜，保證患者有充足睡眠。每日需進行口腔護理以防肺部感染，保持口腔清潔。病情允許的條件下，翻身扣背2h /1次，預防肺不張及肺炎等肺部并發(fā)癥。因患者絕對臥床休息，術側(cè)肢體制動，為預防壓瘡，給予患者使用氣墊床，對患者身體受壓部位進行按摩并應用保護性貼膜，保持床單位及患者皮膚清潔、干燥。

3.2 飲食護理

飲食宜低熱量、低鹽、低膽固醇、清淡易消化流質(zhì)飲食、少量多餐、不宜過飽。高脂血癥是心肌梗死的有害因素之一，所以指導患者進食低膽固醇、低動物脂肪食物，且以清淡為宜，多種維生素和微量元素的食物。由于長期臥床，胃腸功能減慢，排便習慣改變等因素容易出現(xiàn)便秘。囑患者進食時以新鮮蔬菜、水果及纖維較多的食物為主，必要時給予潤腸藥物或灌腸治療，嚴禁排便時用力。

3.3 心理護理

急性心肌梗塞發(fā)病急劇，一旦發(fā)病病情危重，患者心理壓力大，存在焦慮、恐懼的心理。同時生活質(zhì)量嚴重下降，以及保護性隔離與親屬分離等很多因素，更增加心理負擔[5]。護士要向患者和家屬提供避免疾病加重及預防復發(fā)的相關專業(yè)知識，并給予解釋急診IABP植入術的重要性以及必要性，從而消除患者的不良情緒，另外向患者解釋過喜過憂等不良情緒會增加心肌耗氧量及心臟負擔，不利于病情的治療與康復。認真評估患者的心理狀態(tài)，用和藹的態(tài)度，親切的語言向患者講解好轉(zhuǎn)的病例，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者有安全感，對醫(yī)務人員產(chǎn)生信任感，能主動配合治療。

3.4 健康教育

患者出院時應對患者的飲食、心理、用藥、不良反應及適量運動等方面進行指導，告知患者出院后應逐步增加活動，不可過勞，并繼續(xù)治療冠心病，戒煙、避免過多攝入高脂類食物，定期復查并定期電話跟蹤，向患者和家屬宣傳心肌梗死知識，一旦發(fā)現(xiàn)先兆癥狀，應立即就診，并教會家屬猝死時心肺復蘇方法。

4 小 結(jié)

急性心肌梗死合并室間隔穿孔病情兇險，死亡率高，積極有效的治療和專業(yè)的護理尤為關鍵[6]。 通過護士嚴密的病情觀察，專業(yè)到位的IABP的護理，全面細致的基礎護理、詳細的飲食護理、真誠溫馨的心理護理和健康教育，幫助患者安全度過了危險期、利于患者康復，減少住院天數(shù)。