楊瑋琦

（無(wú)錫市解放軍101醫(yī)院急診科，江蘇 無(wú)錫 214000）

1 臨床資料

患者，女，64歲，農(nóng)民。以“多尿、多飲3年，意識(shí)模糊、頭暈20h”于2017年6月12日10:40AM入院?；颊?年前無(wú)明確原因出現(xiàn)口渴、多尿、多飲，日飲水≥6L，未引起足夠重視。半年前，以上癥狀明顯加重，體重減輕10kg，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測(cè)出血糖偏高，但未接受治療。20h前，家屬發(fā)現(xiàn)患者口渴多飲，日飲水8L，胃容物嘔吐一次，非噴射狀，多尿，伴有頭暈乏力，曾跌倒一次，倒地姿勢(shì)不明，左胸及左上臂有疼痛感，且間斷出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊，無(wú)明顯活動(dòng)受限，無(wú)頭痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為左胸壁及左上臂軟組織挫傷，給予三七片（長(zhǎng)春人民藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z22020767）口服，3次/d，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，遂轉(zhuǎn)至我院?；颊呒韧w弱，無(wú)冠心病、高血壓史，無(wú)家族糖尿病史。查體：P100次/min、T36.8℃、R21/min、BP104/68mmHg、體重33kg，反應(yīng)遲鈍、精神極差、營(yíng)養(yǎng)較差、神志模糊，查體有欠合作。全身皮膚黏膜干燥且彈性差、頭皮無(wú)血腫、頭顱無(wú)畸形、眼球下陷、雙瞳孔直徑為3mm、等大等圓、光反應(yīng)遲鈍、胸廓無(wú)畸形、左胸壁無(wú)血腫、雙肺呼吸音較粗、無(wú)干濕性啰音、心率P100次/min、腹平坦、上腹部壓痛、左前臂皮膚擦傷、壓痛、脊柱四肢無(wú)畸形、肢體肌力正常、存在生理反射。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖：33.79mmol/L，血常規(guī)：WBC：17.05×109、HGB：126g/L、RBC：4.19×1012，電解質(zhì)：K4.95mmol/L、CL101.9mmolL、Na141.8mmol/L、HbA1C9.87%，腎功能：CREA71umol/L、UREA9.89mmol/L，肝功能：ALB53g/L、TP49.39g/L、GLO20.98g/L，尿常規(guī)：渾濁、淡黃、PRO2＋、KET1＋，初步診斷：2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒。入院后立即給予內(nèi)科1級(jí)護(hù)理，給予吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)、血糖變化檢測(cè)1h/次。給予普通胰島素靜脈泵注，5u/h，以控制血糖，減少酮體產(chǎn)生，另外建立兩路靜脈快速補(bǔ)液以調(diào)節(jié)電解質(zhì)酸堿平衡，補(bǔ)液速度及胰島素用量均根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整。治療6h后血糖值為13.4mmol/L，停止泵入胰島素，改為10u胰島素加500ml5%葡萄糖靜脈輸液。入院18h后酮癥消失，血糖水平趨于平穩(wěn)，于8.7mmol/L～12.8mmol/L間波動(dòng)。但患者呈昏睡狀，意識(shí)障礙加重，查體：T36.5℃、R20/mnin、P79次/min、BP101/60mmHg，患者入院后經(jīng)靜脈補(bǔ)充胰島素，大量補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等對(duì)癥支持治療后，其血糖水平趨于正常，但患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，右側(cè)Gordon征（＋）、左側(cè)Babinski征（＋），考慮為不排除有外顱內(nèi)疾患。立即實(shí)行頭顱CT檢查，結(jié)果表明：左側(cè)額葉大片狀低密度影、右側(cè)額顳部硬膜外有血腫、有小血腫并周圍形成水腫，考慮為腦挫裂傷。家屬表明患者病發(fā)時(shí)獨(dú)自一人在家，分析原因可能由于患者糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生后出現(xiàn)意識(shí)障礙，意外跌倒從而出現(xiàn)顱腦損傷，并且患者糖尿病酮癥酸中毒后出現(xiàn)的意識(shí)障礙與腦挫裂傷引起的意識(shí)障礙發(fā)生重疊，使得患者無(wú)法清晰準(zhǔn)確地描述自身受傷過(guò)程。立即送至外科急診并轉(zhuǎn)至外科治療，給予外科手術(shù)治療后，患者意識(shí)模糊癥狀逐漸消失，預(yù)混30r 10u胰島素，早餐前30min皮下注射8u胰島素，同時(shí)給予以下護(hù)理措施：①將患者頭偏向一側(cè)以清除呼吸道嘔吐物及分泌物。避免發(fā)生肺部感染或呼吸道阻塞；②當(dāng)患者出現(xiàn)瞳孔、意識(shí)及生命體征改變，提示腦疝發(fā)生時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師，保持患者呼吸道暢通，將患者頭部抬高15～30°逼格靜脈推注125～～250ml20%甘露醇，及時(shí)降低其顱內(nèi)壓以預(yù)防腦疝發(fā)生；④為患者制定合理的飲食方案，告知患者控制糖、脂肪的攝入量，應(yīng)以富含蛋白質(zhì)、維生素的高熱量食物為主。經(jīng)過(guò)搶救和護(hù)理后患者血糖水平控制效果理想，術(shù)后2周患者痊愈出院。

2 討 論

隨著糖尿病患者數(shù)量的不斷增長(zhǎng)，糖尿病酮癥酸中毒患者也隨之增加。糖尿病酮癥酸中毒的病理主要為嚴(yán)重失水、酸中毒、腎衰竭、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)平衡紊亂以及中樞神經(jīng)功能障礙[2]。由于細(xì)胞外液高滲、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂加上酮體對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、嗜睡、軟弱、反應(yīng)遲鈍等癥狀，嚴(yán)重者甚至逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)。研究表明，糖尿病酮癥酸中毒患者中約10%會(huì)出現(xiàn)昏迷，70%出現(xiàn)神志朦朧，20%無(wú)意識(shí)改變，而該病多發(fā)于老年人群，意識(shí)障礙會(huì)導(dǎo)致其極易出現(xiàn)跌倒等意外事件，容易發(fā)生骨折、顱腦損傷等嚴(yán)重威脅患者身體健康及生命安全的疾患，因此需及時(shí)進(jìn)行診治。目前我國(guó)2型糖尿病患者占比較大，而農(nóng)村衛(wèi)生所由于缺乏血糖檢測(cè)設(shè)備，基層醫(yī)生對(duì)急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒的認(rèn)知存在一定缺陷，加上老年緩則出現(xiàn)意識(shí)模糊后，不能清晰準(zhǔn)確的提供病史，導(dǎo)致容易出現(xiàn)誤診。因此，在對(duì)糖尿病酮癥酸中毒患者進(jìn)行診斷時(shí)要詳細(xì)詢問(wèn)其病史，細(xì)心完成各項(xiàng)體格檢查，對(duì)其病情變化實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察，若是出現(xiàn)癥狀體征與實(shí)驗(yàn)室檢查不完全符合或出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，除了考慮為疾病本身的進(jìn)展和加重以外，還要考慮并發(fā)或合并其他疾病，進(jìn)一步檢查從而避免出現(xiàn)漏診和誤診，確?；颊攉@得最有效的治療。