郭春麗，嚴金海*，趙一俏

(1南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 510515，chunli1136@163.com；2廣東省第二人民醫(yī)院,廣東 廣州 510317)

根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會2013年8月發(fā)布的《醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調(diào)研報告》，2012年中國發(fā)生的醫(yī)患沖突事件超過了62萬起。2008至2012年，暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生醫(yī)院從47.7%上升至63.7%，針對醫(yī)療工作者的暴力襲擊(包括語言暴力、肢體沖突甚至兇殺事件)，每院平均數(shù)量從21件上升至27件，增幅接近30%，因暴力傷醫(yī)事件造成財產(chǎn)損失的醫(yī)院比例由58.0%升至68.2%，損失金額在10萬元以上的醫(yī)院比例也由8.0%升至11.8%[1]。分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，據(jù)統(tǒng)計，80%的醫(yī)療糾紛由雙方溝通不暢所致，即使其余20%與醫(yī)療技術有關的醫(yī)療糾紛，也都與醫(yī)患交流溝通不到位密切相關[2]。可見，醫(yī)患溝通不暢是導致醫(yī)患沖突的關鍵因素與主要環(huán)節(jié)。

醫(yī)患溝通是指在醫(yī)療活動中，醫(yī)患雙方圍繞傷病、診療、健康及相關因素，通過各具特征的全方位信息的多途徑交流，科學指引診療患者，使醫(yī)患雙方形成共識并建立信任合作關系，達到維護人類健康、促進醫(yī)學發(fā)展和社會進步的目的[3]。理想的醫(yī)患溝通是實現(xiàn)醫(yī)學目的的重要途徑，但目前我國醫(yī)患溝通的現(xiàn)狀有諸多不如人意之處，本文將從社會、醫(yī)方、患方及第三方四個角度進行闡述。

1 社會文化障礙

1.1 醫(yī)患溝通模式陳舊

隨著醫(yī)學模式的轉變和患者權利運動的發(fā)展，醫(yī)患關系由傳統(tǒng)的主動-被動型轉為共同參與型，這也就促使醫(yī)患溝通模式從單純的線性溝通模式向雙向平等溝通模式轉變。傳統(tǒng)線性溝通模式強調(diào)信息發(fā)送者到信息接收者的單向傳遞以及信息接收者的反饋。此時，信息接收者屬于從屬地位，信息發(fā)送者居主導地位。

目前的醫(yī)患溝通模式多見于此。在醫(yī)患溝通中，醫(yī)生為信息發(fā)送者，扮演著專家、權威、老師、顧問的角色，掌握溝通主導權，患者為信息接收者，扮演咨詢者的角色，醫(yī)患雙方屬于講和聽的關系。在這類角色限制下，醫(yī)生傾向于說服患者接受醫(yī)療建議，患者傾向于接受和服從醫(yī)療建議。在醫(yī)患溝通過程中，雙方將關注點集中于疾病本身。這就會導致以下問題：首先，在溝通之前患者自己會對疾病癥狀作出判斷，給予醫(yī)生自己認為重要的癥狀，但由于其缺乏醫(yī)學專業(yè)知識，這種判斷有時不能展現(xiàn)其疾病的原始狀態(tài)，有時會遺漏部分影響疾病的重要信息，從而影響溝通的效果；其次，這種溝通過程集中于疾病，忽視疾病之外的一些細微感覺及相關行為方式、認知及情緒狀態(tài)；最后，線性溝通模式也使醫(yī)生疏于引導，忽視傾聽，忽視患者表達他們觀點的意愿，從而遺漏部分與疾病相關的心理行為細節(jié)。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查表明，大多數(shù)醫(yī)生在前18秒內(nèi)會在患者試圖解釋自己的問題時打斷他們[4]。

在人際溝通模式中，以“溝通者”取代“發(fā)送者”和“接收者”，“溝通者”代表雙方同時傳送和接收信息這個事實。這在醫(yī)患溝通中，不僅注重雙方地位的平等，還加入了人際交往的因素在里邊。使醫(yī)患溝通不只為專注疾病的技術性溝通，也是加強其人際關系的一種方式，除雙方互動之外，還考慮溝通雙方的背景(包括環(huán)境、雙方經(jīng)驗等)、噪音(除了外在噪音影響也加入生理性噪音和心理性噪音)、人格因素、性格特征等的影響。

在互動性的人際溝通過程中，醫(yī)生更能理解患者，患者也更能體會到尊重與平等。正如以預防性(Preemptive)、預測性(Predictive)、個體化(Personalized)和參與性(Participatory)為理念的4P醫(yī)學模式，更加強調(diào)人的主體性和主動性。隨著精準醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)療更加關注個體性差異，并將個體精神-認知差異納入制定醫(yī)療方案的標準中，提供個性化的治療方案，真正以患者為中心。在這種個性化治療過程中，醫(yī)患溝通將更加注重關注雙方的互動，醫(yī)患溝通不再是我“對”醫(yī)生或醫(yī)生“對”我說了什么，而是我“與”或“和”醫(yī)生說了什么，或者醫(yī)生“與”或“和”我說了什么。正如尚俊芳等[5]在對醫(yī)患溝通模式的比較研究中指出的：醫(yī)生不再是家長式模式延續(xù)下的家長角色、專家角色、權威角色，也不再是單純的扮演老師、朋友或者咨詢者的角色，而是同時扮演老師、合作者、朋友、參與者的角色，他們不再是利用自己的專業(yè)特權命令患者，也不再是僅僅為患者提供相關疾病信息或為患者提供幫助來解釋他們的價值觀，而是采用與患者交流、合作、與患者共同參與醫(yī)療決策來為患者謀福利。

1.2 信托關系的弱化

醫(yī)患關系實質(zhì)上是一種基于信任的具有博弈特點的信托關系?；颊叩那筢t(yī)是對醫(yī)生專業(yè)的信任，而醫(yī)生基于職業(yè)素養(yǎng)及要求為患者提供醫(yī)療服務。同時，這種信任關系又由于醫(yī)學倫理要求、信息的掌握程度、醫(yī)療支付方式及醫(yī)生信譽維護等因素影響表現(xiàn)為醫(yī)患雙方的博弈。主要表現(xiàn)為：一是在醫(yī)患關系中，醫(yī)生不僅作為患者的代理人或顧問向其推薦治療方案，同時作為服務提供者為組織創(chuàng)收，這種雙重身份極易發(fā)生供方誘導需求[6]。二是在現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境中的醫(yī)療資源相對不足。醫(yī)療資源的緊張使每個醫(yī)生精力有限，但是，醫(yī)學模式的轉變及患者權利的發(fā)展又要求醫(yī)生對患者身體、心理、行為等各個方面進行綜合管理，維護患者權利。三是患者自付醫(yī)療費用的下降與醫(yī)院財政補貼不足，自負盈虧以及“科室承包與經(jīng)濟核算”等醫(yī)療經(jīng)濟管理模式下醫(yī)院自負盈虧的經(jīng)濟博弈。四是委托代理成本的降低使得機會主義行為擴大。社會發(fā)展使得醫(yī)患雙方群體發(fā)生改變，部分醫(yī)患關系從多次重復向一次性轉變，這種轉變過程中委托代理成本減少，從而導致一些不道德行為的發(fā)生。

醫(yī)患雙方在這種具有博弈性質(zhì)的信托關系中，醫(yī)患雙方表現(xiàn)出除醫(yī)患信任外的互相提防?；颊邔︶t(yī)生保留部分隱私，而醫(yī)生一方面會選擇相對安全的治療方式；另一方面也不能付出太多情感于患者，從而使醫(yī)患關系的維系局限于治療疾病，對患者心理、情感及行為方式不便過問或不多干預。同時由于醫(yī)學教育的發(fā)展，醫(yī)生在治療過程中更加重視心理、行為等對疾病的影響，這就使得醫(yī)生僅將一般意義的社會心理因素對疾病的影響付諸患者，而切斷患者個體化社會-心理因素對疾病的發(fā)生發(fā)展影響，從而影響了醫(yī)療效果，激發(fā)患者潛意識的不滿情緒，加深醫(yī)患雙方的不信任、不和諧。此外，這種醫(yī)患雙方的信任還需要彼此的理解與寬容，需要打破目前緊張的醫(yī)患心理防線，營造一個溫和的就診環(huán)境及氛圍，促進醫(yī)患雙方關系正向化發(fā)展。

1.3 傳統(tǒng)德性教育與現(xiàn)代社會特征沖突

在傳統(tǒng)社會價值環(huán)境中，道德教育發(fā)揮著如科爾伯格所描述的“美德袋”的功能，社會每一個個體均被裝進統(tǒng)一的“美德袋”中，從而具有了同一模型鑄就的相同價值信仰和道德人格[7]。在醫(yī)患關系中，美德教育將醫(yī)生作為“救死扶傷”“仁愛救人”、實行人道主義的化身，突出表現(xiàn)為患者以美德觀要求醫(yī)生行為，并以“美德袋”思想去審視和評價醫(yī)生行為，要求醫(yī)生照顧、呵護、尊重自己，并且盡可能地維護自己的權利。

一方面，這種美德觀將醫(yī)生塑造為具有“圣賢人格”的個體，而忽視現(xiàn)實環(huán)境下醫(yī)生的壓力與能力。根據(jù)中國統(tǒng)計年鑒2016年數(shù)據(jù)，每千人口醫(yī)師(執(zhí)業(yè)醫(yī)師)數(shù)為2.2[8]，這也就意味著每位醫(yī)生的潛在患者為400～600人，在面對如此多患者的情況下醫(yī)生資源相對緊缺。在傳統(tǒng)的美德要求與現(xiàn)實醫(yī)療資源有限的背景下，存在需求與資源不足，現(xiàn)實緊張的醫(yī)療資源在一定程度上限制了醫(yī)生的可作為空間，不能實現(xiàn)傳統(tǒng)美德要求的呵護與照顧的目的。而這種理想與現(xiàn)實不一致的矛盾，隱含著潛在的不滿意傾向，表現(xiàn)出患者對醫(yī)生的不滿意及信任的降低。另一方面，這種社會美德在塑造醫(yī)生形象及其標準的同時卻缺乏對患者行為的標準，這就使得部分患者審視醫(yī)療行為卻不審視自身行為，要求醫(yī)生尊重自己而自己又做不到尊重醫(yī)生，從而造成雙方溝通不暢。

2 醫(yī)務工作者技能與角色障礙

2.1 醫(yī)務工作者溝通技能教育的缺失

國際醫(yī)學界非常重視醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)。1986年在倫敦召開的首屆“醫(yī)患關系國際研討會”，對醫(yī)患溝通教育展開第一次國際研討；1989年3月《福岡宣言》指出“所有醫(yī)學生必須學會交流和人際關系的技能”；1999年10月，國際醫(yī)學教育專門委員會(IIME)公布了本科《醫(yī)學教育全球最低基本要求》(GMER)，闡述了醫(yī)學院校畢業(yè)生應具備的包括交流技能在內(nèi)的7種基本核心能力及60條要求。美國95%的醫(yī)學院校在課程中會講授醫(yī)患溝通技能，并且大多是從醫(yī)學生入學第一年開始教授相關知識。英國通過英國醫(yī)學委員會的教育委員會制定名為《明日醫(yī)生》的紅皮書來規(guī)范各醫(yī)學院校培養(yǎng)目標，書中詳細闡明了畢業(yè)生應該達到的態(tài)度、知識、技能3方面的目標[9]。

相對而言，我國醫(yī)患溝通技能教育存在不足，主要表現(xiàn)為：第一，醫(yī)學生溝通技能培養(yǎng)發(fā)展相對緩慢。1998年教育部頒布《制定高等醫(yī)藥本科教育專業(yè)教學計劃的原則和基本要求》，直到2008 年，中國高等教育學會醫(yī)學教育專業(yè)委員會制定《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)》才正式在思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標和技能目標中提出了醫(yī)學生“應具有有效交流的能力”，明確了培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的重要性；第二，醫(yī)患溝通課程設置少，教學模式簡單。國外醫(yī)學院校開設醫(yī)患溝通學等人文社會科學類課程。美國、德國高達20%～25%，英國、日本約為10%～15%，充分將專業(yè)教育與人文教育相結合，開設了《與患者溝通》《溝通學》《醫(yī)患溝通的藝術》等課程[10]。在我國，根據(jù)彭麗2009年對中國排行榜前50名院校的調(diào)查了解，通過網(wǎng)頁搜索方式，有5所院校將“溝通能力”列入人才培養(yǎng)目標，通過電話訪問，有20所院校開設了醫(yī)患溝通類課程。學科差異大，學時16～40不等，課堂講授與實踐學時的配比多是2∶1甚至3∶1、4∶1，理論概念的串講是最主要的教學方式，有部分院校在課程中開始采用PBL、角色扮演、小組討論等教學方式，但實踐學時在課程中的設置比例偏低，其教學方式的拓展和應用成為難題[11]；第三，缺失教學效果評估。由于我國醫(yī)學生培養(yǎng)側重于培養(yǎng)醫(yī)生，醫(yī)患溝通課程只涉及單獨一學期的課程，在課程結束時就要得到結果，所以往往采用考試測評的方式，對醫(yī)學生實際醫(yī)患溝通技能的測評未見報道。

2.2 醫(yī)生身份與角色的固化

一方面，醫(yī)生的專家身份和意識濃厚。著名經(jīng)濟學家托夫勒在《權力的轉移》一書中指出“從今以后，體現(xiàn)價值并增值價值的每一步，都是知識。并且驚呼，信息、知識就是權力”[12]，但權力是受限的。在傳統(tǒng)家長式的醫(yī)學觀念中，醫(yī)生認為自己為醫(yī)療行為的主體，掌握專業(yè)的醫(yī)學知識，并且遵從行善原則，無論自己的診斷還是治療方案都是基于提高患者健康、提高患者生活質(zhì)量的基礎而制定，是患者目前狀態(tài)下對他們本身健康最好的醫(yī)療方案，從而希望得到患者的尊重與服從。但李慶功在《醫(yī)療知情同意理論與實踐》一書中指出：基于醫(yī)患互動的角色不同，醫(yī)生選擇醫(yī)療方案更多考慮醫(yī)學技術、醫(yī)療實踐經(jīng)驗和醫(yī)療環(huán)境，但患者更多考慮個人的價值取向以及自己生活狀況甚至家庭環(huán)境的影響。有時醫(yī)生看來最正確最好的醫(yī)療方案并不是患者想要接受的最佳醫(yī)療方案，因而醫(yī)生的角色應為建議醫(yī)療方案，患者才是決定自己選擇哪種醫(yī)療方案的確定人[13]。

另一方面，精英式的培養(yǎng)與大眾化需求之間的矛盾。喬旺忠指出，在醫(yī)學生培養(yǎng)目標認識上，存在一種缺陷：寧高勿低，在潛意識中，醫(yī)學教育是精英教育，既然是精英教育，標準就不能降低[14]。這種精英式教育的另一突出表現(xiàn)為：醫(yī)學生的教育隨著醫(yī)學的發(fā)展也朝著高精尖的方向發(fā)展。在目前這種環(huán)境下培養(yǎng)出來的醫(yī)學生擁有前沿的科技水平，出眾的才華與可觀的學歷，這種精英式教育培養(yǎng)了醫(yī)學生的白領、精英觀念。但作為醫(yī)生，他們每天要接觸患有疾病種類、文化程度、生活環(huán)境、生活方式各不相同的患者，而且在行醫(yī)過程中不論患者的外貌、品行以及溝通方式有何差異，醫(yī)師均應履行醫(yī)生職責，盡職盡責為患者服務。

3 患者需求與知識障礙

3.1 患者需求的多樣性

第一，明確疾病診斷的需求?；颊呔歪t(yī)往往需要醫(yī)生明確自己的診斷，但由于醫(yī)療技術以及醫(yī)生經(jīng)驗的局限性，很多疾病不能明確診斷甚至未知。南方日報等對“廣州婦兒醫(yī)院泌尿婦科專家Abraham Morse(亞伯拉罕·莫斯)博士”的報道指出：莫斯教授認為中國患者希望醫(yī)生能夠明確地告訴自己得了什么病、該怎么治療，會收到什么樣的效果，并希望能有“特效藥”。但莫斯教授說，其實，每個醫(yī)生的治療理念都不一樣，而對病情也很少會有一個明確的答案。他指出其實每個患者都想知道自己到底是什么情況，有時候我們能告訴他們，有時候不能。美國患者會比較理解這種情況，但中國患者為了尋求明確答案，往往會去多掛幾個醫(yī)生的號，而每個醫(yī)生的說法不一樣，徒增很多焦慮和困惑。對于這樣的患者，莫斯教授說，他只能如實回答[15]。

第二，被理解、被關注的要求?；颊咴趯で缶戎螘r，經(jīng)受著疾病的不確定性和由疾病帶來的身體的痛苦，甚至嚴重的疾病使患者失去了對生活的控制，這種生理上的反應必然帶來了心理和社會情感的變化，通?；颊邥薪箲]、緊張、恐懼、壓力、無助等情緒體驗，被關注的需求也會隨之增多。Franglin GM 和 Alan W指出，患者不僅不懂醫(yī)學技術，而且有時因疾病困苦而發(fā)生心理蛻變，想要像個孩子一樣受到醫(yī)生的治療與呵護[16]。

第三，幫助適應的要求。對于患者，尤其是初次就診的患者，對醫(yī)院的環(huán)境、布局等方面都感到很陌生，會產(chǎn)生畏難情緒。美國著名醫(yī)學家、人文主義者奧斯勒指出“作為醫(yī)生，需要不斷地提醒自己，在查看患者時，應當坐下來，哪怕只是30秒鐘，患者會因此而放松，更容易交流思想，至少會感到醫(yī)生愿意花些時間對待他的患者”[17]?；颊咭坏┳∵M醫(yī)院，急切需要了解醫(yī)院的環(huán)境，渴望與周圍的人溝通，使相互間關系融洽，同時也更需要自己被認識、被接納、被重視。此時，在患者不穩(wěn)定的情緒狀態(tài)下對醫(yī)生的行為將會更加敏感，醫(yī)生有時一個無意識的動作或話語都可能會在患者心中埋下不滿的隱患。因此，在患者住院的初期，醫(yī)生一定要更加謹慎，幫助患者更快地適應陌生環(huán)境。

第四，過高的心理期望。一方面表現(xiàn)為在患者就診過程中希望治愈的普遍就診心理。但一些尚未明確的疾病、無法治療的疾病以及治療過程中的負面情況，患者情緒等因素影響，治愈是很難的。另一方面，在醫(yī)患溝通的過程中，患者期望醫(yī)生給出個性化、低風險的治療方案。但有時由于診療常規(guī)性、醫(yī)生的經(jīng)驗、疾病的復雜性及不確定性再加上患者的描述不到位，醫(yī)生只能采取常規(guī)化的診療方式。而這種常規(guī)化的診療與患者獨特性的需求相沖突，從而讓他們產(chǎn)生失落與不滿足感。

3.2 知情同意權與醫(yī)療信息掌握的沖突

基于心理期望以及對醫(yī)療知識的掌握使得一些患者想要獲得更多的知情權，并且希望擺脫醫(yī)生作決定的現(xiàn)狀，使自身對治療方案更有話語權。但在患者本身擁有的知識水平以及心理狀態(tài)下往往表現(xiàn)為既想要自己掌握決定權又由于專業(yè)缺乏及醫(yī)療的風險性害怕做決定，迫切需要自我決定權，但又沒有作決定及承擔風險的能力。在醫(yī)療過程中，由于疾病的變化性，有時其做出決策是必須的且有時具有時間限制。在面臨這種風險較大、時間緊張的選擇時，患者往往感到自己太無力，缺乏能力及情感力量作出醫(yī)療決定，這種個人自治能力受限就形成了患者難以抉擇又必須抉擇的沖突，從而造成將患者簽字視為醫(yī)生推卸責任的假象，給醫(yī)患溝通增加困難。

4 醫(yī)患沖突時第三方功能的弱化

4.1 一般溝通中第三方的有效性

在一般的溝通過程中，溝通雙方(溝通者)是平等發(fā)送與接收信息的主體，在雙方溝通進入困境時，請求第三者的介入可以對溝通雙方存在的焦點問題提供新的思路和解決路徑，且第三方介入包含兩方面因素，一是獨立于溝通雙方之外的中立觀點，一是對溝通雙方信息有一定掌握的信息擁有者[6]。這樣第三方的介入會在一定程度上化解溝通雙方的矛盾，促進溝通的順利進行。

4.2 傳統(tǒng)醫(yī)患沖突時第三方的有效性

傳統(tǒng)社會結構基于地緣關系或血緣宗法關系建立，因而在傳統(tǒng)醫(yī)患溝通過程中，由于醫(yī)患雙方基于熟人社會的現(xiàn)實條件，當雙方發(fā)生矛盾或存在爭議時，會請當?shù)氐泥l(xiāng)紳或有威望的人進行調(diào)解，此時，調(diào)解者屬于獨立第三方。同時由于調(diào)解人的權力和影響力，會促進醫(yī)患雙方遵從調(diào)解人決定，促進雙方溝通的順利進行。

4.3 醫(yī)患溝通第三方的有效性

現(xiàn)代社會，隨著交通的便利、地域范圍的擴大，傳統(tǒng)的社區(qū)模式被打破，社會從熟人社會向陌生人社會轉變，基于信任的饋贈型經(jīng)濟模式也轉變?yōu)楝F(xiàn)代化的市場經(jīng)濟模式。在市場經(jīng)濟中，醫(yī)患雙方已突破傳統(tǒng)地域的限制，在狹義的醫(yī)患溝通出現(xiàn)矛盾時，傳統(tǒng)第三方介入的功能將被弱化。

醫(yī)患溝通中的第三方主要有患方家屬及其代理人、醫(yī)生群體以及專業(yè)調(diào)解第三方(包括醫(yī)院調(diào)解員、評鑒專家、法官等)。由于醫(yī)患溝通中對第三方人員的專業(yè)要求較高，醫(yī)患溝通中第三方的作用遠遠超出一般溝通第三方，但醫(yī)患溝通中不同第三方介入對醫(yī)患溝通的順利開展效果影響有限。

一是患方家屬及其代理人的介入。在醫(yī)生與患者直接溝通不暢時(甚至可延伸為整個診療過程中)，患者往往求助于家屬或其代理人，讓醫(yī)生先與其家屬或代理人進行溝通，家屬或其代理人再向患者轉達。這種轉達一方面由于醫(yī)學知識的專業(yè)性，在與患者轉達溝通過程中，可能存在對醫(yī)生的所告知信息的失真。另一方面，由于家屬或其代理人不是患者本人，難以體會到患者的機體變化對其情緒造成的影響以及患者本人對疾病所持有的態(tài)度，使得家屬或其代理人與患者對所接收信息所持有的態(tài)度不同，所關注的焦點也不盡相同。同時由于其家屬或代理人對信息的選擇和考量的影響因素與患者考慮的不同，也會對信息產(chǎn)生不同的評價。

二是醫(yī)方群體介入。在醫(yī)生與患者直接溝通不暢情況下，請求其他醫(yī)生介入溝通。比如，同組內(nèi)其他醫(yī)生、上級醫(yī)生、其他組的醫(yī)生、領導、專家或者患方認為可信賴的醫(yī)生。這種介入一方面由于介入醫(yī)生對患者的疾病變化及患方心理行為因素難以知曉，針對特定情況下的告知內(nèi)容可能與當事醫(yī)生的告知存在一定偏差。另一方面，由于醫(yī)學偏重經(jīng)驗性以及疾病治療方案的多種選擇性，每個醫(yī)生對于疾病的治療所持有的治療方案存在差異。對于患者或其家屬來講，不同的治療方案或不同醫(yī)生眼中更優(yōu)的治療方案，在治療沒有達到預期結果時，患方會將責任歸結為醫(yī)生選擇的失誤，在一定程度上阻礙了其與多個醫(yī)生進行溝通。

三是其他第三方的介入。首先是醫(yī)院調(diào)解員，在醫(yī)患雙方溝通不暢或發(fā)生醫(yī)患沖突時，首先獨立于醫(yī)患雙方群體之外介入醫(yī)患溝通的為醫(yī)院調(diào)解員。此時，調(diào)解員既是醫(yī)療信息的掌握者，又具有良好的調(diào)解溝通技能，但是此類調(diào)解員也因其歸屬問題遭到患者的質(zhì)疑。部分患者會將調(diào)解員等同于醫(yī)院、醫(yī)生群體，質(zhì)疑調(diào)解的公正性，從而影響其介入醫(yī)患溝通的效果。其次是評鑒專家，評鑒專家主要包括國家層面的醫(yī)療事故鑒定專家與社會第三方公益組織鑒定專家。這類鑒定專家的介入一般為發(fā)生醫(yī)患糾紛時的介入。鑒于鑒定專家為掌握專業(yè)技術的專家群體，其一般為醫(yī)生群體成員，而由于患者為信息掌握的弱勢一方，評鑒專家在解決醫(yī)患雙方爭議時的中立性會遭到質(zhì)疑，同時，由于該評鑒專家為獨立醫(yī)患雙方的第三方，因而其只能針對診療行為做出評鑒，提出對醫(yī)療行為的專業(yè)意見，由于其對醫(yī)患雙方個性特征、心理因素等不了解，從而對促進雙方的互動，達到溝通的效果影響卻有限。最后為法官的介入，此種方式由于其專業(yè)性及訴訟的費時費力，其介入醫(yī)患溝通的程度特別低，對促進醫(yī)患雙方達成一致意見的影響小。此外，無論第三方為醫(yī)院調(diào)解員、評鑒專家還是法官，在目前的陌生人社會環(huán)境中，醫(yī)患雙方很難找到既能把握醫(yī)患雙方價值觀又能協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方利益，且具有影響醫(yī)患雙方?jīng)Q定的人格魅力的第三方調(diào)解人。

因此，可以看出，醫(yī)患溝通障礙是我國社會轉型過程中的必然“斷裂”在醫(yī)療領域的體現(xiàn)。誠如安東尼·吉登斯揭示的那樣：我們非常熟悉的人類歷史必然經(jīng)歷“斷裂”，但這種斷裂又是“綿延中的斷裂”[18]。雖然我國目前醫(yī)患溝通中存在各種矛盾，但隨著我國人民素質(zhì)的提高、思想觀念的轉變、醫(yī)學科學精神與人文精神的融合，醫(yī)患雙方將向著共同甚至共享式溝通前進，醫(yī)患關系也將更加和諧。

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