張迪暉， 隆曼利 ，李 芳

(1廣東省中醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510000，77957724@qq.com；2廣州市正骨醫(yī)院脊柱科，廣東 廣州 510000)

急診室是醫(yī)院搶救急危重癥患者的前沿陣地，是反映一個醫(yī)院搶救能力以及綜合能力的窗口，也容易因此產(chǎn)生糾紛。因?yàn)榧痹\面對的是一個個未知情況的危重患者，必須在短時間內(nèi)做出判斷甄別并做出正確處理。這時候，醫(yī)護(hù)人員除了需要豐富的經(jīng)驗(yàn)外，更需要人文關(guān)懷，幫助患者克服恐慌情緒，才利于病情的判斷和治療。以下就急診骨外科實(shí)施人文關(guān)懷的相關(guān)問題進(jìn)行論述。

1 醫(yī)護(hù)人文關(guān)懷

人文關(guān)懷，其核心在于肯定人性和人的價值、要求人的個性解放和自由平等、尊重人的理性思考、關(guān)懷人的精神生活等。而醫(yī)學(xué)上的人文關(guān)懷，跟哲學(xué)上的人文關(guān)懷有所區(qū)別又有所聯(lián)系，Watson[1]在她的第一部著作《護(hù)理：關(guān)懷的哲學(xué)和科學(xué)》中首次應(yīng)用了人文關(guān)懷這一詞語。她闡述道：人文關(guān)懷是一種主動關(guān)懷人的意愿、意識或責(zé)任，并在具體行動中體現(xiàn)出來的價值觀和態(tài)度[2]。韓鵬[3]等人總結(jié)了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷即對患者的生命價值、人格尊嚴(yán)、生理及心理需求的具體關(guān)注，這就是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的內(nèi)涵。

2 急診骨外科患者的普遍心理特點(diǎn)

急診骨外科是接診外傷引起的各種出血、骨折的部門，外傷包括車禍傷、墜落傷、刀刃傷、運(yùn)動傷等常表現(xiàn)為內(nèi)臟損傷、骨折脫位、韌帶撕裂、組織裂傷等，嚴(yán)重者可危及生命。突然的傷病往往會使患者產(chǎn)生以下心理特點(diǎn)：①恐慌：突如其來的受傷，陌生的醫(yī)院環(huán)境，往往會使患者產(chǎn)生恐慌的情緒；②悲傷：由于傷病，患者的正常的生活節(jié)奏被打破，甚至無法自理，需要家人的照顧；有些傷病治療周期長，花費(fèi)多，容易缺乏耐心和信心，這些都會導(dǎo)致患者情緒低落悲傷；③抵觸：這類患者往往需要接受有創(chuàng)操作，侵襲性的操作有可能會加重疼痛、損傷的可能，再加上恐懼，患者往往會有抵觸心理而拒絕治療；④擔(dān)心：因?yàn)槊鎸χ磺形粗那闆r，患者無法預(yù)知以后的生活狀態(tài)，對未來充滿焦慮和擔(dān)心。正是這一系列心理特點(diǎn)，患者及其家屬往往希望能夠盡快接受醫(yī)生的全面檢查和準(zhǔn)確判斷以及合理的治療；同時也需要與醫(yī)生充分交流，以緩解內(nèi)心的各種不良情緒。滿足這種心理需求，有時比治療生理創(chuàng)傷更重要，所以早期的心理干預(yù)應(yīng)該受到重視，而這個責(zé)任自然就落到了急診醫(yī)護(hù)人員的肩上。

3 對急診骨外科患者實(shí)施人文關(guān)懷的難點(diǎn)

雖然急診骨外科患者有種種強(qiáng)烈的心理需求，但目前在實(shí)施人文關(guān)懷時仍存在著不少的難點(diǎn)，具體表現(xiàn)在：

3.1 接診時間倉促

急診骨外科患者發(fā)病急、治療時爭分奪秒，而部分患者由于缺乏醫(yī)療知識，往往需要更多的時間對其進(jìn)行解釋疏導(dǎo)才能夠緩解患者內(nèi)心的各種不安情緒。因此醫(yī)生往往難以在處理傷情的同時，能夠平心靜氣的與患者進(jìn)行長時間的溝通。

3.2 醫(yī)護(hù)人力資源缺乏

急診醫(yī)生工作壓力大、收入低、風(fēng)險高，導(dǎo)致急診醫(yī)生的人力資源緊缺。而急診骨外科患者多，往往扎堆來診，病情急，這時醫(yī)生無法在同一時間內(nèi)兼顧處理傷情和溝通解釋。而且醫(yī)生可能需要同時處理多個傷者，有時處理病情都來不及，人文關(guān)懷更是難以兼顧，所以縱有三頭六臂，也難以面面俱到。在這種情況下，醫(yī)生無法將人文關(guān)懷放置在首要處理的位置。

3.3 人文關(guān)懷理念淡薄

長期以來，醫(yī)護(hù)人員接受的是以疾病為中心、技術(shù)至上的觀念，對于人文關(guān)懷理念接觸甚少[4]。雖然近些年來提倡“以人為本”的理念，但急診骨外科繁重的工作量使得醫(yī)護(hù)人員無暇顧及人文關(guān)懷。

3.4 醫(yī)院缺乏相應(yīng)人文管理

國內(nèi)人文關(guān)懷工作起步較晚，原有的粗放管理模式仍存在，尚沒有形成成熟的人文護(hù)理管理機(jī)制、人文關(guān)懷的評價體系和獎勵制度等，從而導(dǎo)致沒有標(biāo)準(zhǔn)、沒有制度，醫(yī)護(hù)人員處于茫然的狀態(tài)。

4 對急診骨外科患者人文關(guān)懷的具體措施

一方面是急診骨外科傷者的種種心理障礙與心理需求，而另一方面是醫(yī)護(hù)人員實(shí)施人文關(guān)懷的各種難點(diǎn)，兩者的矛盾容易造成醫(yī)療糾紛或投訴，甚至發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)性的大矛盾，無形中加大了醫(yī)療風(fēng)險[5]。因?yàn)樯婕爸T多管理法規(guī)、人們觀念等的問題，兩者矛盾無法在短時間內(nèi)能夠得到全面的解決，但目前可以通過一些醫(yī)護(hù)個人的具體措施來緩解這種矛盾，主要有以下幾個方面：

4.1 及時處理傷情

4.1.1 對傷者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)捏w格檢查。

對骨外科患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)捏w格檢查，既是明確傷情診斷的要求，更是患者的心理需求。目前，雖然隨著現(xiàn)代各種診斷及治療儀器的普及，診斷及治療的水平逐漸提高，單純靠手摸心會的診斷模式已經(jīng)過去，但是視觸叩聽的基本檢查不能忽略。例如，一個踝關(guān)節(jié)扭傷的患者，醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行局部的觸診，檢查有無壓痛、骨擦音等，再綜合X線等檢查明確有無骨折的存在。這時候，X線是判斷骨折的主要依據(jù)，局部觸診雖然只是輔助依據(jù)，但卻滿足患者“醫(yī)生幫我檢查確認(rèn)”的心理訴求。

另一方面，恰當(dāng)?shù)捏w格檢查應(yīng)該是輕柔的手法，避免加重傷情與患者的痛苦。例如，一個膝關(guān)節(jié)扭傷的患者，體格檢查可以初步判斷到底有無韌帶撕裂或骨折，但觸診時手法要輕柔，切忌過重，而對于一些可能加重患者疼痛的檢查方法，則需要謹(jǐn)慎使用，或改用其他輔助檢查來幫助判斷，而非死板地照本宣科地執(zhí)行查體。所以，既要適當(dāng)?shù)刈鲶w格檢查，又要時刻心中裝著患者，為患者減輕痛苦，體現(xiàn)出對患者的人文關(guān)懷。

4.1.2 對傷者進(jìn)行及時的初步治療。

醫(yī)生應(yīng)該盡快查看患者的傷情，以得到初步的判斷和處理。特別是候診患者較多的時候，這時值班醫(yī)生應(yīng)該將候診的患者快速查看、問診，甄別出危重或潛在風(fēng)險的患者，并給予及時的簡單的處理，以及言語的安慰。例如，一個無動脈損傷的小傷口患者，病情分級[6]屬于三級(急癥，可等待就診)，但患者往往緊張著急，有時候診時間過長甚至出現(xiàn)煩躁，容易產(chǎn)生糾紛。這時醫(yī)生盡快地簡單包扎并安慰其繼續(xù)等候，而非固執(zhí)地不做任何處理；往往有了醫(yī)生的這一舉動，患者會安心下來耐心候診，而這個處置過程可能只需很短的時間。從心理學(xué)的角度分析，暴露的傷口對人會產(chǎn)生視覺沖擊，使人情緒緊張，產(chǎn)生的心理影響會比實(shí)際傷情更大。這時傷口包扎的作用不是簡單的止血，而是一種心理安慰與治療，給人一種得以及時治療的安全感。因此，及時恰當(dāng)?shù)奶幚砗腿宋年P(guān)懷，會比單純的專業(yè)治療更能夠提高患者的滿意度，治療的效果更好，甚至在某種程度上，前者更為重要。

4.1.3 充分告知傷情及后續(xù)治療。

充分告知患者傷病的情況，并告知接下來需要進(jìn)一步治療的方案，這是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡的義務(wù)，也是患者的權(quán)利。很多時候醫(yī)生由于患者多、工作忙的原因，往往忽略了對患者充分告知的重要性，導(dǎo)致患者往往對自己的病情一知半解，得什么病、吃什么藥、做什么治療往往是不明白的，給患者一種迷茫無助的感覺。所以，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視病情告知的重要性，特別是重視告知治療的獲益以及潛在風(fēng)險，讓患者能夠充分了解傷情，緩解其恐慌的心理。例如，對于高處墜落傷導(dǎo)致腰椎骨折的患者，充分告知骨折的風(fēng)險，告知其手術(shù)的必要性及安全性，使之能夠安然接受治療。

4.2 因人制宜地選擇合適的溝通方式

4.2.1 根據(jù)患者的不同人格選擇合適的處理方式。

人有不同的個性特點(diǎn)，心理學(xué)上稱為人格，不同人格特征的人在處理事情的方式上會有所不一樣，當(dāng)意外發(fā)生以及就醫(yī)時的心態(tài)就會各有差別。作為醫(yī)護(hù)人員，有必要學(xué)習(xí)心理學(xué)的相關(guān)知識，以便應(yīng)對不同人格的人群有更好的應(yīng)對措施。當(dāng)然，急診醫(yī)生無法在短時間準(zhǔn)確地判斷患者的人格，更無法做人格測試。但是，醫(yī)生應(yīng)該在短暫的交流中去初步判斷患者的人格，以便做出不同的反應(yīng)。比如，一位骨折患者，屬于九型人格中的觀察者人格[7]，當(dāng)醫(yī)生針對骨折下一步治療需要讓他做出決定時，應(yīng)該給予獨(dú)立思考的空間與時間，讓其能夠做出自己的決定。

4.2.2 根據(jù)患者的不同層次選擇合理的語言溝通。

任何層次任何年齡任何地域的人都有可能就診于急診骨外科，這就需要醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同的語言來與患者溝通，切忌用太專業(yè)的術(shù)語。例如，同樣是膝十字韌帶斷裂的患者，如果對方是務(wù)工人員，解釋病情時可說“筋斷了，需要手術(shù)接上”等相對通俗易懂的口語；而如果患者是知識分子，則可說“膝十字韌帶斷裂，需要重建韌帶”等相對專業(yè)的名詞術(shù)語。要因人制宜地選擇合適的溝通語言，讓患者聽懂，使患者有親切感，從而更容易接受治療。否則，過于專業(yè)的解釋只會讓患者一知半解，拉遠(yuǎn)了醫(yī)患之間的距離，甚至造成誤解導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

4.2.3 用智慧的語言去安慰患者。

醫(yī)學(xué)之父希波克拉底曾說過：醫(yī)生有三寶——語言、藥物、手術(shù)刀。醫(yī)生的語言能反映他的素質(zhì)，得當(dāng)?shù)恼Z言可以讓患者心情舒暢；相反，冷漠的言語就是一種暴力，會傷害到傷者。對于過分緊張的患者可予以輕柔的安慰說：“沒什么大礙，請放心”；而對于需要手術(shù)等治療的患者，可予以婉轉(zhuǎn)的告知并適當(dāng)?shù)陌参空f：“通過手術(shù)可以恢復(fù)的，請不必過多擔(dān)心”。對于病情的描述需要客觀，不能盲目樂觀，也不能夸大其詞，更切忌說“很嚴(yán)重，沒希望”等加重患者心理負(fù)擔(dān)的言語。掌握有效的言語，提升自己的語言魅力，可以緩解患者及其家屬的緊張情緒，增加對醫(yī)生的信任度，減少醫(yī)療糾紛。

4.3 實(shí)施精益醫(yī)療，優(yōu)化處理流程

精益醫(yī)療，常常被稱為“精益醫(yī)療管理系統(tǒng)”[8]，是一個消除浪費(fèi)來改進(jìn)患者、信息或物品流動的方法。實(shí)施精益項(xiàng)目，可以減少患者的痛苦，縮短檢查治療的時間，提高治療效率[9]。因此通過精益改善項(xiàng)目中PDCA循環(huán)[10]，改善急診骨科的處理流程，以求在最短的時間內(nèi)對多發(fā)傷等綠色通道患者進(jìn)行及時有效的處理。其中，減少患者及家屬多次往返交費(fèi)檢查就是非常重要的一環(huán)。例如，一髖部外傷的患者醫(yī)生接診時一般只開具髖部的X線檢查，影像科醫(yī)生只檢查局部骨折。而這類患者往往需要住院手術(shù)，術(shù)前必須完善胸片等項(xiàng)目，這時影像科醫(yī)生可以先一起行胸片檢查再補(bǔ)單交費(fèi)，就可以避免再次搬動患者檢查造成的痛苦。在多發(fā)傷的處理時，往往需要多項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)，這時可以根據(jù)檢查的快慢、輔助科室的距離來設(shè)定患者檢查的順序，例如抽血出結(jié)果的時間較慢，而X光出結(jié)果時間較快，可以讓患者先抽血再拍片，這樣可以節(jié)省診斷的時間，以便后期快速的治療。

4.4 滿足患者的合理需求

4.4.1 在疾病的治療上滿足患者的合理訴求。

每個人都有自己的價值觀和世界觀，有時候還會帶有一定的主觀性和偏見性。因此，在就診時可以適當(dāng)滿足患者部分的主觀要求，恰到好處地給予支持、鼓勵與肯定[11]。例如患者拒絕西藥治療，但急診醫(yī)生短時間內(nèi)無法說服患者，這時可采用其他一些有效的方法來治療，如中醫(yī)中藥、物理治療等；再如，淺表傷口處理后敞開即可，但患者由于害怕傷口暴露導(dǎo)致感染等心理作用，可以用紗布適當(dāng)覆蓋。當(dāng)然，需要強(qiáng)調(diào)的是，合理的訴求是可以滿足的，但超越了醫(yī)療常規(guī)或者不合理的要求，則需要拒絕。

4.4.2 提供多種服務(wù)來提高就診治療的質(zhì)量。

應(yīng)用多種服務(wù)手段，也是對患者實(shí)施人文關(guān)懷的重要體現(xiàn)。疾病的痛苦、陌生的環(huán)境、焦慮的心情會讓人不知所措，這時候醫(yī)護(hù)人員提供一杯溫開水、一床被子、一張紙巾、一個充電器……幫助攙扶坐起，指引方向，告知流程以及注意事項(xiàng)等諸如此類的微小動作，可能會讓患者倍感溫暖，緊張的情緒頓時可得到緩解。

上述幾點(diǎn)是一些急診骨外科人文關(guān)懷的具體措施，有助于傷者的治療，提高患者的滿意度，有助于減少醫(yī)療糾紛[12]。當(dāng)然，加強(qiáng)急診骨外科的人文關(guān)懷，不僅僅是醫(yī)護(hù)人員，還需要醫(yī)院以及患者多方面的配合：一方面，發(fā)揮政府以及醫(yī)院的職能，加大對人文關(guān)懷的立法，制定相應(yīng)的獎懲措施來提高醫(yī)護(hù)實(shí)施人文關(guān)懷的積極性；另一方面，普及基本的急救常識和健康知識，提高整體國民健康意識，讓人們懂得尊重醫(yī)護(hù)人員和了解醫(yī)院急診病情分級和候診流程，這樣才能讓傷者在突發(fā)傷情的時候，能夠從容應(yīng)對，積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作，避免過于緊張，引起不必要的糾紛。

美國特魯多醫(yī)生的墓志銘這么寫道：“有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰?！贬t(yī)學(xué)是飽含人文精神的科學(xué)，抽去醫(yī)學(xué)的人文性，就拋棄了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)屬性；失去人文的引導(dǎo)，醫(yī)學(xué)科學(xué)便失去了靈魂[13]。20世紀(jì)70年代以后，醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)展。這種醫(yī)學(xué)模式從生物、心理、社會全面綜合的水平上認(rèn)識人的健康和疾病，從更高層次上實(shí)現(xiàn)了對人的尊重，這其實(shí)也就是加入了人文關(guān)懷的理念。正因如此，《日內(nèi)瓦宣言》在2017年修訂版中強(qiáng)調(diào)了人文關(guān)懷在醫(yī)療服務(wù)中的重要性[14]。而在急診骨外科，人文關(guān)懷的重要性更為突出，應(yīng)該因時因人因地制宜，給予傷者更多的人文關(guān)懷，讓急診骨外科這樣一個高風(fēng)險高糾紛的科室部門，變?yōu)橐粋€醫(yī)患同心戰(zhàn)勝傷病的地方。

〔參考文獻(xiàn)〕

[1] Watson J.Nursing：the philosophy and science of caring[M].Boston：Little Brown and Company，l979：254.

[2] Tanya V. Caring：theoretical perspectives of relevance to nursing[J].Journal of Advanced Nursing，1999，30(6)：1388-1395.

[3] 韓鵬,陳校云,張鐵山,等.國內(nèi)外人文關(guān)懷與醫(yī)患關(guān)系相關(guān)問題綜述[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2013,26(6):768-771.

[4] 王銳英,許建英.臨床實(shí)踐對醫(yī)學(xué)人文精神回歸的期盼[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2016,37(8B): 4-7.

[5] 劉旭，王霞.轉(zhuǎn)型期構(gòu)建新型醫(yī)患關(guān)系之我見[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22(8)：8-9.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部．急診患者病情分級指導(dǎo)原則(征求意見稿)[J]．中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志，2011(4):241-243．

[7] 海倫·帕爾默.九型人格精華[M]．北京: 華夏出版社，2012：14.

[8] Poksinska,B.The current state of Lean implementation in health care:literature review[J].Quality Management in Healthcare,2010,19(4):319-329.

[9] 趙旭，陳仲強(qiáng)，王晉豫，等.運(yùn)用精益管理推行“一站式全程輔助醫(yī)療服務(wù)模式”[J].中國醫(yī)院，2017，21(7)：72-75.

[10] Burgess,N,J.Evaluating lean in healthcare[D].Coventry:Warwick Business School, University of Warwick，2012.

[11] 劉丹茹,尹梅.淺議門診診療中的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2016,29(1): 116-118.

[12] 孫琳,王金金,韓小琴.急診人文關(guān)懷護(hù)理模式的探索與實(shí)踐[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2017,30(8):1026-1029.

[13] 孫新紅.人文關(guān)懷：醫(yī)學(xué)整合的訴求[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2017,38(5A):64-67.

[14] World Medical Association Declaration of Geneva[EB/OL]. (2017-10-14) [2018-02-25].https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-geneva/.