施美萍，閔玉梅

（射陽(yáng)縣人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224300）

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)廣泛地應(yīng)用于臨床。據(jù)WHO數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)已經(jīng)成為全世界剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家[1]?？上攵?，由于剖宮產(chǎn)率的增高，疤痕子宮再次妊娠需行人工流產(chǎn)術(shù)亦隨之增加，因疤痕的存在，加之疤痕多位于子宮下段，肌層較薄，或術(shù)后粘連等，可能使子宮位置發(fā)生變化，尤其是妊娠襄附附著在疤痕處，即通常所說的切口妊娠（CSP），這是一種非常危險(xiǎn)的妊娠，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛可長(zhǎng)入子宮肌層，甚至植入肌層、穿透肌層。尤其是在人工流產(chǎn)術(shù)前未明確診斷者，因盲目吸宮，極容易發(fā)生致命性大出血。因此正確處理疤痕子宮再次妊娠人工流產(chǎn)問題是婦產(chǎn)科工作者值得重視的課題。現(xiàn)將我院2013年～2016年210例疤痕子宮再次妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年～2016年剖宮產(chǎn)后再次妊娠行靜脈麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)210例。孕6～10周，年齡22～41歲，其中距剖宮產(chǎn)手術(shù)大于2年132例（62.9%），1～2年55例（26.2%），小于1年23例（10.9%）。術(shù)前均行婦檢、陰道超聲檢查確診子宮內(nèi)孕，血或尿HCG測(cè)定。陰道分泌物常規(guī)、血常規(guī)及凝血方面的檢測(cè)。同時(shí)術(shù)前測(cè)體溫、脈搏和血壓，無禁忌證者。對(duì)有生殖道炎癥，各種疾病的急性期或術(shù)前兩次體溫大于37.5℃以上者，均行治療待病情痊愈后再行手術(shù)，確保手術(shù)安全。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前禁食禁飲6h，210例由麻醉師用芬太尼和丙泊酚術(shù)前靜脈麻醉。孕10周之內(nèi)者麻醉起效后直接擴(kuò)張宮頸后吸宮，10～12周者術(shù)前1h用米索前列醇400ug塞陰道，既使宮頸充分?jǐn)U張，便于手術(shù)操作，又能促進(jìn)子宮收縮，使術(shù)中出血減少。B超提示孕襄距切口1～2cm之間15例，先用米非司酮，第三天再口服米索前列醇，1h后手術(shù)，為避免子宮疤痕損傷，將吸管沿子宮后壁輕輕放入宮底后退出0.5cm左右以400～500mmHg的負(fù)壓吸引，先從子宮左側(cè)順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)吸管，當(dāng)感覺組織較多且較柔軟部位即是孕襄著床部位，在此稍加停留吸引以迅速吸凈孕襄。最后降低負(fù)壓達(dá)300mmHg輕輕吸引子宮前壁疤痕處組織，動(dòng)作輕柔，不宜在疤痕處反復(fù)摩擦，以防引起損傷甚至破裂。凡有疤痕的子宮，如果B超未報(bào)距切口距離，需再次B超會(huì)診，確定孕襄距切口的距離，筆者認(rèn)為孕襄距切口大于2cm行人工流產(chǎn)術(shù)是比較安全的。當(dāng)然對(duì)B超提示孕襄距切口在1～2cm之間，術(shù)前必須提高警惕，做好防止術(shù)中出血的準(zhǔn)備，因B超診斷因圖像的清晰度以及B超醫(yī)生的水平等因素，所出報(bào)告僅供參考，術(shù)前需備氣襄導(dǎo)尿管、生理鹽水、縮宮素等等，必要時(shí)術(shù)前檢測(cè)孕婦血型，以備急救。

2 結(jié) 果

210例剖宮產(chǎn)后再妊娠行無痛人流術(shù)，總體手術(shù)順利，其中191例無疤痕損傷，術(shù)中出血不多，亦無子宮穿孔以及漏吸、殘留發(fā)生，10例雖然術(shù)中出血較多，但通過宮頸注射縮宮素等處理均獲滿意效果。另外3例因切口妊娠發(fā)生大出血，立即在人流室行氣襄導(dǎo)尿管注氣30mL壓迫切口處，輸液急送住院行子宮動(dòng)脈栓塞處理后清宮，也保留了子宮。另外15例孕襄距切口1～2cm，使用藥流藥3天后，術(shù)中出血不多，手術(shù)順利。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后常常會(huì)導(dǎo)致子宮粘連、前屈、后屈或?qū)m體上吊等子宮位置的改變，同時(shí)因切口疤痕的影響，此處組織質(zhì)脆壁薄，無彈性，影響有效的子宮收縮，增加了人工流產(chǎn)的手術(shù)難度和并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)此需要手術(shù)者術(shù)前仔細(xì)認(rèn)真地檢查子宮位置，對(duì)過度前屈者可適當(dāng)進(jìn)行手法復(fù)位，或由助手按壓子宮，使子宮成水平位擴(kuò)宮、吸宮，既可避免擴(kuò)宮頸發(fā)生子宮穿孔，又可防止因前屈子宮吸宮不全而致殘留。

子宮切口疤痕妊娠是指孕襄種植于前次剖宮產(chǎn)切口疤痕處的罕見異位妊娠，可導(dǎo)致子宮破裂、大出血甚至危及患者生命，是疤痕子宮妊娠最危險(xiǎn)的類型，及早準(zhǔn)確診斷是避免子宮破裂等并發(fā)癥的關(guān)鍵，目前廣泛采用陰道多普勒超聲診斷子宮切口妊娠，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)84.16%[2]。CSP至今病因不明，可能是胚泡通過穿透剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕部位的微小縫隙著床所引起，與剖宮產(chǎn)切口縫合不當(dāng)有關(guān)。如間距過寬，肌層間未嚴(yán)格對(duì)齊，或炎癥感染，形成疤痕微小縫隙而后利于受精卵著床[3、4]由于疤痕位于子宮下段，肌層薄，加之因疤痕而缺乏收縮力，斷裂血管因肌層收縮差而不能自行關(guān)閉。所以超聲診斷為切口妊娠則必須住院行子宮動(dòng)脈栓塞、MTX化療殺死胚胎后再行吸宮術(shù)比較安全，切忌避免盲目刮宮，以免造成致命性的大出血。當(dāng)然由于B超檢查的準(zhǔn)確性也僅在84.16%左右，有部分切口妊娠會(huì)因技術(shù)不過關(guān)而誤診。

本文210例中，有3例切口妊娠術(shù)前B超未能診斷，而致人流術(shù)中發(fā)生大出血而用一般縮宮素難以制止，必須通過氣襄壓迫止血后再轉(zhuǎn)入住院進(jìn)一步處理。對(duì)此有些基層醫(yī)院因人流術(shù)中發(fā)生大出血，僅通過使用縮宮劑、輸液后送入病房，因轉(zhuǎn)送入住病房總有段距離和時(shí)間問題，常常因不能及時(shí)壓迫止血而致病人失血性休克，無耐手術(shù)切除子宮，導(dǎo)致患者失去永久的生育功能。對(duì)此，筆者建議基層醫(yī)院人流室必須備氣襄導(dǎo)尿管，以備切口妊娠術(shù)中出血及時(shí)壓迫止血。為了減少CSP的發(fā)生，應(yīng)減少剖宮產(chǎn)率，加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳工作，及時(shí)采取有效的避孕措施，防止意外妊娠的發(fā)生，從根本上減少疤痕妊娠的發(fā)生。對(duì)術(shù)前評(píng)估可能導(dǎo)致術(shù)中出血較多的受術(shù)者，如本文B超提示孕襄距切口1～2cm，無禁忌癥者，用米非司酮和米索前列醇，第一日頓服200mg，第3日早上口服米索前列醇0.6mg，兩種藥口服前后需空腹1h[5]?？诜姿髑傲写己?小時(shí)行清宮術(shù)，由于米非司酮是一種類固醇類抗孕激素制劑，米索列醇具有興奮子宮和宮頸軟化作用，可以在術(shù)前使絨毛退化，加之米索前列醇收縮子宮作用，本文10例雖孕襄距切口較近，但通過藥流藥后再清宮，不僅減少術(shù)中出血量，同時(shí)也縮短手術(shù)時(shí)間，值得推廣。

[1] Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gulmezoglr AM,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia;the WHO global survey on maternal and perinatal health2007-08[J].Lancet,2010,375(9713);490-499.

[2] 楊小蕓,劉興會(huì).剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):584-586

[3] 邢海燕,欒 艷,汪秀芹,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部位妊娠5例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2005,14(1):66-68

[4] 范 紅,方小玲.剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠12例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2006,14(3):288-290

[5] 藥物流產(chǎn)[M].婦產(chǎn)科本科教材,第八版,384-388.