徐金柱+白紅華+余昆山

摘要：目的研究中藥（香術運脾散）燙熨治療對慢阻肺腸內營養(yǎng)患者胃腸并發(fā)癥及生活質量的影響。方法將120例中醫(yī)辨證以肺脾腎虛為主的慢阻肺急性加重期患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組60例在常規(guī)治療、護理及腸內營養(yǎng)支持的基礎上，實施香術運脾散燙熨腹部，日1次，每次30min，療程10 d。對照組60例在常規(guī)治療、護理及腸內營養(yǎng)支持的基礎上，采用棉質布料作為安慰劑，填充于布袋內作為燙熨包，燙熨腹部，日1次，每次30min。燙熨護理流程和規(guī)范及療程同觀察組。結果治療10 d后，觀察組與對照組比較，胃腸并發(fā)癥發(fā)生率、目標營養(yǎng)量達標率、體質指數、肺功能FEV1%占預計值的百分比、動脈血氧飽和度、生活質量（CAT評分）均有顯著性差異（P<0.05）。結論香術運脾散燙熨腹部治療可以降低慢阻肺腸內營養(yǎng)胃腸并發(fā)癥發(fā)生率，提高目標營養(yǎng)量達標率，使患者體質指數提高，從而使肺功能改善，動脈血氧飽和度升高，生活質量提高。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；腸內營養(yǎng)；胃腸并發(fā)癥；香術運脾散；燙熨療法

中圖分類號：R256.1文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2018）01-0043-03

慢性阻塞性肺疾病（COPD，簡稱慢阻肺）是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。其患病率及病死率高，目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行/世界衛(wèi)生組織公布，至2020年慢阻肺將居世界疾病經濟負擔的第5位。慢阻肺患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，發(fā)生率可達20%～60%[1]。其原因可能與病人主動攝食減少，胃腸道吸收功能減退，慢性炎癥反應及代謝率增加有關。慢阻肺患者發(fā)生營養(yǎng)不良的明顯標志就是體重減輕。體重減輕是慢阻肺患者病情急性加重和死亡的一項獨立危險因素。有研究表明，營養(yǎng)支持可改善慢阻肺病人的肺功能、血氣指標、呼吸肌力，縮短機械通氣時間[1]。因此，加強營養(yǎng)支持，改善慢阻肺患者營養(yǎng)狀況，增加體重，對于改善慢阻肺病人肺功能，降低急性加重和死亡風險，具有重要意義。本科應用全國第五批名老中醫(yī)藥專家范德斌主任醫(yī)師經驗方香術運脾散燙熨治療，通過溫熱效應、藥物效應、穴位刺激效應達到預防、減輕慢阻肺腸內營養(yǎng)胃腸并發(fā)癥，提高目標喂養(yǎng)量（25kcal/kg.d）達標率，從而有效改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者生活質量?，F將研究結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料120例受試病人來源于本院肺病科2015年1月～2017年10月住院病人。觀察組60例，男43例，女17例，年齡40～75歲，平均為66.3歲，病程3～28年，平均8.5年。對照組60例，其中男41例，女19例，年齡40～75歲，平均65.8歲，病程2～31年，平均8.1 a。 2組受試者GOLD分級均為2-4級，2組性別構成、平均年齡及平均病程及觀察前2組氣流受限嚴重程度的GOLD分級無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準肺脹的診斷、證候分型標準：參照2012年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]。慢阻肺診斷、分期標準及嚴重程度分級標準：參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]。

1.3方法

1.3.1藥物香術運脾散：白術、小茴香、黃芪、刺五加、陳皮、肉桂，依次按4：2：2：2：2：1配制，具有益氣運脾、補益肺腎、理氣和胃之功效。

1.3.2觀察組在常規(guī)治療、護理及腸內營養(yǎng)支持的基礎上，實施香術運脾散燙熨腹部治療，每日1次，每次30 min。

西醫(yī)常規(guī)治療方案：兩組按《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]所制定的慢阻肺推薦治療方案，給予規(guī)范化治療。

腸內營養(yǎng)支持：營養(yǎng)物：腸內營養(yǎng)混懸液（能全力）；途徑：經鼻胃管緩慢注射；目標喂養(yǎng)量：25kcal/kg·d，等分成6次給完；注意事項：①開始腸內營養(yǎng)治療的第1 d，只給目標量的一半，②出現嘔吐或胃潴留量大于250ml的病人，暫停營養(yǎng)液輸注，待潴留量小于250ml后再繼續(xù)。

常規(guī)護理：參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《33個病種中醫(yī)護理方案（2014年修訂版）》[4]涉及病種中醫(yī)護理方案及《中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)范》[5]涉及病種護理常規(guī)。包括護理評估、護理要點（一般護理、臨證施護、藥護理、飲食指導、情志調理）、健康指導。

1.3.3對照組在上述常規(guī)治療、護理及腸內營養(yǎng)支持的基礎上，采用棉質布料作為安慰劑，填充于布袋內作為燙熨包，燙熨腹部，每日1次，每次30 min。燙熨護理流程和規(guī)范同觀察組。

1.3.4療程2組所有病例均在治療10 d后結束試驗，統(tǒng)計分析評定結果。

1.4評價指標（1）腸內營養(yǎng)胃腸并發(fā)癥發(fā)生率：誤吸、嘔吐、胃潴留量>250mL、腹瀉的發(fā)生率；（2）目標喂養(yǎng)量（25kcal/kg·d）達標率；（3）體質指數：體重（kg）/身高（m2）；（4）動脈血氧飽和度；（5）肺功能：第一秒呼氣容積占預計值百分比（FEV1 % pred）；（6）生活質量：采用慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）進行評分。

2結果

2.1腸內營養(yǎng)胃腸并發(fā)癥發(fā)生率見表1。

3討論

體重減輕是慢阻肺患者病情急性加重和死亡的一項獨立危險因素。加強營養(yǎng)支持，改善慢阻肺患者營養(yǎng)狀況，使患者體重增加，對于改善慢阻肺病人肺功能，降低急性加重和死亡風險，改善預后，具有重要意義。根據營養(yǎng)素補充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為腸內營養(yǎng)支持與腸外營養(yǎng)支持兩種方法。腸內營養(yǎng)可降低危重病人感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，且成本低于腸外營養(yǎng)。因此，只要腸道還能使用就首選腸內營養(yǎng)。但腸內營養(yǎng)存在誤吸、嘔吐、消化道出血、腹脹、腹瀉等胃腸并發(fā)癥，使其應用受到一定限制。中醫(yī)藥療法在改善胃腸功能方面有肯定療效及特色優(yōu)勢。慢阻肺屬于中醫(yī)“肺脹”、“喘病”范疇。中醫(yī)學認為，本病主要病位在肺，與脾腎關系密切。隨著病情遷延反復，逐漸加重，呈現本虛標實的特點。肺脾氣虛，肺失通調，脾臟轉輸無權，運化失職，導致痰濕內生，瘀阻血脈，日久累損脾、腎，導致肺、脾、腎諸臟氣虛，主要表現為咳嗽、咳痰、氣短、喘息、食欲減退、體重下降，導致營養(yǎng)狀況惡化，肺功能進行性下降，嚴重影響患者的活動能力及生活質量。近年來的研究顯示，中醫(yī)藥療法對慢阻肺防治具有優(yōu)勢，特別在改善慢阻肺患者胃腸功能障礙方面更具優(yōu)勢。因此，運用中醫(yī)藥療法調理患者的胃腸功能，從而防治慢阻肺腸內營養(yǎng)并發(fā)癥，是切實可行的。endprint

本課題研究為防治慢阻肺患者腸內營養(yǎng)胃腸并發(fā)癥，保證營養(yǎng)支持的順利實施，改善慢阻肺患者的營養(yǎng)狀況及生活質量，從而改善預后，探索出一條簡、便、廉、驗，廣大患者樂于接受的中藥燙熨治療新路子。香術運脾散燙熨治療之所以能有效降低慢阻肺患者腸內營養(yǎng)胃腸并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質量，分析其主要原因，有以下幾點。

一是科學配方。本課題是在中醫(yī)基礎理論指導下，針對慢阻肺患者脾肺腎虛的根本，從后天脾胃著手，以益氣運脾、補益肺腎、理氣和胃為治療原則，同時參考現代藥理研究的成果[6]，結合臨床應用效果，擬定中藥燙熨方香術運脾散的處方。方中白術健脾益氣，尤善運脾，為君藥。黃芪補氣健脾，益肺固表；小茴香性辛溫，歸肝、腎、脾、胃經，具理氣和胃，開胃進食之功，對嘔吐食少、脘腹脹痛有良效，共為臣藥。刺五加益氣健脾，補腎安神；陳皮理氣健脾，燥濕化痰，均為佐藥。肉桂歸腎、脾、心、肝經，散寒止痛，補火助陽，溫經通脈，為佐使藥。諸藥合用，共奏益氣運脾，補益肺腎，理氣和胃之功?，F代藥理研究證實：方中白術有明顯促進胃排空及小腸推進功能的作用；有強壯作用；能促進細胞免疫功能。小茴香對腸蠕動有促進作用；對氣管平滑肌有松弛作用。黃芪能促進機體代謝、抗疲勞、興奮呼吸；能增強和調節(jié)機體免疫功能。刺五加有明顯的抗疲勞、抗應激、耐缺氧作用；能增加特異性和非特異性免疫功能；還有止咳祛痰、擴張支氣管、調節(jié)內分泌功能紊亂、抗炎等作用。陳皮有擴張支氣管及祛痰作用。肉桂有擴張血管、促進血液循環(huán)、使血管阻力下降等作用；桂皮油能促進腸運動，使消化道分泌增加，增強消化機能，排除消化道積氣，緩解胃腸痙攣性疼痛。如上所述，組方中的藥物能起到促進胃腸蠕動、加快胃排空、增加食欲、促進消化、調節(jié)免疫、增強抗疲勞、耐缺氧等作用，為防治慢阻肺腸內營養(yǎng)患者的胃腸并發(fā)癥，提高生活質量，提供了堅實的藥理基礎。

二是選穴合理。本方案獨取任脈之神闕、氣海、關元穴，有其深刻奧義[7]。神闕，是奇經八脈之一“任脈”上的一個重要穴位。神闕穴既與十二經脈相連，也與五臟六腑和全身相通，為經絡之總樞，經氣之匯海，通過任、督、沖、帶四脈而連結全身經絡、聯(lián)系五臟六腑。正常情況下，任督沖帶經氣相通，陰陽相濟，調節(jié)各臟腑、經脈的正常生理功能。若各部氣血陰陽發(fā)生病理改變，通過刺激神闕穴調整任督沖帶的功能，可達到“陰平陽秘，精神乃治”的目的。所選關元、氣海均為腹部任脈保健要穴，有強壯機體作用，刺激后可通過經絡調整增強五臟六腑功能。其中關元尚屬小腸的“募”穴，是臟腑經氣匯集于胸腹部的腧穴，發(fā)揮著舉足輕重的作用。

三是藥物燙熨，效佳快捷[8]。本方藥物以神闕、氣海、關元為中心，進行腹部藥摩燙熨治療發(fā)揮效佳快捷作用。其原因是：（1）藥物通過穴位皮膚的滲透和吸收作用，使藥進入血液，參與血液循環(huán)，發(fā)揮治療作用。同時通過藥物對腧穴的刺激，以激發(fā)經絡之氣，通過血管的吸收和輸送，發(fā)揮明顯的藥理作用。所選腧穴聯(lián)系全身經脈，藥物經腧穴皮膚吸收后可循經絡貫穿全身，直達病所而起治療作用。現代研究證實，臍部有豐富的靜脈網和皮下動脈分支，其表皮角質層薄，且臍下無脂肪組織，皮膚筋膜和腹壁直接相連，滲透性強，有利于中藥的吸收進入血循環(huán)，發(fā)揮治療作用。此外，藥物分子通過臍部進入細胞間質，彌散于血中，極少通過肝臟而免遭破壞和給肝臟帶來負擔，同時也減少藥物經口服后被胃腸消化液等作用而削弱藥力，提高了藥物的利用率。（2）藥物燙熨治療，可借助熱力使血管擴張，血液循環(huán)加快，促使藥物更快更好地吸收，從而提高療效。

本臨床研究表明：香術運脾散燙熨腹部治療可以降低慢阻肺腸內營養(yǎng)胃腸并發(fā)癥發(fā)生率，提高目標營養(yǎng)量達標率，使腸內營養(yǎng)順利實施，保證患者能量供給，使患者體質指數提高，體重增加，營養(yǎng)不良得到改善，從而使患者肺功能改善，動脈血氧飽和度升高，生活質量提高。其效果肯定，臨床應用安全，值得推廣。

參考文獻：

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[2]ZY/T001.1～001.9-94.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].

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[4]國家中醫(yī)藥管理局.33個病種中醫(yī)護理方案[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014.

[5]中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程（2006年修訂版）[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：205-206.

[6]高學敏.中藥學.新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：207-435.

[7]高海寧.臍療[M].北京：科技出版社，2008：2-8.

[8]于曉強.藥摩[M].北京：科技出版社，2014：2-21.

（收稿日期：2017-11-20）endprint