何蕾+李文杰

摘要：心悸范疇甚廣，心律失常為其中包含之一，心血不足是心悸的常見證型之一。心血不足，不能濡養(yǎng)心神，則心失所養(yǎng)，心神得不到血液之充養(yǎng)，心神不能內(nèi)守，可發(fā)為心悸。病因多為身體羸弱、飲食不節(jié)、過度疲勞、情志不遂及用藥不當(dāng)，致使氣血陰陽不足，心神失養(yǎng)，心神不安，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神。治療以益氣養(yǎng)血，寧心安神為主。識清病情，辨明證型，中醫(yī)治療心悸具有較好的臨床療效。李文杰教授通過四診合參，對治療心血不足型心悸有獨(dú)到見解。

關(guān)鍵詞：心悸；心律失常；心血不足；病因；病機(jī)

中圖分類號：R249文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2018）01-0104-02

心悸[1]在中醫(yī)理念里是指病人自覺心中存在驚惕心慌，悸動(dòng)不安的癥狀，嚴(yán)重時(shí)不能自我控制的一種病癥，臨床上多呈陣發(fā)性，每因情志不遂或過度疲勞后發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、眩暈、耳鳴、失眠、健忘等癥，可呈持續(xù)性。心悸中醫(yī)范疇廣泛，而心律失常為的主要西醫(yī)疾病。我國心血管疾病的發(fā)生率與死亡率逐年上升，已躍居各種致死病因的首位，而心律失常為心血管常見疾病，在臨床上的發(fā)病率也逐年增高。根據(jù)心律失常的臨床特點(diǎn)而分各種不同的類型，主要見于如下：快性心律失常如心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)，慢性心律失常如心動(dòng)過緩，傳導(dǎo)異常如房室傳導(dǎo)阻滯、期前收縮、預(yù)計(jì)綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。診治時(shí)首先采用心電圖作為檢查手段，以明確患者的心律失常的類型。《傷寒論》[2]中張仲景首次提出了“心悸”病名，“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出而解，所以然者，尺中脈微，此虛里……”，指出了心悸是內(nèi)里虛所導(dǎo)致的，打開了心悸病辨證論治的先河，其對心悸的臨床指導(dǎo)作用至今仍為重要。李文杰教授對治療心悸病有多年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而本人跟隨李文杰教授出診，對心血不足型心悸略有心得，總結(jié)如下。

1中醫(yī)講究整體觀念，故治療心悸病從整體出發(fā)，辨證施治。

1.1從虛實(shí)論心悸在《內(nèi)經(jīng)》中載有 “心惕惕如人將捕之”、“心如懸若饑狀” 、 及“心中澹澹大動(dòng)”的描述，形象的概括了本病的基本特點(diǎn)[3]，而且在《金匱要略》中更有 “寸口麥動(dòng)而弱，動(dòng)則為驚，弱則為悸”的記述，此句中前者是因驚嚇而致脈動(dòng)，而后者的心悸卻是因虛損而致，一驚一悸，一虛一實(shí)，似乎甚為分明，然而在臨床上，心悸多虛實(shí)夾雜，難以明確區(qū)分。虛者多為氣血陰陽受損，使心失所養(yǎng)，而致心悸；實(shí)者多由痰火擾心、水飲凌心、心血瘀阻，氣血運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào)所致。實(shí)證日久不愈，可兼見氣血陰陽之虧損。而虛證則又往往兼見實(shí)象，如陽虛久病易夾水飲、痰濕，而陰虛日久可致陰虛火旺亦可夾痰熱，氣血虧損亦易見氣血瘀滯。虛實(shí)夾雜，則應(yīng)仔細(xì)體會(huì)虛實(shí)多少。心悸多伴脈律失常，而張仲景重視診脈也是因?yàn)樾募旅}象復(fù)雜多變，所以作為醫(yī)者臨床上要細(xì)心區(qū)分掌握結(jié)脈、代脈、數(shù)脈、遲脈等各脈象特征，并體會(huì)其脈律的臨床意義。臨床上要仔細(xì)辨別分析。

1.2從五臟論心悸心悸其病位在心，與其余四臟密切相關(guān)，即肺、脾、肝、腎。心主血脈、藏神，“心主身之血脈”，心病可致血脈運(yùn)行不暢，氣血瘀阻，“心為君主之官”，可主宰人的精神意志，出現(xiàn)怔忡、心悸，故而可致“心臟之氣不得其正”。肺主治節(jié)，肺氣護(hù)心，亦克調(diào)節(jié)血脈的營運(yùn)，治節(jié)不利，肺氣不宣，可見氣病及血，血脈不利，至心血虛弱，可見心悸。脾統(tǒng)血，使血行脈道之中，故有“脾裹血，溫五臟”，脾亦主升清，若脾氣虛弱，統(tǒng)血之功失常，氣血無法上升于心，則心失所養(yǎng)，故亦可見心氣、氣短。肝藏血，主疏泄，亦藏魂，若肝血不足，營血虧損，心血虛耗，則亦可見心悸，警惕不安。腎藏精，精為臟腑陰陽之本，是各氣血津液生化運(yùn)行之本，若腎精不足，則氣血生化乏源，可見心悸、氣短。腎主水，心主火，水火共濟(jì)失調(diào)，亦可至心悸。本病如若遷延日久不愈，心失濡養(yǎng)，臟腑功能出現(xiàn)紊亂，從而引起機(jī)體抵抗力下降，出現(xiàn)其他更多錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀。而其他臟腑的病變也會(huì)直接或間接影響心臟而反復(fù)出現(xiàn)心悸。故而，整體觀念是辨證論治的根本，我們需掌握本質(zhì)，從根本上加以醫(yī)治。

2社會(huì)條件

李文杰主任在長時(shí)間的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，心悸各種證型中，心血不足型心悸為最為常見證型?，F(xiàn)代社會(huì)工作壓力大，人們休息不足，心臟負(fù)荷大，導(dǎo)致心律失常。心主神明，勞心費(fèi)神，飲食不節(jié)，心脾兩虛，故可致心血不足。

3心血不足證型詳述

心血虛不得滋潤神官，使心神失養(yǎng)而招致心悸。

3.1證型分析心血不足是心悸發(fā)病的重要病因。朱震亨《丹溪心法》[4]指出：“驚悸，人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端”。素體血虛，則心血不足，心神無心血濡養(yǎng)，而致心神不能內(nèi)守，發(fā)為心悸。心血不足型心悸多見于老年患者，常有久病體虛，或脾虛生痰，運(yùn)化失常，或肝氣不疏，氣不行血，或腎陰不足，氣血生化乏源，以致正氣虧損，心失所養(yǎng)。臨床癥狀可見：心悸，胸悶，氣短，常伴有倦怠乏力，克有納呆，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，結(jié)、代脈。

3.2治法、方藥予歸脾湯加減以養(yǎng)血益氣、安神寧心，方中各味中藥作用如下黨參藥性甘緩，善于補(bǔ)益脾氣，為君藥；佐以白術(shù)、茯苓以增益補(bǔ)脾益氣之效，脾統(tǒng)血，故補(bǔ)脾可補(bǔ)血，當(dāng)歸益為補(bǔ)血要藥，補(bǔ)血養(yǎng)血，使心有所養(yǎng)，故神得以安寧；黃芪為補(bǔ)氣健脾之上品，黃芪、當(dāng)歸配伍，兼顧養(yǎng)血與益氣，治療心血虧虛，可見良效；龍眼肉歸心脾兩經(jīng)，可補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神，木香主行氣，《本草正義》[5]云：“恐滋膩重滯，窒而不靈，加此以疏通其氣”，佐以木香，以防補(bǔ)藥滋補(bǔ)太過而有滯膩之嫌，木香常與郁金配伍，木香行氣，郁金活血而開心竅，二者合用功效大增，大棗、甘草調(diào)和諸藥，兼可增加補(bǔ)氣健脾之效。

4病案分析

李文杰教授曾診治一名患者陳某，男，62歲，曾于2010年情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸悶痛、氣短，持續(xù)不緩解，大汗出，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，行PCI術(shù)后，癥狀緩解，1月后因勞累后出現(xiàn)心悸、氣短反復(fù)發(fā)作，雙下肢浮腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為心力衰竭 新功能III級，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院西醫(yī)基礎(chǔ)治療緩解后出院，后癥狀反復(fù)發(fā)作。該患者，為求系統(tǒng)診治，于2015就診于李文杰教授門診，自述2周前因勞累后，出現(xiàn)心慌、氣短，伴胸悶，夜間偶有憋醒，倦怠乏力，面色無華，頭暈，自汗，下肢浮腫，寐差，納差，二便可。舌質(zhì)淡暗，苔厚膩，脈細(xì)弱結(jié)。查體：血壓128/88 mmHg，聽診心尖搏動(dòng)正常，節(jié)律不整，心音強(qiáng)弱不等，查心電圖示：前壁陳舊心梗，ST-T改變，竇性心動(dòng)不齊，頻發(fā)室早心率，93次/分。查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：ST-T改變，竇性心律，頻發(fā)室早。四診合參：該患久病體虛，五臟六腑皆弱，腎精不足，脾虛則不能統(tǒng)血，氣血生化乏源，心、腦血?dú)獠蛔?，故見頭暈；并有心官受損，局部血運(yùn)障礙，故見胸悶；腎主水，腎虛故可見下肢浮腫；腎主納氣，并肺氣虛，故氣短、夜間憋醒；脾氣虛，困阻四肢，故見倦怠乏力；心血不足，血不養(yǎng)心，心神不安，故見心悸。舌質(zhì)淡暗，苔厚膩，脈細(xì)弱結(jié)均屬于心血不足證。中醫(yī)治療原則為補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。治以歸脾湯加減，具體方藥如下：當(dāng)歸20 g，黨參20 g，黃芪30 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，白芍20 g，大腹皮20 g，桑白皮20 g，豬苓15 g，遠(yuǎn)志15 g，酸棗仁15 g，木香15 g，龍眼肉15 g，大棗15 g，桂枝15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，甘草10 g。10劑水煎服，100mL早飯前、晚飯后口服?；颊邇芍芎髲?fù)診，查舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)，脈象間歇偶見。水腫癥狀消失，心慌、氣短癥狀據(jù)患者描述較初診時(shí)明顯減輕，汗出癥狀消失，予前方去白芍、大腹皮、桑白皮、豬苓，繼續(xù)服用10劑鞏固治療，至今未在復(fù)發(fā)。

按：患者證屬心血不足，方中以當(dāng)歸、龍眼肉為主藥以補(bǔ)血養(yǎng)心健脾，白芍養(yǎng)血和脾，緩中收汗，以黃芪、黨參、白術(shù)這些甘溫之品補(bǔ)脾益氣以生血，使氣旺生血，遠(yuǎn)志、茯苓、酸棗仁以寧心安神，酸棗仁益斂汗；桂枝入心經(jīng)，芍藥歸脾經(jīng)，兩者相輔相成，補(bǔ)中氣而養(yǎng)心氣，滋養(yǎng)心血，心神得以滋潤而自寧。木香辛香而散，理氣醒脾，與諸多益氣健脾藥配伍，即助中焦運(yùn)化，又能防止益氣補(bǔ)血藥滋膩過極。有加大腹皮、桑白皮、豬苓以利水消腫，病去藥減，故水腫消失后予去利水藥。龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神，大棗、甘草調(diào)和諸藥，以資化源，全方共奏補(bǔ)血益氣，利水健脾，養(yǎng)心安神之功。

體會(huì)：隨著社會(huì)時(shí)代的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，生活、工作壓力也逐漸增大，而心律失常也逐漸成為心血管病常見病之一，它不僅影響人們的平時(shí)生活質(zhì)量，同時(shí)也成為中風(fēng)、猝死最常見危險(xiǎn)因素。心悸病有虛實(shí)之分，我們需要仔細(xì)辨證，虛證應(yīng)以補(bǔ)虛為治療原則，依據(jù)臟腑氣血陰陽虧虛情況，準(zhǔn)確選用對應(yīng)的治療原則，以達(dá)到養(yǎng)心安神的目的?，F(xiàn)代研究證實(shí)，歸脾湯有抗心率失常，心肌缺血之效，可用于心血管系統(tǒng)的多種疾病。目前研究心律失常方面的中醫(yī)治法有很多，關(guān)于心血不足型的心悸主要還是集中在歸脾湯基礎(chǔ)方上加減，預(yù)期觀察顯示該方加減治療功能性室性早搏的療效較西藥普羅帕酮心律平更有效，歸脾湯聯(lián)合胺碘酮醫(yī)治室性早搏的效果優(yōu)于單純西醫(yī)用藥胺碘酮，并可縮小胺碘酮用量。美托洛爾與歸脾湯共同治療冠心病心律失常的療效相較于單純使用美托洛爾更佳[6]。

參考文獻(xiàn)：

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：126.

[2]熊曼琪.傷寒學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：78.

[3]何立人.心律失常的中醫(yī)論治[J].上海中醫(yī)藥雜志，2002，1：15-17.

[4]朱震亨.丹溪心法[M].沈陽，遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997.

[5]張山雷.本草正義[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：207.

[6]王振生.歸脾湯加味治療冠心病合并心律失常的療效觀察[J].四川中醫(yī)，2013，31（9）：79-80.

（收稿日期：2017-09-22）endprint