張繼瑤，唐強(qiáng)，朱路文，李宏玉，王晨冰，梁碧瑩，鄭婷婷

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是神經(jīng)退行性疾病，伴隨運(yùn)動癥狀和非運(yùn)動癥狀[1]。PD引發(fā)的運(yùn)動障礙有姿勢不良、行走困難、步態(tài)僵硬、遲緩和震顫等；神經(jīng)精神癥狀有抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙等；植物神經(jīng)功能紊亂有膀胱功能障礙、性功能障礙等。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與中腦多巴胺能神經(jīng)元變性壞死有關(guān)[2]。據(jù)統(tǒng)計，中國大部分PD患者沒有進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練[3]，其治療主要依賴多巴胺替代藥物。但藥品昂貴且副作用依賴性大，只能緩解癥狀不能延緩PD病情進(jìn)展。針對PD的康復(fù)訓(xùn)練，能有效緩解患者的功能障礙[4]，但機(jī)制尚不明確[5]。PD患者對康復(fù)積極主動的態(tài)度能夠增加患者對自身的關(guān)注度，提升自我效能感[6]。本文對近5年康復(fù)治療在PD領(lǐng)域的研究進(jìn)展總結(jié)歸納如下。

1 運(yùn)動癥狀治療

1.1 平衡訓(xùn)練

PD患者病情呈進(jìn)展性加重，軀體肌張力協(xié)調(diào)紊亂而致的平衡功能障礙是PD患者跌倒的重要因素。①平衡訓(xùn)練儀：左右前后各個方向測試患者重心的轉(zhuǎn)移，鍛煉其平衡與協(xié)調(diào)能力[7]。②視覺反饋平衡訓(xùn)練儀：讓患者通過視覺反饋自我調(diào)節(jié)重心轉(zhuǎn)移及姿勢位置變化，增加訓(xùn)練的趣味性[8]。③足底壓力分析儀：對患者足底重心分布特點進(jìn)行分析，據(jù)此進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移、平衡及步態(tài)等訓(xùn)練，效率高，能從根本上改善“慌張步態(tài)”[9]。Joanna等[10]對64例1.5～3.0階段的PD患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)4周的針對性康復(fù)訓(xùn)練能夠提高PD患者的平衡能力，改善其步態(tài)、軀體旋轉(zhuǎn)等功能。

1.2 步態(tài)訓(xùn)練

步態(tài)不良是PD患者的關(guān)鍵問題之一，沿環(huán)形軌道行走時轉(zhuǎn)彎跌倒風(fēng)險增加，步態(tài)不對稱更為明顯[11]。Huang等[12]對25例特發(fā)性PD患者及25名正常同齡人進(jìn)行耐力和肌肉強(qiáng)度訓(xùn)練，結(jié)果表明PD患者普遍存在外周性疲勞，此疲勞與PD患者步行速度降低有關(guān)。凍結(jié)步態(tài)在PD中晚期患者中常見，常表現(xiàn)為啟動困難，無法行走，可發(fā)生在步行中任何時期。其發(fā)病機(jī)制不清，可能與顱腦多結(jié)構(gòu)損傷、感覺傳導(dǎo)障礙等有關(guān)。

合理的步態(tài)訓(xùn)練有利于患者改善步態(tài)不良。如直線大步向前走并配合患者雙手節(jié)律性擺動；使患者處在狹小空間或設(shè)置障礙物以誘發(fā)患者“啟動”；有效的視覺提示如橫線提示能有效提高PD患者步距與步速，改善“凍結(jié)步態(tài)”[13]。通過下肢康復(fù)機(jī)器人進(jìn)行減重步行訓(xùn)練，給予機(jī)體正確的感覺輸入，增加下肢關(guān)節(jié)活動度，能提高下肢協(xié)調(diào)性，使患者再學(xué)習(xí)正常步態(tài)[14]。大量研究表明，節(jié)奏性聽覺提示有助于PD患者的步態(tài)訓(xùn)練[15]。Massimiliano等[16]研究運(yùn)動康復(fù)結(jié)合節(jié)奏性聽覺刺激對PD患者步態(tài)時空參數(shù)的影響，結(jié)果表明其能夠加快步速，促進(jìn)正常步態(tài)形成，對于患者支撐相和擺動相的步態(tài)改善療效好。神經(jīng)音樂療法通過有節(jié)奏的聽覺提示能夠增強(qiáng)PD患者的本體感覺[17]。感知訓(xùn)練可以幫助PD患者找到正確的身體中線感覺，增強(qiáng)姿勢控制[18]。

1.3 降低肌張力、改善震顫

動物研究表明高壓氧治療PD有效，其能夠促進(jìn)多巴胺能神經(jīng)元恢復(fù)，進(jìn)而改善患者運(yùn)動功能障礙[19]。通過虛擬現(xiàn)實，對PD患者進(jìn)行虛擬日常生活訓(xùn)練，如拋接物體、虛擬視覺跟蹤訓(xùn)練等，能有效增加反饋信息，提高患者生活質(zhì)量并預(yù)防危險的發(fā)生[20]。在改善肌張力的同時，配合患者腰腹部、臀部的核心肌群訓(xùn)練，增強(qiáng)患者自身的平衡與協(xié)調(diào)，二者相互促進(jìn)，能更有效地促進(jìn)PD患者功能恢復(fù)[21]。Levent等[22]試驗表明游戲機(jī)可作為PD患者治療協(xié)調(diào)功能障礙的重要輔助訓(xùn)練方案。

1.4 合理運(yùn)動

運(yùn)動鍛煉應(yīng)貫穿PD疾病發(fā)展的始終，合理的體育運(yùn)動鍛煉如太極拳、舞蹈等有助于改善患者運(yùn)動能力。①太極拳是一項有氧運(yùn)動，長期進(jìn)行能夠幫助PD患者改善運(yùn)動障礙癥狀，且彌補(bǔ)了簡單步行步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練的不足，增加了患者的主動參與性，并有緩解其焦慮抑郁情緒、提升心理應(yīng)激能力、預(yù)防跌倒等一系列積極影響[23]。②舞蹈訓(xùn)練有益于改善PD患者的協(xié)調(diào)性與情緒，提升生活質(zhì)量。③有氧跑步機(jī)訓(xùn)練能夠提高患者的步行能力與有氧耐力，改善步態(tài)。④漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練能夠幫助患者提升其對肌肉的控制，改善震顫癥狀。

2 非運(yùn)動癥狀改善療法

PD患者的非運(yùn)動性癥狀包括精神行為異常、認(rèn)知功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙、睡眠障礙等。疼痛、便秘、體位性低血壓、不寧腿綜合征等非運(yùn)動癥狀加重了PD患者的運(yùn)動障礙。

2.1 認(rèn)知功能訓(xùn)練

PD患者通常至少會表現(xiàn)出一種輕微認(rèn)知功能障礙，其中記憶力（69%）、執(zhí)行力（54%）、視空間定位（46%）、注意力（35%），這可能與蒼白球快速變薄有關(guān)[2]。近年來PD患者輕度認(rèn)知功能障礙成為研究熱點，PD患者的認(rèn)知功能下降會影響患者的獨(dú)立性，增加進(jìn)展為癡呆的風(fēng)險。認(rèn)知功能訓(xùn)練有助于PD患者運(yùn)動功能的恢復(fù)[24]。認(rèn)知功能訓(xùn)練對于PD患者運(yùn)動癥狀和非運(yùn)動性癥狀的改善均具幫助[25]。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練適合對有輕度癡呆的PD患者進(jìn)行認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練[26]。高壓氧聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善PD患者的非運(yùn)動性癥狀如失眠、焦慮、認(rèn)知功能下降等[27]。具體訓(xùn)練包括注意力訓(xùn)練，聽口令拍手、找數(shù)字游戲等；記憶力訓(xùn)練，訓(xùn)練患者背誦歌詞等；思維訓(xùn)練，設(shè)置具體生活場景讓患者進(jìn)行處理等[28]。

2.2 言語功能訓(xùn)練

近90%的PD患者存在不同程度的言語功能障礙，表現(xiàn)為發(fā)聲困難、言語清晰度下降、音調(diào)改變等。藥物及手術(shù)治療并不能夠改善患者的言語功能。PD患者仍需要專業(yè)的言語康復(fù)訓(xùn)練，包括呼吸的控制、訓(xùn)練發(fā)聲的力度、提高發(fā)音量等。言語功能的改善能夠增強(qiáng)患者自信心，擴(kuò)大患者日常交際范圍[29]。

2.3 自主神經(jīng)功能恢復(fù)訓(xùn)練

PD患者出現(xiàn)胃腸功能障礙的比例約93.8%，出現(xiàn)吞咽障礙的比例約35%～82%，癥狀主要表現(xiàn)為吞咽困難、便秘，胃排空延遲等。約45%～90%的PD患者會出現(xiàn)嗅覺異常，發(fā)病機(jī)制尚不明確。睡眠障礙是PD患者最常見的非運(yùn)動性癥狀之一[30]，發(fā)生比率約65%～95%；癥狀分為失眠及睡眠相關(guān)運(yùn)動障礙，如不寧腿及周期性腿動，PD患者的睡眠障礙發(fā)生與心理情緒密切相關(guān)，治療上需依助心理干預(yù)配合藥物療法。心理干預(yù)療法在改善PD患者心境不良、認(rèn)知障礙方面具有顯著的優(yōu)勢[31]。此外，高壓氧聯(lián)合安眠藥物的使用對于改善PD患者的不良睡眠狀態(tài)亦有很大幫助[32]。

3 物理治療

3.1 深部電刺激（deep brain stimulation，DBS）治療

DBS是通過植入特定神經(jīng)核團(tuán)的電脈沖電極對其產(chǎn)生長期電刺激，從而調(diào)控PD患者靜止性震顫、肌僵直等功能障礙，目前DBS已發(fā)展為治療PD的安全有效的療法。針對不同的患者，神經(jīng)刺激器發(fā)出的電脈沖頻率、電壓和脈寬等參數(shù)能夠做出相應(yīng)的調(diào)整。DBS作為一種新型治療方法，具有可調(diào)節(jié)、可逆、非破壞性等優(yōu)點，臨床試驗表明DBS能明顯改善PD患者的“異動癥”[33]。

3.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）

rTMS治療機(jī)制是通過脈沖電場刺激腦組織，誘發(fā)其產(chǎn)生一定強(qiáng)度的感應(yīng)電流，作用于神經(jīng)元細(xì)胞，調(diào)控大腦皮質(zhì)相應(yīng)區(qū)域的功能，從而改善PD患者的功能障礙。影響rTMS的重要參數(shù)是頻率，低頻與高頻rTMS均能改善PD患者的運(yùn)動障礙以及非運(yùn)動障礙癥狀，但二者作用效果比較仍缺乏實驗依據(jù)。大量文獻(xiàn)報道高頻rTMS對PD治療效果確切，而低頻短期rTMS對PD患者運(yùn)動癥狀改善的效果仍存在爭議[34]。不同頻率rTMS對于PD臨床癥狀的療效與安全性仍需進(jìn)一步研究[35]。rTMS對PD患者的感覺障礙有一定的治療效果[36]，對PD抑郁患者的生活質(zhì)量及運(yùn)動癥狀有一定改善[37]。低頻rTMS的頻率≤1 HZ，能夠降低相關(guān)腦區(qū)皮質(zhì)興奮性，對PD患者起到一定的治療作用，較為安全[38]。

4 中醫(yī)治療

4.1 針刺治療

針刺療法作為祖國傳統(tǒng)中醫(yī)療法之一，針對PD的治療有特殊療效，且治療PD癡呆有獨(dú)特優(yōu)勢[39]。頭針是根據(jù)傳統(tǒng)的臟腑經(jīng)絡(luò)理論及大腦皮質(zhì)的功能定位在頭皮的投影，選取相應(yīng)的頭穴線[40]。頭部穴位針刺一般選取舞蹈震顫控制區(qū)、四關(guān)穴、百會穴治療。莫少珍等[41]選取鳳池、天柱、啞門等針刺配合丹參提取物治療PD患者肌僵直，總有效率92.3%。電針能夠調(diào)整大腦皮質(zhì)的興奮性，降低肌肉痙攣，控制肢體震顫，減輕異常模式運(yùn)動。王曉穎等[42]研究不同頻率的電針治療對PD患者肌肉僵直的影響，取曲池、外關(guān)、足三里等穴，用100 HZ連續(xù)波電針配合多芭絲胺類藥物治療，以患者能耐受為度并留針30 min，結(jié)果表明此電針頻率在改善患者肌僵直中效果最好。電針治療PD的機(jī)制可能與針刺療法能夠抑制CX43蛋白表達(dá)，保護(hù)多巴胺能神經(jīng)元細(xì)胞有關(guān)[43]。

4.2 中藥治療

中醫(yī)理論認(rèn)為PD多歸屬于“顫證”范疇，病機(jī)核心為氣血虧虛、肝腎陰虛，針對其病機(jī)，多中藥治療多從補(bǔ)法入手，進(jìn)行補(bǔ)氣養(yǎng)血、疏肝補(bǔ)腎等施治。張蓓等[44]運(yùn)用中藥復(fù)方“止顫湯”加減治療PD伴發(fā)抑郁癥患者，療效確切，副作用小，復(fù)方作用機(jī)制、優(yōu)化組合、合理用藥等方面研究前景廣闊。

5 康復(fù)宣教

對于PD患者，家人的日常護(hù)理是重中之重。包括排便護(hù)理、排尿護(hù)理、心理護(hù)理、睡眠護(hù)理、防跌倒護(hù)理等。針對不同患者要制定針對性的個護(hù)方案，能在最大程度上提高患者的生活質(zhì)量。

6 小結(jié)

本綜述總結(jié)了近幾年P(guān)D康復(fù)的最新研究，積極的康復(fù)治療對于PD患者至關(guān)重要，治療方案的制定需因人而異。中西醫(yī)聯(lián)合康復(fù)治療PD患者的功能障礙療效顯著。

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