劉麗娟，李 丹，王 瑩，王 玲

（四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610031）

兇險(xiǎn)性前置胎盤是前置胎盤中最為嚴(yán)重的一種，常伴有胎盤植入，手術(shù)操作困難，術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，危及母體生命[1]。隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷提高及二胎政策的開(kāi)放，瘢痕子宮者再次妊娠的增多，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也逐年上升。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，在剖宮產(chǎn)術(shù)前先行介入術(shù)，待胎兒娩出后立即栓塞子宮動(dòng)脈，可有效地減少出血并降低子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2017年7月我院產(chǎn)科因兇險(xiǎn)性前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)前介入術(shù)的患者11例，年齡21～36歲，孕周33+1～38+1周，孕次2～8次。

1.2 方法

剖宮產(chǎn)術(shù)當(dāng)天患者在病區(qū)責(zé)任護(hù)士陪同下至介入室，確認(rèn)胎心正常，在造影下行腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)，再次確認(rèn)胎心至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，待切開(kāi)子宮壁時(shí)充盈球囊，阻斷子宮及胎盤血供，迅速娩出胎兒、胎盤，縫合子宮后收縮球囊，恢復(fù)血供[3]，根據(jù)手術(shù)中情況，安置引流管，填塞陰道紗條協(xié)助止血。

1.3 結(jié)果

11例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦無(wú)一例因出血性休克至死亡，術(shù)中出血量500～2200 mL，均保留子宮，住院時(shí)間6～13天，均無(wú)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。其中3例新生兒因早產(chǎn)低體重兒、2例因新生兒窒息入NICU觀察治療，無(wú)一例孕產(chǎn)婦及新生兒死亡，且無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，均按預(yù)期時(shí)間出院。

2 圍手術(shù)期的護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理及健康宣教。根據(jù)孕婦的病情及理解能力，制訂相應(yīng)健康教育計(jì)劃進(jìn)行健康宣教，使其配合提高依從性。

2.1.2 病情觀察。①密切觀察孕婦的生命體征，囑其絕對(duì)臥床休息，以左側(cè)臥位為宜。②密切觀察胎心及陰道流血情況，教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)。③各項(xiàng)操作迅速輕柔，禁止陰道肛門檢查、灌腸，嚴(yán)格無(wú)菌操作。④告知孕婦避免撫摸乳頭、腹部，避免誘發(fā)宮縮。⑤遵醫(yī)囑給予低流量氧氣吸入，以提高胎兒血氧供應(yīng)，保障胎兒的安全。⑥各班責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視，重視孕婦的主訴。

2.1.3 生活護(hù)理。①指導(dǎo)孕婦給予高蛋白、高纖維素和富含鐵、鈣等礦物質(zhì)的食物，多吃水果、蔬菜。②保持會(huì)陰清潔和干燥。③指導(dǎo)將經(jīng)常使用的物品放置于觸手可及之處，指導(dǎo)并協(xié)助其床上翻身以及床上活動(dòng)，正確使用腹壓及便盆。

2.1.4 用藥護(hù)理。遵醫(yī)囑使用宮縮抑制藥物，加強(qiáng)巡視，告知孕婦和家屬使用藥物的注意事項(xiàng)，共同參與安全管理與控制，注意補(bǔ)充維生素K及積極治療各種合并癥[4]。孕周＜34周者，遵醫(yī)囑使用地塞米松，促進(jìn)胎肺成熟。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備。①了解孕婦的一般身體情況，協(xié)助完善相關(guān)檢查，常規(guī)備血。②指導(dǎo)術(shù)前8～12 h禁食禁水，做抗生素皮試，術(shù)晨監(jiān)測(cè)生命體征、備皮、留置導(dǎo)尿，建立靜脈通道。③與介入室、手術(shù)室提前溝通協(xié)作，準(zhǔn)備好急救藥品、物品及氧氣。⑤手術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)期間由病區(qū)責(zé)任護(hù)士攜帶胎心儀陪同。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察。①術(shù)后進(jìn)行連續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)，密切觀察產(chǎn)婦的生命體征及神志、面色、尿量等。②協(xié)助產(chǎn)婦采取平臥位，穿刺肢體保持24小時(shí)制動(dòng)，以沙袋對(duì)穿刺處進(jìn)行6 h壓迫，促進(jìn)血管穿刺部位收縮并逐漸閉合。③觀察穿刺肢端皮膚顏色、溫度、肢體感覺(jué)等，對(duì)穿刺肢端足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況進(jìn)行觸摸觀察。④產(chǎn)后2 h內(nèi)每30 min按摩子宮1次，2 h后病情穩(wěn)定者每2 h按摩1次，觀察子宮位置、硬度、切口敷料及陰道流血情況[4]。⑤教會(huì)產(chǎn)婦及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵，NRS疼痛評(píng)分＞3分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)予以藥物干預(yù)。教會(huì)產(chǎn)婦及家屬正確使用腹帶，減少腹部切口張力增加，活動(dòng)時(shí)緩解疼痛感。⑥管道風(fēng)險(xiǎn)控制：有引流管者，密切觀察引流液的量、顏色及性狀，擠壓引流管避免管道堵塞。留置導(dǎo)尿者，尿管尿袋不可高于恥骨聯(lián)合，及時(shí)放尿，防止尿液過(guò)滿造成感染，遵醫(yī)囑盡早拔除尿管，拔除尿管后，督促產(chǎn)婦多飲水，協(xié)助產(chǎn)婦自解小便。⑦保持輸液管道的通暢，加強(qiáng)巡視與評(píng)估，防止發(fā)生靜脈炎等。根據(jù)產(chǎn)婦情況，遵醫(yī)囑使用縮宮、抗生素、補(bǔ)液等藥物，交待用藥注意事項(xiàng)，并觀察治療效果。

2.2.2 產(chǎn)后大出血的搶救與護(hù)理

如出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，立即通知醫(yī)生，啟動(dòng)產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案及搶救流程。密切觀察生命體征，采用稱重法準(zhǔn)確計(jì)算出血量。建立靜脈多通道，給予大量快速補(bǔ)液補(bǔ)充血容量，應(yīng)用宮縮藥物增加子宮肌層收縮，給予吸氧增加組織氧灌注[5]。及時(shí)備血輸血，輸血時(shí)避免輸注低溫血液加重休克表現(xiàn)，輸血速度不宜過(guò)快，過(guò)快輸血可誘發(fā)心力衰竭；輸注多袋血時(shí)，每袋之間用生理鹽水沖管；必要時(shí)加壓輸血；同時(shí)關(guān)注產(chǎn)婦血液中鈣、鎂離子含量變化，防止低血鈣或低血鎂發(fā)生[6]。積極配合醫(yī)生尋找出血原因，并給予對(duì)癥處置，病情穩(wěn)定后必要時(shí)轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)治療。

2.2.3 休克及彌散性血管內(nèi)凝血的搶救與護(hù)理

密切觀察，及早預(yù)見(jiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早治療。嚴(yán)密觀察大出血的產(chǎn)婦是否出現(xiàn)精神萎靡、胸悶、面色蒼白、口唇干渴或血壓下降等失血性休克癥狀；腹部切口敷料有無(wú)滲血，皮膚有無(wú)瘀斑瘀點(diǎn)等，及早發(fā)現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。糾正低血容量休克，補(bǔ)充血容量是關(guān)鍵，遵醫(yī)囑大量補(bǔ)液和輸血，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，防止補(bǔ)液過(guò)多發(fā)生心力衰竭[5]。

2.2.4 生活護(hù)理

①術(shù)后6 h給予少許流質(zhì)食物，可適量多飲水，以利于造影劑和毒素的排除[7]。在產(chǎn)婦肛門排氣后給予易消化、高營(yíng)養(yǎng)食物，從少量多餐開(kāi)始過(guò)渡到正常飲食，鼓勵(lì)多飲湯水，促進(jìn)乳汁分泌。②術(shù)后產(chǎn)婦下肢感覺(jué)恢復(fù)后，協(xié)助并指導(dǎo)其床上翻身及活動(dòng)，鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)。③會(huì)陰擦洗2次/d。確保病房整潔，定時(shí)通風(fēng)，限制探視人數(shù)，避免交叉感染。④指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。對(duì)于母嬰分室或使用禁喂奶藥物的產(chǎn)婦，指導(dǎo)正確擠奶的手法，教會(huì)正確的儲(chǔ)奶方式。使用禁喂奶藥物者，告知產(chǎn)婦及家屬可以喂母乳的時(shí)間。

2.2.5 新生兒護(hù)理

母嬰同室的新生兒，指導(dǎo)正確喂養(yǎng)，教會(huì)家屬正確分辨新生兒是否吃飽。根據(jù)醫(yī)囑，指導(dǎo)家屬喂養(yǎng)黃疸藥物等，并告知其用藥后的反應(yīng)及注意事項(xiàng)，觀察藥物療效。及時(shí)完善新生兒相關(guān)治療及檢查。

2.2.6 心理護(hù)理

術(shù)后責(zé)任護(hù)士多與產(chǎn)婦及家屬溝通，給予產(chǎn)婦情感支持，消除其緊張、憂慮情緒。鼓勵(lì)產(chǎn)婦家屬尤其是丈夫多關(guān)心、體貼產(chǎn)婦，發(fā)揮家屬的監(jiān)督和陪同作用，使其以積極的心態(tài)面對(duì)。

3 討 論

兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生胎盤植入者高達(dá)30～50%，病死率達(dá)10%[4]。介入治療是在產(chǎn)婦將胎盤娩出之前展開(kāi)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，成功規(guī)避切除子宮，完整保留患者子宮，從而保持其心理及生理完整性[8]。

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們法律維權(quán)意識(shí)及健康意識(shí)增強(qiáng)，常規(guī)的圍產(chǎn)診治技術(shù)及臨床護(hù)理已經(jīng)無(wú)法滿足患者及家屬的要求，高品質(zhì)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及優(yōu)質(zhì)服務(wù)從患者心理、生理、病情的角度出發(fā)，全身心服務(wù)于患者[8]。兇險(xiǎn)性前置胎盤對(duì)母兒生命安全危害極大，易致產(chǎn)生各種危重并發(fā)癥，危及母兒生命，在臨床護(hù)理工作中，不但要為患者提供貼心、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，使其從生理、心理等多方面需求得到滿足[9]，更要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的密切配合，以科學(xué)的態(tài)度為她們提供有針對(duì)性的、先進(jìn)的術(shù)式與技術(shù)，以人為本的配合個(gè)性化整體護(hù)理，提高圍手術(shù)期的安全管理與高風(fēng)險(xiǎn)控制，有效降低圍手術(shù)期的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，保障母兒的安全，從而真正降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率。保障圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦的健康與安全，我們責(zé)無(wú)旁貸。