潘孝霞*，董艷芬，馬 瑤，衛(wèi) 任

（解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis obliterans，TAO）是一類累及中小血管，節(jié)段性、炎癥性的慢性閉塞性病變，好發(fā)于下肢動(dòng)脈。TAO病程長(zhǎng)，可反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致趾端潰瘍、壞疽，甚至需要截肢。TAO的發(fā)病原因至今不明，目前認(rèn)為可能與吸煙、寒冷及免疫狀態(tài)有關(guān)。TAO的病理表現(xiàn)為血管壁全層無(wú)菌性炎癥，管壁增厚阻塞管腔，并繼發(fā)局部血栓?；趯?duì)TAO的病理學(xué)認(rèn)識(shí)，對(duì)TAO的治療，無(wú)論是用藥物、干細(xì)胞還是腔內(nèi)治療，都聚焦于下肢動(dòng)脈缺血的治療。然而，臨床上仍有不少患者經(jīng)過(guò)改善動(dòng)脈血供后疼痛癥狀仍無(wú)法緩解的病人。我們科對(duì)這些患者采取銀杏葉提取物股動(dòng)脈灌注治療的方法，對(duì)23例組織壞死期下肢TAO患者進(jìn)行治療。本文收集血管外科2013年1月－2016年12月間收治的23例血栓閉塞性脈管炎治療的患者病例，給予精心的護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下[1]：

1 資料和方法

1.1 臨床資料

我院2013年1月－2016年12月收治的23例血栓閉塞性脈管炎，均為男性，年齡22～53歲（37±5）歲。21例患者有明確吸煙史，1例患者偶爾吸煙，1例患者不吸煙，2例患者有胃炎，其中1例患者伴有十二指腸潰瘍，結(jié)核病史3例。本組病例均有不同程度間歇性跛行，所有病例均經(jīng)過(guò)B超、CTA檢查確診為血栓閉塞性脈管炎。其中1例半足壞死，1例左足皮膚紫紺，其余21例足趾壞疽，出現(xiàn)不同程度疼痛，23例患者均接受銀杏葉提取物股動(dòng)脈灌注治療。

1.2 方法

所有患者均行介入治療，選擇患肢對(duì)側(cè)逆行穿刺入路或左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺入路，置入4F短鞘，將4F Cobra導(dǎo)管置于患側(cè)股總動(dòng)脈，雙向造影，明確管腔內(nèi)閉塞部位、側(cè)枝代償情況。所有TAO患者術(shù)中依次給予尿激酶20 wu＋罌粟堿30mg＋銀杏葉提取物175mg團(tuán)注，兩種藥物之間用生理鹽水間隔沖管。藥物推注后，再次雙向造影評(píng)估管腔閉塞部位和側(cè)枝代償情況。交換短鞘為4F 110cm長(zhǎng)鞘，鞘頭端位于動(dòng)脈閉塞近端。鞘管體外部分用手術(shù)貼膜固定后返回病房，鞘管接微量注射泵：175mg銀杏葉提取物（50ml），2ml／h速度持續(xù)泵入。皮下注射低分子肝素鈣4000IU，1/12h。期間觀察患者足趾壞死部位周圍炎癥狀況，滲出情況，足趾疼痛評(píng)分。連續(xù)用藥72小時(shí)后，再次下肢動(dòng)脈雙向造影，拔出鞘管。出院后給予口服銀杏葉提取物片 40mg（2/日）、阿司匹林腸溶片100mg （2/日），連續(xù)3個(gè)月。囑患者二次入院評(píng)估。繼續(xù)隨訪3個(gè)月。

2 結(jié) 果

本組23例患者均行銀杏葉提取物股動(dòng)脈灌注治療，術(shù)后21例患者疼痛逐漸好轉(zhuǎn)，其中有1例患者術(shù)后第三天主訴右足趾燒灼樣疼痛，考慮為銀杏葉提取物注射液藥物刺激，遵醫(yī)囑給予停用后疼痛癥狀逐漸緩解。另1例患者術(shù)后第一天主訴患足劇痛，難以忍受，患足顏色蒼白，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，考慮血管內(nèi)血栓形成，立即給予患者尿激酶20wu團(tuán)注2次，患者疼痛癥狀隨即改善，術(shù)后第二天患足皮膚顏色紅潤(rùn)，搏動(dòng)動(dòng)脈可觸及。有10例患者股動(dòng)脈穿刺處有少量滲血，給予定時(shí)監(jiān)測(cè)APTT，鹽袋壓迫穿刺處止血。有1例患者術(shù)后第一天出現(xiàn)全身發(fā)紅，未主訴不適，考慮造影劑過(guò)敏，遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物治療，囑其多飲水，全身發(fā)紅癥狀逐漸消退。有2例患者術(shù)后返回病房，骶尾部分別有4cmX5.5cm、4.8cmX6.0cm壓紅，術(shù)后指導(dǎo)患者軸位翻身，按摩骶尾部，其中1例壓紅癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，另1例壓紅癥狀未改善，給予涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)皮膚，加強(qiáng)翻身，避免骶尾部繼續(xù)受壓，術(shù)后第二天皮膚壓紅癥狀好轉(zhuǎn)。通過(guò)護(hù)士的密切觀察和護(hù)理，23例患者恢復(fù)順利，住院期間無(wú)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3個(gè)月患者18例，隨訪6個(gè)月患者15例，隨訪期間無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 血栓閉塞性脈管炎多發(fā)于中、青年，病程長(zhǎng)，可反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致趾端潰瘍、壞疽，甚至需要截肢?；颊咝睦飰毫Υ?，對(duì)治療預(yù)后期望高。通過(guò)對(duì)患者講解此病的臨床特點(diǎn)，目前的治療方法及預(yù)后效果，增加患者的依從性，耐心傾聽患者的主訴，針對(duì)患者的情況給予進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，使其積極配合治療[2]。

3.1.2 疼痛護(hù)理 術(shù)前23例患者均有不同程度疼痛，其中有5例患者足趾發(fā)涼、發(fā)紺，根據(jù)數(shù)字評(píng)分法，疼痛評(píng)分為2～3分，白天可耐受，晚上需要口服止痛藥才能入睡。18例患者足趾端有破潰，分別為1.3cmX1.8cm～9.0cmX6.3cm破潰，疼痛評(píng)分為4～6分，遵醫(yī)囑給予長(zhǎng)期止痛藥口服，指導(dǎo)患者勿空腹口服止痛藥，容易造成胃部不適，口服止痛藥后及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分，觀察患者疼痛癥狀是否緩解。

3.1.3 專科護(hù)理 遵醫(yī)囑給予患者抗凝、擴(kuò)血管藥物治療，觀察用藥后效果。

3.1.4 飲食護(hù)理 目前認(rèn)為此病可能與吸煙有關(guān)，指導(dǎo)患者戒煙，并講解吸煙的危害性，讓患者自己認(rèn)識(shí)到戒煙的重要性。少吃高酯、高膽固醇飲食，多食粗纖維食物。

3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查血液指標(biāo)、心電圖、胸片等，進(jìn)行術(shù)前備皮、下肢功能鍛煉指導(dǎo)，指導(dǎo)進(jìn)行臥位更換、軸位翻身、臥床排便訓(xùn)練，指導(dǎo)患者術(shù)前12h禁食，4h禁飲。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 本組23例患者均手術(shù)成功，術(shù)后持續(xù)銀杏葉提取物股動(dòng)脈灌注治療，術(shù)后21例患者疼痛逐漸好轉(zhuǎn)，其中有1例患者術(shù)后第三天主訴右足趾燒灼樣疼痛，考慮為銀杏葉提取物注射液藥物刺激，遵醫(yī)囑給予停用后疼痛癥狀逐漸緩解。另1例患者術(shù)后第一天主訴患足劇痛，難以忍受，患足顏色蒼白，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，考慮血管內(nèi)血栓形成，立即給予患者尿激酶20wu團(tuán)注2次，患者疼痛癥狀隨即改善，術(shù)后第二天患足皮膚顏色紅潤(rùn)，搏動(dòng)動(dòng)脈可觸及。有10例患者股動(dòng)脈穿刺處有少量滲血，給予監(jiān)測(cè)APTT，給予鹽袋壓迫止血，通過(guò)護(hù)士的密切觀察和護(hù)理，23例患者恢復(fù)順利，住院期間無(wú)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[3]。

3.2.2 抗凝及抗血小板藥物應(yīng)用與護(hù)理 術(shù)后患者應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物治療，包括低分子肝素皮下注射，進(jìn)食后患者加用阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷，以預(yù)防血栓形成，改善血供情況[3]。該類藥物應(yīng)用的最大問題就是可能出現(xiàn)出血的并發(fā)癥，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者凝血時(shí)間，避免硬物撞擊患者身體，鼻腔干燥時(shí)用液體石蠟油輕輕涂擦，勿用力摳鼻，刷牙要用軟毛刷，并觀察患者全身有無(wú)出血點(diǎn)、鼻衄、牙齦出血，有無(wú)血尿、黑便等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整抗凝及抗血小板藥物用法及用量。有2例患者腹股溝穿刺處周圍皮膚出現(xiàn)皮下淤斑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理后淤斑癥狀減輕，出院時(shí)好轉(zhuǎn)。

3.2.3 出血 持續(xù)泵入藥物期間，密切觀察切口處有無(wú)滲血，如有滲血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.2.4 功能鍛煉指導(dǎo) 患者術(shù)后返回病房需臥床72h，指導(dǎo)患者軸位翻身，雙足伸屈運(yùn)動(dòng)，防止下肢血栓發(fā)生。

3.2.5 生活護(hù)理 術(shù)后做好晨晚間護(hù)理，臥床患者定時(shí)指導(dǎo)翻身，防止皮膚壓瘡的發(fā)生，床單位保持干凈、平整。

4 小 結(jié)

血栓閉塞性脈管炎患者病程長(zhǎng)，大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)趾端潰瘍、壞疽，疼痛難受，臨床上行銀杏葉提取物股動(dòng)脈灌注治療，護(hù)士應(yīng)全面了解患者情況，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)后觀察、護(hù)理得當(dāng)，能夠預(yù)防或減少血栓閉塞性脈管炎相關(guān)的并發(fā)癥，提高藥物治療的效果。