姚 晴

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031）

腦脊液鼻漏是由于腦膜破裂，腦脊液自顱骨的生理或病理縫隙進(jìn)入鼻竇或鼻腔，由前鼻孔或鼻咽部流出［1］。臨床中各種原因所致的腦脊液鼻漏患者中，以外傷性最為多見，其中約80%為外傷及手術(shù)所致。傳統(tǒng)的手術(shù)是腦外科開顱修補，現(xiàn)在隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)修補技術(shù)日趨成熟，且具有視野清晰、損傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。做好圍手術(shù)期護理，特別是術(shù)后對病情細(xì)致觀察、準(zhǔn)確判斷和及時處理，是腦脊液鼻漏患者康復(fù)的關(guān)鍵?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1—12月，共收治腦脊液鼻漏患者23例，男18例，女5例，年齡6～64歲，平均年齡32.0歲。其中，腦脊液修補術(shù)后復(fù)發(fā)3例，自發(fā)性腦脊液鼻漏1例，外傷性腦脊液鼻漏19例?；颊呔诒莾?nèi)鏡下行腦脊液鼻漏修補術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，未出現(xiàn)并發(fā)癥，平均病程5～7 d。

1.2 手術(shù)方法 患者均施行全身麻醉，經(jīng)鼻腔鼻竇進(jìn)路，在鼻內(nèi)窺鏡下開放竇腔，利用不同角度尋找漏口部位，刮除漏口周圍的黏膜，取大腿闊筋膜約4 cm×5 cm及少許肌肉組織備用，用生物膠將筋膜貼在漏口處，竇腔內(nèi)填以搗碎的肌肉組織并用納吸棉止血收斂，鼻腔內(nèi)填塞膨脹海綿或藻巴鈣，術(shù)后2～3 d開始抽取并逐步抽凈。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 腦脊液鼻漏患者特別是有顱內(nèi)感染史者，在了解病情后，由于擔(dān)心繼發(fā)顱內(nèi)感染及手術(shù)治療效果，常表現(xiàn)出焦慮、恐懼、煩躁等情緒。護理人員應(yīng)關(guān)心患者，了解其心理，耐心溝通，將手術(shù)的優(yōu)點、重要性、安全性、術(shù)后反應(yīng)以及術(shù)中如何配合醫(yī)師等內(nèi)容，向其解釋清楚，從而消除患者的恐懼心理，使其保持樂觀情緒，便于接受手術(shù)治療。

2.1.2 全身癥狀 觀察生命體征、瞳孔、意識，有無頭痛、嘔吐、頸項強直和四肢活動情況，以了解有無顱內(nèi)感染或顱內(nèi)高壓發(fā)生。觀察清水樣鼻涕是在何種體位下流量增加，以及流出液的性質(zhì)和量。

2.1.3 加強宣教 指導(dǎo)患者采取頭高位，避免過度低頭、劇烈運動、用力咳嗽、打噴嚏等，抑制打噴嚏可用舌尖頂住上腭、深呼吸、用手按壓人中等方法。禁止擤鼻、捏鼻鼓氣，教育患者保持鼻腔清潔，避免挖鼻、自行填塞鼻腔、鼻腔內(nèi)滴藥等。指導(dǎo)患者低鹽飲食，進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化的食物，多吃水果、蔬菜，保持大便通暢。因患者術(shù)后臥床時間較長，應(yīng)做好床上大小便的訓(xùn)練。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 檢查常規(guī)化驗是否齊全，包括肝腎功能、丙肝抗體、出血時間、凝血時間、心電圖、胸片等。鼻腔異常漏液者，可采用葡萄糖定量檢測以確診。鼻竇冠狀位CT檢查可以明確漏口位置，因經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補術(shù)的關(guān)鍵是準(zhǔn)確尋找漏口，必要時同時做MRI。術(shù)前1 d沐浴，保持大腿取筋膜區(qū)皮膚清潔，術(shù)前晚10點開始禁食禁水。術(shù)日晨剪去術(shù)側(cè)鼻毛并清潔鼻腔，術(shù)前1 h預(yù)防性使用抗生素。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理

2.2.1.1 體位指導(dǎo) 臥床休息是患者術(shù)后不可或缺的部分，也是手術(shù)取得成功的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)［2］?；颊咝g(shù)后未完全清醒時宜取平臥位，頭向一側(cè)，保持呼吸道通暢；待完全清醒后，應(yīng)抬高床頭30°～40°，以降低顱內(nèi)壓力，減輕頭痛癥狀，促進(jìn)切口愈合。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格臥床3～5 d，缺損大的可延長臥床時間到7～10 d。翻身時要呈軸線，頭部避免大幅度轉(zhuǎn)動，避免用力拍背咳痰。但由于術(shù)后臥床時間長，活動受限，患者易出現(xiàn)煩躁、激動等情緒，應(yīng)向患者強調(diào)臥床休息的目的，盡可能滿足其生理要求，可通過聽音樂、聊天、看書等形式分散其注意力，使其主動配合?；颊咧杏?例絕對臥床患者的依從性較差，護士可從體位要求對手術(shù)效果的重要性方面入手，加強宣教，多巡回，和患者家屬做好溝通，護患雙方共同做好體位管理。

2.2.1.2 合理飲食 研究指出，限制飲水量和鹽的攝入量能減少腦脊液的分泌，有利于腦脊液漏的愈合［3］。因此，術(shù)后限制飲水，每日1 000 mL左右。予半流質(zhì)低鹽飲食，忌食生冷食物，避免用力咀嚼?；颊唛L時間臥床，腸蠕動減弱，多存在便秘問題。指導(dǎo)患者多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，避免長時間用力排便，以免因腹內(nèi)壓增高引起顱內(nèi)壓上升，導(dǎo)致修補處再漏。同時，注意臥床期間加強翻身，按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動，3 d未排便者可遵醫(yī)囑給予開塞露或緩瀉劑?；颊咧杏?例術(shù)后3 d未解便，未覺腹脹不適，主訴有肛門排氣現(xiàn)象，可能與臥床時間較長進(jìn)食偏少有關(guān)。護士可鼓勵患者進(jìn)食香蕉、橙汁、酸奶等促進(jìn)腸道蠕動的食物，并配合每天3次順時針手法按摩腹部，每次10～15 min，患者術(shù)后第4天均順利解便。

2.2.1.3 基礎(chǔ)護理 關(guān)注患者進(jìn)食、排便情況，留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)做好導(dǎo)尿管護理，防止感染。協(xié)助做好口腔護理，每日2次。提供舒適體位，使肢體處于功能位，防止壓瘡。保持床單位整潔、干燥，及時更換不潔衣褲。情緒激動易導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，不利于漏口愈合。應(yīng)做好心理干預(yù)，使患者保持積極的心態(tài)配合治療護理?；颊咧杏?例術(shù)后第2天尾骶部皮膚出現(xiàn)局限性壓紅，給予氣墊床，每小時翻身，使用美皮康壓瘡貼減輕局部壓力，72 h后局部壓紅消退。

2.2.2 特殊護理

2.2.2.1 鼻腔填塞護理 腦脊液鼻漏患者術(shù)后鼻腔均用膨脹海綿或碘仿紗條填塞，應(yīng)特別囑咐患者避免打噴嚏或劇烈咳嗽，以防填塞物松動引起脫落。一旦紗條脫出，告知患者不能自行回納，以防感染。每日做好2次絲線護理，保持填塞物固定，勿用手隨意牽拉固定絲線。鼻腔填塞期間遵醫(yī)囑滴用石蠟油，每日3次以潤滑紗條便于抽取。紗條抽除后，改用呋喃西林麻黃素滴鼻液每日3次，以減輕鼻腔黏膜腫脹收縮局部血管，有利于通氣和止血。由于鼻腔填塞物的壓迫和堵塞因素，部分患者有頭脹鼻塞等主訴。應(yīng)向患者告知這是手術(shù)后的正常反應(yīng)，填塞物去除后癥狀會好轉(zhuǎn)，必要時額部放置冰袋以減輕不適。

2.2.2.2 供皮區(qū)的處理 腦脊液鼻漏鼻腔漏口充填物是取自大腿外側(cè)的肌肉、闊筋膜和脂肪，取出組織后予無菌敷料外貼。注意保持敷料清潔、干燥，防止松脫和移位。傾聽患者的主訴，并觀察局部有無紅、腫、熱、痛及異常分泌物等，防止皮下血腫的發(fā)生?；颊咧杏?例在術(shù)后第4天出現(xiàn)大腿取筋膜處紅腫發(fā)熱疼痛，局部發(fā)硬，并影響肢體活動。及時匯報醫(yī)師，認(rèn)為皮下淤血可能。遵醫(yī)囑給予60W烤燈照射，距離45～55 cm，每日2次，每次15～20 min，并注意換藥時的無菌操作。2 d后局部淤血吸收，肢體活動度好轉(zhuǎn)。

2.2.3 并發(fā)癥預(yù)防與護理

2.2.3.1 嚴(yán)密病情監(jiān)測 遵醫(yī)囑定時監(jiān)測生命體征、意識、神志、瞳孔對光反應(yīng)和視力改變，術(shù)后1～3 d內(nèi)每小時1次，術(shù)后3～5 d內(nèi)每2小時1次，術(shù)后5～7 d內(nèi)每4小時1次，以后根據(jù)病情酌情延長觀察時間。

2.2.3.2 顱內(nèi)并發(fā)癥的觀察 術(shù)后如出現(xiàn)體溫持續(xù)升高大于38.0℃、意識煩躁、神志不清、瞳孔對光反應(yīng)兩側(cè)不對稱時，應(yīng)警惕顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。由于術(shù)前腦脊液長期外流，患者已適應(yīng)低顱壓狀態(tài)，手術(shù)修補后因腦脊液不再外流，顱內(nèi)壓回升至正常水平，可能會出現(xiàn)相對高顱壓狀態(tài)。應(yīng)觀察有無劇烈頭痛、頸強直、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，并及時通知醫(yī)師對癥處理［4］。同時避免腰穿，以免顱內(nèi)壓驟然降低后，已外漏污染的腦脊液返流引起顱內(nèi)感染?；颊咧?例女性患者術(shù)后第5天出現(xiàn)間歇發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，但腦膜刺激征顯示陰性。行腰穿腦脊液常規(guī)、細(xì)菌和真菌培養(yǎng)均為陰性，遵醫(yī)囑給予敏感抗生素治療后體溫恢復(fù)正常。

2.2.3.3 腦脊液再漏的觀察 腦脊液鼻漏修補術(shù)后還存在再漏的可能，特別是在鼻腔紗條抽除后1～3 d最容易發(fā)生。因此，鼻腔填塞物不宜抽取過早，一般在術(shù)后2～3 d開始逐步抽取，抽取后如發(fā)現(xiàn)鼻腔有清亮液體流出或自覺有帶咸味的液體流入咽部，并發(fā)生異樣反復(fù)嗆咳，應(yīng)考慮再次有腦脊液鼻漏的可能［5］。如發(fā)現(xiàn)不及時，腦脊液逆行進(jìn)入顱內(nèi)會引起嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，甚至危及生命。

2.2.3.4 電解質(zhì)紊亂的觀察 患者因術(shù)后進(jìn)食不足、惡心嘔吐、使用脫水藥物等情況，存在電解質(zhì)失衡的可能。鼓勵少量多餐，進(jìn)食不足者給予靜脈營養(yǎng)支持，維持機體生理需要量。定期監(jiān)測電解質(zhì)水平，特別是對于伴有糖尿病長期使用胰島素的患者，要注意有無四肢軟弱無力、腱反射消失、惡心腹脹等低血鉀和低血鈉癥狀的發(fā)生?；颊咧杏?例術(shù)后第3天復(fù)查電解質(zhì)發(fā)現(xiàn)血鉀為3.1 mmol/L，立即給予口服和靜脈補充鉀劑，2 d后復(fù)測時血鉀趨于正常。

2.2.4 出院指導(dǎo) 囑患者進(jìn)豐富維生素、蛋白質(zhì)及富含粗纖維的飲食，防止便秘。保持環(huán)境安靜、舒適，溫度、濕度適宜。注意勞逸結(jié)合，術(shù)后6個月內(nèi)避免重體力活動、低頭彎腰、提取重物等屏氣動作。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如慢走、打太極拳等。防止上呼吸道感染及頭部外傷，改變不良的生活習(xí)慣，教會患者正確的擤鼻方法。定時隨訪，如發(fā)現(xiàn)鼻腔有清水樣液體流出應(yīng)及時就診。

3 小結(jié)

鼻內(nèi)鏡下修補腦脊液鼻漏的療效已得到廣泛的肯定，但手術(shù)部位靠近顱底毗鄰重要的神經(jīng)和血管，手術(shù)難度大。術(shù)前進(jìn)行有針對性的心理護理和充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后做好嚴(yán)密病情觀察并采取有效的預(yù)防、護理措施，避免顱內(nèi)感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時做好體位指導(dǎo)、局部傷口觀察、飲食護理、基礎(chǔ)護理和健康宣教，是手術(shù)成功和患者康復(fù)的重要保證。