李惠清

（江門市人民醫(yī)院，廣東 江門 529000）

外耳道膽脂瘤(extemal auditory canal cholesteatoma,,EACC)是一種外耳道皮膚脫屑、膽固醇結(jié)晶堆積、上皮包裹所形成的囊狀團塊。其并非真性腫瘤，故又稱為外耳道阻塞性角化病、表皮病[1]?？沙霈F(xiàn)耳內(nèi)閉塞感，耳鳴，聽力下降（堵塞外耳道管徑2/3以上時）。一旦發(fā)生繼發(fā)感染則有耳痛，可放射至頭部，劇烈者夜不能眠；耳內(nèi)流膿或膿血，具臭味。電耳鏡下檢查見外耳道深部為白色或黃色膽脂瘤堵塞，其表面被無數(shù)層鱗片狀物質(zhì)包裹。外耳道皮膚紅腫，可有肉芽。根據(jù)病史及外耳道有特征性的白色膽脂瘤團塊即可作出診斷，取膽脂瘤送病理學(xué)檢査可確診。外耳道膽脂瘤延誤治療，病情繼續(xù)發(fā)展，會壓迫破壞周圍骨質(zhì)，甚至侵犯中耳，內(nèi)耳，引起一系列的癥狀。本病可分為三期：Ⅰ期外耳道無或輕度擴大，局限性小凹形成；Ⅱ期外耳道明顯擴大，局部囊袋形成；Ⅲ期侵及乳突或（和）上鼓室[1]。外耳道膽脂瘤是耳鼻喉科常見疾病之一，現(xiàn)將我科2015年1月至2017年6月外耳道膽脂瘤取出44例總結(jié)體會如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例44例，年齡9～83歲，其中9～14歲4人，占9%；20～39歲17人，占38%；40～83歲25人，占53%。以中老年人發(fā)病居多，男女發(fā)病率相當(dāng)，病程6個月以上?？汕址鸽p耳，但以單側(cè)者多見，其中雙耳發(fā)病3例，單耳發(fā)病41例。Ⅰ期患者28例，Ⅱ期患者14例，Ⅲ期患者2例。44例病例中28例進行純音聽閾測定的患者中都有不同程度的傳導(dǎo)性聾或混合性聾。

1.2 治療方法

Ⅰ期外耳道膽脂瘤較易取出，方法同耵聹取出術(shù)。合并感染時，由于外耳道腫脹，觸痛明顯，此時應(yīng)注意控制感染，待感染稍控制后再行全部或分次取出。

對于膽脂瘤嵌頓于擴大的外耳道深部，取出較為困難時，建議患者先用3%硼酸酒精或3%～5%碳酸氫鈉溶液滴耳，每天3～4次，3天后來取。操作時，耳面向操作者，取出時宜先用ENT綜合治療負壓吸引機連接鈍頭吸管將膽脂瘤與外耳道骨壁輕輕分離，先將較易取除的部分吸出。邊吸引邊分離，當(dāng)外耳道壁與膽脂瘤間出現(xiàn)較大空隙時，可用耵聹鉤自外耳道壁后上方自空隙處探入，鉤住膽脂瘤體輕輕將其拖出外耳道，殘留的較大碎片或斷裂體可用膝狀鑷夾取或用耵聹鉤鈍面撥出，也可用吸引機吸出，對于粘貼在鼓膜上的碎片可用溫生理鹽水自外耳道后上方緩慢沖洗，盡量將包膜和殘留的上皮清理干凈，減少復(fù)發(fā)的機率。感染嚴重、取出十分困難者需在全麻及手術(shù)顯微鏡下清除膽脂瘤和肉芽。同時全身應(yīng)用抗生素控制感染。術(shù)后應(yīng)隨診觀察，清除殘余或再生的膽脂瘤。

2 護 理

2.1 治療前護理

（1）操作前先做好患者和家屬的心理護理，因外耳道膽脂瘤壓迫時間長，特別是合并感染的患者，操作過程中都會有不同程度的疼痛，且個體對疼痛耐受不同，應(yīng)向患者講解外耳道膽脂瘤取出的必要性和操作過程，并告訴患者外耳道膽脂瘤并非真正的腫瘤，以此消除其焦慮，緊張，恐懼的心理，取得患者和家屬的接受和配合。告訴患者在治療過程中有任何不適或疼痛無法忍受的情況，都可以稍作休息再取或分次少量取出。（2）治療前要詢問病史，癥狀等，如有高血壓，心臟病者，要監(jiān)測生命體征，若有血壓過高，心率異常者先控制好病情再行膽脂瘤取出[2]。也可囑患者先用3～5%碳酸氫鈉軟化，稍軟后分次取出。（3）操作前須觀察外耳道皮膚受壓的情況，有沒有紅腫，糜爛，膽脂瘤的深淺部位，外耳道的形狀，初步作個評估。（4）認真向患者交代注意事項，頭部固定，操作過程中有任何不適應(yīng)要及時溝通，不能隨意晃頭或用手來拉扯操作者的手，可口頭或打手勢告訴我們，以免造成不必要的損傷。

2.2治療中護理

（1）若行外耳道沖洗時應(yīng)注意如合并外耳道感染、或急、慢性化膿性中耳炎或有外耳道狹窄者，忌用沖洗法[1]；沖洗液應(yīng)接近體溫，過冷或過熱都可引起迷路刺激癥狀，導(dǎo)致患者頭暈；沖洗液應(yīng)自外耳道后上壁緩緩注入，若對著鼓膜沖洗會造成鼓膜的損傷，對著耵聹或分泌物沖洗，可將其沖至外耳道深部，增加取出的難度。（2）對于膽脂瘤與外耳道粘連厲害，甚至侵犯骨質(zhì)，外耳道侵蝕變型，無法一次取出的，切勿強行取出，操作過程中，動作要輕，穩(wěn)，熟練，盡量以器械的圓鈍面來操作，如耵聹鉤等銳利器械，應(yīng)將圓鈍面自外耳道外側(cè)壁進入，伸到膽脂瘤后方再轉(zhuǎn)動耵聹鉤，勾拉出來。耵聹鉤深入時注意不要過深，避免損傷外耳道皮膚和鼓膜。（3）若外耳道膽脂瘤壓迫外耳道后壁皮膚，可因刺激迷走神經(jīng)耳支而引起反射性咳嗽[1]。此時應(yīng)暫停操作，讓患者稍作休息，等咳嗽平息后，避開該處皮膚繼續(xù)治療。（4）操作時對患者多作鼓勵，分散其對疼痛的注意力。治療過程中要密切觀察患者的面色，表情的變化。如患者出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，頭昏眼花，四肢冰冷等虛脫癥狀時應(yīng)立刻停止治療，讓患者平臥休息，并監(jiān)測生命體征?？梢越o患者喝一杯熱水，一般稍作休息可自行恢復(fù)，若情況嚴重立刻采取急救措施。

2.3治療后護理

（1）治療后外耳道如有損傷出血可用無菌棉簽或紗條壓迫3～5分鐘，如出血較多可用明膠海綿或碘仿紗填塞壓迫止血，2～3天后取出。（2）治療后可涂聚維酮碘溶液減少和防止炎癥的擴散。（3）膽脂瘤取出后，檢查外耳道的形狀，膽脂瘤清除后可見外耳道骨質(zhì)遭破壞、吸收、骨段明顯擴大，軟骨一般無明顯改變；檢查外耳道皮膚的完整性，有沒有肉芽生長；檢查鼓膜的形態(tài)，有沒有充血，內(nèi)陷，如果被膽脂瘤破壞，則會導(dǎo)致穿孔、萎縮和粘連[1]。少數(shù)病例膽脂瘤經(jīng)外耳道后壁侵犯乳突，不同程度地破壞乳突骨質(zhì)，嚴重者并發(fā)中耳膽脂瘤，應(yīng)行進一步檢查或手術(shù)治療。（4）囑患者3～5天內(nèi)保持外耳道干燥，避免進水和游泳，不掏挖耳朵。定期復(fù)查，定期清理，防止復(fù)發(fā)。

3 結(jié) 果

本組病例44例術(shù)后均送病檢，42例治愈，占95%，2例膽脂瘤侵犯到內(nèi)耳，門診難以清理干凈，需手術(shù)治療。外耳道膽脂瘤取出后患者耳內(nèi)堵塞感消失，耳疼痛消失或明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查純音聽閾測定，聽力明顯好轉(zhuǎn)。其中3例因未能遵囑定時復(fù)查，定時清理，一年后復(fù)發(fā)，占7.1%，需門診再次治療。

4 結(jié) 論

病因尚不明確，觀點不一。目前大多數(shù)學(xué)者認為與外耳道皮膚受到各種病變有關(guān)，如耳外傷、耵聹栓塞、異物、炎癥、真菌感染、手術(shù)等的長期刺激，而使外耳道皮膚上皮的完整性遭到破壞，局部皮膚生發(fā)層中的基底細胞生長活躍，角化上皮細胞脫離異常增多，并且由于外耳道受到不良刺激產(chǎn)生慢性充血，導(dǎo)致狹窄，使得脫落物向外移行排除受阻，便堆積于外耳道內(nèi)，形成團塊。久之團塊中心便會腐敗、分解、變性，最終產(chǎn)生膽固醇結(jié)晶。此外也與局部的引流，濕度密切相關(guān)[3]。外耳道膽脂瘤主要包括阻塞性、先天性、醫(yī)源性、自 發(fā)性和外傷性等，其中以自發(fā)性外耳道膽脂瘤為主。絕大部分外耳道膽脂瘤患者均存在不同程度的骨質(zhì)破壞，可對鼓 膜松弛部造成壓迫，或?qū)ν舛篮蟊谠斐善茐囊饑乐夭l(fā)癥[4]。外耳道膽脂瘤有復(fù)發(fā)的機率，所以患者要特別注意治療時的養(yǎng)護和痊愈后的保健工作。積極治療外耳道的濕疹、慢性炎癥、真菌感染，保持外耳道干燥清潔。戒除挖耳等不良習(xí)慣，因經(jīng)常掏挖耳朵，器械沒經(jīng)過消毒，極易將細菌，霉菌，真菌等帶到外耳道中，在掏挖的過程中也容易造成外耳道損傷引起不適。耳癢時不要搔抓，需在醫(yī)囑指導(dǎo)下用藥。有耳悶脹，堵塞感，兩側(cè)聽力不平衡時，應(yīng)及時就診，防止分泌物或耵聹堆積。游泳前最好到醫(yī)院檢查外耳道的情況，分泌物堵塞并發(fā)炎癥時禁止進水。治療后擴大的外耳道，形成囊袋樣凹陷，外耳道上皮脫屑和耵聹不易自行排出，極易積聚于此，引起復(fù)發(fā)，故外耳道膽脂瘤取出后囑患者三個月到半年復(fù)查一次。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，外耳道膽脂瘤清理過程中，因個體耐受不同，清理過程中難免會有上皮碎屑殘留，只要做到定時復(fù)查，定時清理，復(fù)發(fā)的機率也會大大減少。對于Ⅱ期外耳道膽脂瘤清理后所留下囊袋樣凹陷可行外耳道成形術(shù)處理。Ⅲ期外耳道膽脂瘤則需要EACC 清除術(shù)、外耳道成形術(shù)和改良乳突根治術(shù)三種術(shù)式治療[5]。外耳道膽脂瘤取出雖是門診常見的治療，但操作不當(dāng)，可造成嚴重后果，故護士應(yīng)熟練掌握外耳道的解剖結(jié)構(gòu)和鼓膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)。外耳道膽脂瘤患者一般病程較長，并伴有外耳道堵塞感，不同程度的疼痛來就診。因此患者心情焦慮，擔(dān)心，緊張，對疼痛的恐懼，應(yīng)做好患者的心理護理，增強護患之間的溝通，消除患者的思想顧慮取得患者的信任和配合，使治療取得成功。