萬(wàn) 琴

(宜豐縣人民醫(yī)院超聲診斷科，江西 宜豐 336300)

主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形(BAV)是一種先天性心臟畸形病，其發(fā)病率罕見(jiàn)。主動(dòng)脈二瓣化畸形常易導(dǎo)致主動(dòng)脈主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、升住動(dòng)脈擴(kuò)張、感染性心內(nèi)膜炎等。其中主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，已出現(xiàn)贅生物形成，從而導(dǎo)致發(fā)熱；若贅生物脫落則可引起一些內(nèi)臟器官的栓塞。筆者收治1例BAV合并感染性心內(nèi)膜炎及脾梗死患者，將其診治經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，50歲。因畏寒發(fā)熱1周于2017年3月19日就診于宜豐縣人民醫(yī)院?；颊咦罡唧w溫達(dá)40 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭暈、頭痛、胸悶等不適癥狀。既往有肝炎病史，未行抗病毒治療，無(wú)輸血及靜脈用藥史，無(wú)皮膚擦傷史。入院查體：T 38.5 ℃,P 84 次·min-1，R 20 次·min-1，BP 104/59 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。咽部無(wú)充血，扁桃體未見(jiàn)腫大，頸靜脈怒張，主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期嘆氣樣雜音，雙肺下野可聞及細(xì)濕性啰音。血培養(yǎng)結(jié)果示：革蘭陽(yáng)性菌(+)。以感染性發(fā)熱入院治療。腹部超聲可見(jiàn)脾大，脾梗死。超聲心動(dòng)圖顯示：主動(dòng)脈瓣失去正常形態(tài)，呈二瓣化改變(封四圖1A)，開(kāi)放時(shí)呈前后"二葉式"改變，關(guān)閉時(shí)呈“1”字形，瓣膜回聲增強(qiáng)增粗，卷曲增厚，可見(jiàn)強(qiáng)回聲斑，瓣下可見(jiàn)大者0.8 cm×0.4 cm弱回聲團(tuán)(封四圖1B)，開(kāi)放輕度受限，關(guān)閉不攏，收縮期前向血流速度增快，峰速達(dá)3.0 m·s-1，壓差：21 mmHg(2.793 kPa)，并于主動(dòng)脈瓣口探及舒張期大量反流信號(hào)，二尖瓣口及三尖瓣口可見(jiàn)少量返流信號(hào)，肺動(dòng)脈壓達(dá)52 mmHg(6.916 kPa)。心包腔可見(jiàn)少許無(wú)回聲區(qū)。心臟彩超診斷為：感染性心內(nèi)膜炎，主動(dòng)脈瓣贅生物形成；BAV；主動(dòng)脈瓣輕度狹窄并中重度關(guān)閉不全伴大量反流；肺動(dòng)脈高壓；二返、三返(均少量)；心包積液(少量)。根據(jù)患者病情及彩超結(jié)果建議患者轉(zhuǎn)省級(jí)醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。隨訪患者手術(shù)相關(guān)資料，患者于2018年3月20日于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，并同時(shí)行心臟彩超檢查，檢查結(jié)果與本院完全符合，遂于2018年4月12日于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。術(shù)后臨床診斷為：BAV；急性感染性心內(nèi)膜炎；肺動(dòng)脈高壓(中度)。術(shù)后予以強(qiáng)心、利尿、抗感染、補(bǔ)液等綜合治療后，患者病情平穩(wěn)，恢復(fù)良好，未出現(xiàn)其他不適癥狀，共住院30 d后出院。術(shù)后半個(gè)月來(lái)本院復(fù)查心臟彩超，提示：主動(dòng)脈瓣置換瓣功能良好(封四圖2)。

2 討論

BAV是由于主動(dòng)脈瓣先天發(fā)育過(guò)程中正常的三葉瓣為二葉瓣所取代，依據(jù)融合瓣葉的來(lái)源，可分為前后型與左右型[1]。本例報(bào)道BAN為前后型改變。BAV早期常無(wú)明顯臨床癥狀，但隨患者年齡增大、吸煙等因素常出現(xiàn)瓣膜功能及血流動(dòng)力學(xué)改變[2]，且該病易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎(IE)[3]，在此畸形基礎(chǔ)之上，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放受限，關(guān)閉不攏，造成主動(dòng)脈瓣口出現(xiàn)大量反流，而血流高速處容易引起細(xì)菌大量附著繁殖，進(jìn)而引起贅生物形成，在超聲心動(dòng)圖上常能發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣存在贅生物，主動(dòng)脈瓣贅生物回聲增強(qiáng)可能與贅生物鈣化有關(guān)[4]。瓣口前向血流速度增快多提示存在主動(dòng)脈瓣狹窄，該患者經(jīng)腹超聲檢查可見(jiàn)脾梗死，多與贅生物脫落引起脾動(dòng)脈栓塞有關(guān)。長(zhǎng)期大量反流易引起左心容量負(fù)荷過(guò)重，左心功能降低，左房壓增高、肺動(dòng)脈高壓甚至右心衰。BAV合并感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，臨床上多表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、充血性心衰等，甚至伴有肢體或臟器的梗死[5]。因此對(duì)于不明原因發(fā)熱患者，臨床工作者應(yīng)加以警惕，及時(shí)要求患者進(jìn)行血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖檢查。但如今抗生素的大量使用，導(dǎo)致血培養(yǎng)陽(yáng)性率降低，而超聲心動(dòng)圖對(duì)贅生物的檢出率極高，且能清晰顯示心臟瓣膜及瓣周組織結(jié)構(gòu)、預(yù)測(cè)預(yù)后及栓塞風(fēng)險(xiǎn)，為臨床提供重要的信息。

目前，超聲心動(dòng)圖已成為臨床工作者診斷心臟瓣膜畸形及感染性心內(nèi)膜炎的不二之選，對(duì)于不明原因發(fā)熱的患者，除要明確其是否為IE外，還應(yīng)借助于超聲心動(dòng)圖明確其是否合并有BAV；同時(shí)，對(duì)BAV患者應(yīng)仔細(xì)觀察是否存在贅生物形成，以免造成漏診，延誤治療時(shí)機(jī)。