黃小燕，羅 慶，金雪玲

(南昌大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南昌 330006)

咽部異物為耳鼻咽喉科常見急診之一[1]，口咽或喉咽異物在耳鼻咽喉科各類異物中最為多見，臨床表現(xiàn)為咽部有異物刺痛感，在吞咽時癥狀明顯。常規(guī)的間接喉鏡檢查由于受患者局部生理、解剖及咽反應敏感等其他因素的影響，時常造成漏診，甚至隱匿性異物或因患者各種原因無法配合，異物就算發(fā)現(xiàn)，也難以取出，而這往往需要經(jīng)鼻電子喉鏡下檢查并取出?，F(xiàn)將電子咽喉鏡探查在咽部異物診治中的應用體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計2017年1—9月于南昌大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診，有明確誤吞異物史且經(jīng)口咽部檢查及間接喉鏡檢查者331例(未發(fā)現(xiàn)異物者304例，發(fā)現(xiàn)而未能取出者27例)。其中男153例，女178例，年齡3～86歲。

1.2 操作方法

均進一步行電子喉鏡檢查。用1%麻黃堿收縮雙側(cè)鼻腔黏膜3遍，1%丁卡因行鼻腔及咽喉部表面麻醉3遍，每次間隔1～2 min，麻醉滿意后囑患者仰臥位，從鼻腔較寬敞側(cè)的下鼻道或中鼻道導入電子鼻咽喉鏡(日本產(chǎn)Olympus ENT-290型)，依次仔細檢查鼻咽部、咽側(cè)壁、扁桃體下極、舌根部、會厭谷及梨狀窩，發(fā)現(xiàn)異物后觀察異物的性質(zhì)、形狀、大小和嵌頓方位。選用活檢異物鉗，從活檢孔置入活檢異物鉗，將鉗子頭伸出電子鼻咽喉鏡0.5～1.0 cm；調(diào)整活檢鉗方向與異物方向垂直，夾住異物后，將異物連同鏡體一同退出。對于活檢異物鉗不能取出而間接喉鏡又無法窺及的較大異物，術(shù)者左手持電子鼻咽喉鏡，囑患者拉住舌頭，右手用咽部異物鉗直視下經(jīng)口取出。

2 結(jié)果

331例患者中，發(fā)現(xiàn)并取出異物214例，其中209例(97.7%)均經(jīng)鼻腔一次成功取出異物；3例由于異物較大(長度2 cm以上或?qū)挾?.3 cm以上)，在電子喉鏡下用喉咽異物鉗經(jīng)口取出；2例致急性喉咽水腫及潰瘍明顯，異物暴露欠佳，予激素、抗生素治療，待消腫后取出異物。異物種類：以魚刺居首位，共201例(93.9%)，其余為竹刺、金屬清潔球絲、瓜子殼、藥物膠囊、植物根莖等。異物部位：舌根部76例(35.5%)見圖封四1A，會厭谷58例(27.1%)見圖封四1B，扁桃體39例(18.2%)見圖封四1C，梨狀窩28例(13.1%)見封四圖1D，喉咽側(cè)壁及后壁10例(4.7%)，披裂2例(0.9%)，鼻咽部1例(0.5%)。

高度懷疑為食管異物者18例，后行電子食管胃鏡或CT檢查，17例見食管異物并成功取出；1例見咽旁間隙異物，經(jīng)頸側(cè)切開取出異物。其余99例經(jīng)電子鼻咽喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異物者，隨訪1～4周咽部異物感或疼痛消失。

3 討論

咽喉部凹陷皺襞較多，從而導致細小而尖銳的異物容易滯留；而且由于咽喉部黏膜的感覺神經(jīng)為人體內(nèi)臟感覺神經(jīng)，具有感覺分散及定位不準確的特點，容易導致漏診、誤診等情況發(fā)生。同時也由于患者個體因素、解剖結(jié)構(gòu)及生理狀況等原因，如咽反射敏感、肥胖、頸短、舌系帶短、扁桃體明顯肥大、舌根肥厚致喉咽腔狹小、張口困難等，也給查找異物造成一定困難。臨床上常規(guī)進行口咽及間接喉鏡檢查，由于間接喉鏡檢查光線暗淡，受光反射原理不是所有的地方光線都能到達，容易漏診，異物進入頸部后還會引起異物肉芽腫和感染，出現(xiàn)局部包塊和發(fā)熱[2-3]。

正如現(xiàn)在大部分食道異物采用電子胃食管鏡來取出一樣[4]，電子鼻咽喉鏡在咽部異物中的診斷和治療作用也越來越受到重視[5]。電子鼻咽喉鏡管腔細小、質(zhì)地軟、內(nèi)鏡頭角度控制自如、可彎曲、可前后左右轉(zhuǎn)動，并配有活檢鉗及微孔進行負壓吸引。經(jīng)鼻腔鼻咽可順利達到咽喉部各個位置，容易發(fā)現(xiàn)咽喉部隱蔽部位的微小異物或殘端，同時接上電視監(jiān)視系統(tǒng)，可以放大圖像，更清晰地暴露咽喉部位，更有利于異物的查找，減少異物的漏檢率。有報道[6]透明膠片在間接喉鏡及CT掃描不能發(fā)現(xiàn)的情況下，電子喉鏡卻能輕易發(fā)現(xiàn)并且取出。應用電子喉鏡取異物，操作簡單，一般不受患者生理解剖及心理因素的影響，患者痛苦少容易接受。特別是不能長時間配合檢查的老年人及舌體肥厚、舌系帶過短、咽反射敏感、頸短肥胖者尤其適合。對于較大異物活檢鉗不能夾取者，可于電子喉鏡下經(jīng)口用咽喉異物鉗取出。本研究電子鼻咽喉鏡發(fā)現(xiàn)的214例咽部異物，主要位于舌根部、會厭谷、扁桃體及梨狀窩，約占90%，與日常咽部異物所在位置相似，這也提示在接診咽部異物時應重點檢查這幾個部位。

總之，電子鼻咽喉鏡下對于異物的尋找與取出較直視或間接喉鏡下顯的更簡單方便，患者痛苦也更小，尤其對于一些較隱敝的異物，也容易發(fā)現(xiàn)，在臨床上可作為一種有效的輔助工具。