孫楊安，吳 昆，李其云，閆康鵬，胡繼龍

(江西省腫瘤醫(yī)院腹外一科，南昌 330029)

近年來(lái)，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，胰十二指腸切除術(shù)(PD)成功率已獲得極大提高，圍術(shù)期病死率降至5%以下[1]。但是，由于手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。胰瘺是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5%～25%[2]，是導(dǎo)致術(shù)后患者死亡的重要原因。因此，PD術(shù)中胰腺殘端的處理是一個(gè)十分值得關(guān)注的問(wèn)題。胰空腸吻合是目前最常用的胰腺殘端重建方式，而胰胃吻合作為另外一種重建方式正越來(lái)越受到關(guān)注[3]。筆者對(duì)30例行PD的患者在參照李江濤等[4]捆綁式胰胃吻合術(shù)的基礎(chǔ)上加行Braun’s吻合術(shù)，均取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009—2016年江西省腫瘤醫(yī)院行PD的患者30例，男17例，女13例，年齡37～72歲，平均53歲。其中胰頭癌8例，壺腹癌7例，膽管下段癌11例，十二指腸腺癌4例；合并糖尿病6例、高血壓10例。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)30例患者采用氣管插管、全身麻醉。麻醉后，取上腹正中繞臍切口：1)由遠(yuǎn)至近依次探查盆、腹腔臟器有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移及腹膜、腸系膜根部、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，并了解病灶部位、大小及活動(dòng)度，再?zèng)Q定是否施行PD。2)切除胰頭部、胃幽門竇部、十二指腸和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)，再將鉤突完整切除。行胃切除時(shí)，應(yīng)在胃幽門左側(cè)4～5 cm處，并用1號(hào)絲線U型縫合固定，而胰腺切除范圍則視病灶情況，在切斷胰腺時(shí)，胰腺斷面應(yīng)徹底止血，并注意辨認(rèn)胰管，向胰管內(nèi)插入硅膠導(dǎo)管(直徑為3～5 mm)，插入端剪2～3個(gè)側(cè)孔，用1號(hào)絲線U型縫合固定。3)將胃后壁漿肌層預(yù)置荷包縫線，用艾利鉗提起胃后壁漿肌層，荷包縫線縫合環(huán)繞胃后璧漿肌層切口。行胃前壁或胃遠(yuǎn)端切開(kāi)，并消毒胃腔。再利用胃遠(yuǎn)端開(kāi)口，通過(guò)胃前壁切口倒入碘液消毒胃腔。行胃后壁切開(kāi)，去除漿肌層的胃黏膜層，并荷包縫合。用血管鉗通過(guò)胃遠(yuǎn)端切口及胃后壁切口來(lái)夾住胰腺殘端線尾，將胰腺殘端拉入胃內(nèi)，使胃后璧盡量貼近胰腺尾部。結(jié)扎漿肌層荷包線，完成漿肌層捆綁，同時(shí)將胰腺殘端胃后壁黏膜層捆綁，再將胃黏膜層預(yù)置的荷包縫線端進(jìn)行結(jié)扎，使胃黏膜與胰腺殘端捆綁在一起縫合胃前壁，再行膽腸端側(cè)吻合、胃腸端側(cè)吻合以及Braun’s吻合，并在胰胃吻合口旁和膽腸吻合口旁放置引流管，術(shù)畢。

術(shù)后處理：采用禁食、胃腸減壓和抗生素、抑酸、抑制胰腺分泌等治療，并分別于術(shù)后第3、7天測(cè)定腹腔引流液中的淀粉酶。

2 結(jié)果

30例患者中，手術(shù)時(shí)間150～330 min，平均226 min；術(shù)中出血量100～1200 mL，平均350 mL；術(shù)后住院時(shí)間7～20 d，平均12 d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例(20.0%)，其中胃排空障礙2例，切口感染1例，腹腔積液1例，肺部感染2例，均經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后均未出現(xiàn)胰瘺，無(wú)死亡病例。出院3～6個(gè)月，27例行胃鏡檢查提示胰胃吻合口愈合良好，胃黏膜內(nèi)陷，局部輕度充血，未見(jiàn)明顯糜爛及潰瘍。在胰管開(kāi)口處可見(jiàn)內(nèi)置硅膠導(dǎo)管均已自行脫落。

3 討論

1944年Wangh和Clagett完成第1例胰胃吻合術(shù)，但一直未在臨床廣泛開(kāi)展，至1988年，胰胃吻合術(shù)僅完成134例，累計(jì)手術(shù)病死率為4.5%(6/134)，僅1例發(fā)生胰瘺[5]。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，胰胃吻合術(shù)后胰瘺發(fā)生率為0%～14.3%，明顯低于胰腸吻合術(shù)的5%～25%。目前，在臨床上胰胃吻合多采用全層加漿肌層雙層吻合或胰管胃黏膜吻合，但操作較復(fù)雜，影響臨床應(yīng)用。筆者在參照李江濤等[4]捆綁式胰胃吻合術(shù)的基礎(chǔ)上加行Braun’s吻合術(shù)，由于該術(shù)不同于傳統(tǒng)雙層胰胃吻合術(shù)及捆綁式胰胃吻合術(shù)的方法，故為改良捆綁式胰胃吻合術(shù)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)30例行PD的患者采用改良捆綁式胰胃吻合術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)胰瘺，無(wú)死亡病例。

PD術(shù)后胰瘺發(fā)生與以下因素[7-8]有關(guān)：1)術(shù)中胰腺損傷，尤其傷及胰管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理。2)術(shù)中在游離胰腺時(shí)，牽拉或擠壓致胰腺挫傷或擠壓傷，術(shù)后胰腺腫脹、進(jìn)行性壞死并繼發(fā)感染，造成胰管繼發(fā)破裂，胰漏形成。3)胰管被縫扎、受壓，胰液流出不暢，胰管內(nèi)壓力增高而導(dǎo)致破裂。4)在胰腺與消化道重建時(shí)，吻合口縫合不嚴(yán)密，胰液外溢或胰液腐蝕吻合口致吻合口胰瘺。5)存在基礎(chǔ)疾病及高危因素，如患者高齡、術(shù)前合并糖尿病或高膽紅素血癥、急診手術(shù)及術(shù)中失血量大等。

捆綁式胰胃吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[9]是：1)胰與胃解剖上接近。在胰與胃吻合后，胰斷端與胃后壁緊密相鄰，無(wú)張力。2)胃體寬，胃腔大，胰殘端很容易套入，即使因慢性炎癥增大變硬的胰腺斷端也易接納。3)胃壁厚、血運(yùn)豐富，吻合口易愈合。4)胃內(nèi)環(huán)境為酸性，亦無(wú)腸激酶，胰酶在低pH值和缺乏腸激酶的胃腔內(nèi)不易被激活，即使被激活，酸性胃液又可中和堿性胰液，從而抑制胰酶活性，減少胰酶對(duì)吻合口的腐蝕。5)術(shù)后胃管持續(xù)減壓，可有效降低胰胃吻合口壓力，并可及早發(fā)現(xiàn)吻合口出血等并發(fā)癥，且即使發(fā)生胰瘺，經(jīng)胃管有效減壓也可減少胰瘺量，促進(jìn)吻合口愈合。6)術(shù)后可經(jīng)胃鏡檢查進(jìn)一步了解吻合口、胃黏膜的情況，同時(shí)可通過(guò)胰管造影，觀察胰管通暢程度。7)進(jìn)一步簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，更加簡(jiǎn)便、實(shí)用，利于醫(yī)生掌握。

Braun’s吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[10]是：可使膽汁不經(jīng)胃直接流入空腸，再與胰液混合，同時(shí)可進(jìn)一步降低吻合口的壓力。

總之，在行PD術(shù)處理胰腺殘端時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來(lái)選擇合理的消化道重建方式，從而最大程度減少PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1] 羅驍，陳梅福，梁路峰，等.胰十二指腸切除術(shù)后出血危險(xiǎn)因素分析[J].中華消化外科雜志，2016，15(2)：173-177.

[2] 楊尹默.胰腺癌外科治療的現(xiàn)狀、存在問(wèn)題與展望[J].中國(guó)普通外科雜志，2016，25(9)：1231-1235.

[3] 金威，蔡秀軍.胰腸吻合和胰胃吻合對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的影響：使用ISGPS 2016標(biāo)準(zhǔn)的單中心研究[D].杭州：浙江大學(xué)，2017.

[4] 李江濤，金星，彭淑牖.捆綁式胰胃吻合的技術(shù)演進(jìn)及應(yīng)用[J].外科理論與實(shí)踐，2013，18(6)：501-503.

[5] 楊孟君，劉建生.胰胃吻合和胰腸吻合在胰十二指腸切除術(shù)后胰漏的Meta分析[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2016.

[6] 李志臻，王許安，劉穎斌.胰十二指腸切除術(shù)中胰胃吻合研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2016，36(5)：579-581.

[7] 翟政龍，鄭樹(shù)森.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析[D].杭州：浙江大學(xué)，2016.

[8] 余啟松，黃合超，丁峰，等.胰十二指腸切除患者術(shù)后發(fā)生胰瘺的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22(15)：1677-1679.

[9] 于源泉，李江濤，彭淑牖.捆綁式胰胃吻合術(shù):改進(jìn)與優(yōu)化[J].外科理論與實(shí)踐，2015，20(6)：457-459.

[10] 潘建勇，陳雨信.Braun氏吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的價(jià)值分析[D].青島：山東大學(xué)，2016.