朱光輝　盧彬　張樹青等

[摘要]目的：探討上瞼提肌折疊縮短術(shù)和額肌瓣懸吊術(shù)矯正上瞼下垂的效果。方法：采用上瞼提肌折疊縮短術(shù)和額肌瓣懸吊術(shù)對不同程度的上瞼下垂進(jìn)行矯正。結(jié)果：本組52例，切口均一期愈合，未出現(xiàn)并發(fā)癥；16例獲得隨訪，上瞼下垂明顯改善，重瞼線自然、對稱；其中2例中度上瞼下垂，采用上瞼提肌折疊縮短術(shù)矯正未見改善，半年后采用額肌瓣懸吊矯正效果滿意。結(jié)論：上瞼提肌縮短術(shù)是矯正輕度上瞼下垂的首選方法，額肌瓣懸吊術(shù)是矯正重度上瞼下垂的主要方法，而中度上瞼下垂，需要根據(jù)下垂的嚴(yán)重程度和手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗，采用上瞼提肌縮短術(shù)或額肌瓣懸吊術(shù)。

[關(guān)鍵詞]上瞼下垂；上瞼提肌縮短術(shù)；額肌瓣懸吊術(shù)；矯治

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）07-0082-03

先天性上瞼下垂是一種比較常見的眼部畸形，當(dāng)患者睜眼時，患側(cè)上瞼下緣遮蓋部分或全部瞳孔，影響患者視線。上瞼下垂不但影響美觀，同時還可能造成弱視、近視或斜視。手術(shù)治療是矯正先天性上瞼下垂的唯一方法。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組52例，男33例，女19例；年齡4～45歲；右側(cè)眼17例，左側(cè)眼19例，雙側(cè)16例；按照上瞼下垂的分度標(biāo)準(zhǔn)分為：輕度16例，中度24例，重度12例。采用經(jīng)皮膚入路的上瞼提肌腱膜折疊縮短術(shù)矯正成年單側(cè)上瞼下垂24例；額肌瓣懸吊術(shù)矯，T28例，包括2例采用上瞼提肌折疊術(shù)矯正效果不佳者。

1.2手術(shù)方法

1.2.1麻醉：兒童采用靜脈復(fù)合麻醉，輔助局部浸潤麻醉；成年患者常規(guī)采用局部浸潤麻醉。

1.2.2上瞼提肌腱膜折疊縮短術(shù)：用于矯正成年單側(cè)輕中度上瞼下垂畸形。切口線設(shè)計：健側(cè)為單瞼的患者，于上瞼皮膚距瞼緣6～7mm處設(shè)計弧形切口線，健側(cè)上瞼同期行重瞼成形術(shù)；健側(cè)為重瞼的患者，按照健側(cè)的重瞼寬度，于患側(cè)上瞼設(shè)計切口線。沿重瞼切口線切開皮膚及皮下組織，剪除切口下唇的一條眼輪匝肌，顯露瞼板前筋膜，沿眶膈后鈍性分離至眶上緣下方，將上瞼提肌腱膜內(nèi)的白色細(xì)小橫向纖維束帶縱向切斷松解。囑患者睜眼平視，觀察上瞼下緣的位置，如上瞼下垂癥狀消失，將上瞼提肌腱膜折疊縫合4～5mm，使上瞼下緣位置較健側(cè)高1mm左右；如仍有下垂，則根據(jù)每縮短1mm下垂量，需縮短4～6mm的上瞼提肌腱膜的原則，將瞼板上緣中點、中內(nèi)1/3及中外1/3處的上瞼提肌腱膜折疊縫合于瞼板上緣稍下方。具體情況應(yīng)在術(shù)中不斷調(diào)整，上瞼緣位置應(yīng)較健側(cè)略高1～2mm，達(dá)到預(yù)定效果后，按重瞼成形術(shù)方法縫合傷口。術(shù)后上瞼加壓包扎。術(shù)后7d拆線。

1.2.3額肌瓣懸吊術(shù)：用于矯正雙側(cè)上瞼下垂、單側(cè)中度上瞼下垂上瞼提肌腱膜折疊縮短術(shù)后效果不佳者及兒童患者。用美蘭畫出重瞼成形術(shù)切口線并在眉下緣中1/3處設(shè)計1.5～1.8cm水平切口線。按重瞼切口線切開皮膚、皮下組織及眼輪匝肌，剪除切口下唇的一條眼輪匝肌，顯露瞼板前筋膜，打開眶隔，去除多余脂肪，在眼輪匝肌下向上分離，達(dá)眶下緣。再于眉下緣切口線切開皮膚達(dá)額肌淺面，向上分離額肌與皮膚的連接。在眶下緣水平切斷額肌1.5～1.8cm，額肌與骨膜間鈍性分離。于額肌內(nèi)側(cè)順額肌纖維方向剪開10mm左右，外側(cè)剪開3～5mm，形成額肌瓣，將額肌瓣自眼輪匝肌下隧道引入重瞼切口，在上瞼中內(nèi)1/3、瞳孔中線、中外1/3處分別褥式縫合于瞼板上緣稍下方，使上瞼下緣的位置在角膜上緣，單側(cè)下垂病例較健側(cè)高1～2mm。最后按照重瞼成形術(shù)方法縫合皮膚，眉下切口間斷縫合，放置橡皮引流條，額部及上瞼加壓包扎。術(shù)后第2天撤除引流條，術(shù)后7d拆線。

1.2.4術(shù)后處理：囑患者避免用力閉眼，睡覺時結(jié)膜囊內(nèi)涂眼藥膏。

2結(jié)果

本組52例，切口均一期愈合，無瞼球分離，未出現(xiàn)血腫、感染等并發(fā)癥。16例獲得隨訪，隨訪3～6個月，上瞼上提功能良好，活動自如，重瞼線自然、對稱，瞼裂閉合不全多于3～6個月后逐漸消失。其中2例采用上瞼提肌折疊術(shù)矯正無效果，再次采用額肌瓣懸吊術(shù)矯正，半年后采用額肌瓣懸吊矯正效果滿意。典型病例見圖1～4。

3討論

先天性上瞼下垂是眼科和整形外科的常見畸形，林茂昌報道先天性上瞼下垂的發(fā)病率為0.12%。先天性上瞼下垂絕大多數(shù)是由于提上瞼肌發(fā)育不全，或支配它的動眼神經(jīng)發(fā)育異常、功能不全所致。少數(shù)病例是由于上瞼提肌外角和內(nèi)角及上橫韌帶太緊，或是有過多的纖維粘連粘附于眶隔后壁，限制上瞼提肌的運動。先天性上瞼下垂不僅影響外貌，重度畸形長期不予矯正還會影響視力發(fā)育。因此早期矯正是防止弱視發(fā)生的有效方法。目前多數(shù)醫(yī)生和患者接受學(xué)齡前即完成畸形矯正。

有關(guān)矯正先天性上瞼下垂的方法文獻(xiàn)報道較多，目前常用的方法有兩大類：上瞼提肌縮短術(shù)和額肌瓣懸吊術(shù)。術(shù)式選擇主要依據(jù)上瞼提肌的肌力。上瞼提肌肌力在5mm以上的輕、中度上瞼下垂病例，選擇上瞼提肌縮短術(shù)；上瞼提肌肌力在4mm以下的中、重度病例，選擇額肌瓣懸吊術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為上瞼下垂的手術(shù)矯正應(yīng)首選符合生理特點的上瞼提肌縮短術(shù)，次選直接或間接利用額肌力量的手術(shù)方法。本組病例中，對于輕度上瞼下垂首選上瞼提肌折疊縮短術(shù)矯正；重度上瞼下垂采用額肌瓣懸吊術(shù)矯正；而中度上瞼下垂矯正時，先選擇上瞼提肌折疊縮短術(shù)矯正，術(shù)中即刻觀察，如效果不滿意，再采用額肌瓣懸吊矯正術(shù)。

上瞼提肌折疊縮短術(shù)是上瞼提肌縮短術(shù)的改良術(shù)式，目的在于增強上瞼提肌的肌力。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于肌肉縮短量的確定。本組病例中主要用于矯正成年單側(cè)輕度上瞼下垂畸形。本術(shù)式除具有一般上瞼提肌縮短術(shù)的優(yōu)點，如符合生理要求、療效可靠、眼瞼功能恢復(fù)良好、瞬目自然，還具有手術(shù)簡便，對組織損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕等優(yōu)點。采用上瞼提肌折疊術(shù)矯正上瞼下垂，需對上瞼提肌內(nèi)存在的限制韌帶進(jìn)行松解。限制韌帶是在所有上瞼下垂患者瞼板上緣附近的上瞼提肌腱膜內(nèi)存在的數(shù)條跨于內(nèi)外眥角之間白色細(xì)小橫向纖維束帶，縱向切斷松解此韌帶后，使患者瞼裂增大。限制韌帶松解后可以減少上瞼提肌的縮短量，減少手術(shù)分離的范圍。在上瞼提肌折疊縫合時，應(yīng)使患側(cè)上瞼緣過矯1～2mm左右。經(jīng)皮膚入路的上瞼提肌折疊縮短術(shù)的優(yōu)點是解剖標(biāo)志清楚、暴露良好、縮短量易于測定。上瞼提肌縮短術(shù)也可用于重度上瞼下垂的矯正，但手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后容易發(fā)生矯正不足，若結(jié)膜分離過于廣泛，術(shù)后易發(fā)生結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥。本組有2例單側(cè)中度上瞼下垂，術(shù)前測量上瞼提肌肌力5～6mm，采用上瞼提肌折疊術(shù)矯正上瞼下垂，術(shù)中仰臥時觀測患側(cè)上瞼緣位置較健側(cè)高1mm，術(shù)后1周上瞼緣的位置回復(fù)到原來位置，于手術(shù)后1年行額肌瓣轉(zhuǎn)移矯正上瞼下垂，效果滿意。雖然上瞼提肌折疊縮短術(shù)具有手術(shù)更加簡單、損傷小、術(shù)后腫脹消退快，效果滿意的優(yōu)點，但矯正不足是其缺點。

額肌瓣懸吊術(shù)已廣泛用于上瞼下垂的矯正，主要適用于重度上瞼下垂的矯正。額肌瓣的神經(jīng)支配及主要血供來自外側(cè)，過多切斷外側(cè)肌肉可損傷面神經(jīng)顳支導(dǎo)致額肌癱瘓，因此，外側(cè)切斷額肌不宜超過眶上1.0cm。額肌瓣制備時皮下剝離的范圍不超過眉上緣1.0～1.5cm，額肌下剝離范圍也盡可能的小或不分離。侯典舉等認(rèn)為額肌瓣制備時，皮膚剝離范圍盡可能的小，應(yīng)以向下牽拉額肌瓣時，無眉上皮膚粘連、眉毛無明顯移位為度。過大的分離范圍，可造成過多損傷，形成過長的額肌瓣使懸吊力量不夠，影響手術(shù)效果。本組病例均在眉下緣切口直視下制備額肌瓣，水平切斷額肌與眼輪匝肌連接，分離出額肌下端，將額肌向下牽拉，在皮下分離額肌達(dá)眶上緣1cm左右，額肌深面分離達(dá)眶上緣水平，仔細(xì)辨別額肌肌纖維走向，順肌纖維走行方向縱行切開額肌，形成的額肌瓣寬度在1.5～1.8cm，將額肌瓣自眼輪匝肌下隧道引入重瞼切口，額肌瓣與瞼板的牢固縫合是避免術(shù)后復(fù)發(fā)的重要步驟，褥式縫合時縫線須帶上部分瞼板，避免由于長期的閉眼牽拉使縫線撕脫。由于在直視下手術(shù)，局部組織創(chuàng)傷小，腫脹輕，恢復(fù)快。雖眉下皮膚遺留切口瘢痕，多數(shù)患者不明顯，對外形無明顯影響。endprint