周建國，孟云，符 大勇

（南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院 放射科，江蘇 連云港 222004）

隨著核磁共振（magnetic resonance，MR）技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，對于腦轉(zhuǎn)移瘤的檢出明顯增加，據(jù)統(tǒng)計大約25%的惡性腫瘤會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其中肺癌是腦轉(zhuǎn)移瘤最常見的原發(fā)病因[1]。準(zhǔn)確診斷對于及時治療及預(yù)后評估具有重要意義。本文回顧分析增強(qiáng)MR檢查與多b值彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）在腦轉(zhuǎn)移瘤檢出方面的差異，探討多b值DWI在腦轉(zhuǎn)移病灶檢出方面的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月-2016年6月南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院經(jīng)臨床和影像學(xué)證實的16例腦轉(zhuǎn)移瘤患者。其中，男性11例，女性5例；年齡30～72歲，平均58.8歲；臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、無力、惡性、嘔吐、功能障礙等，有4例未出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，原發(fā)腫瘤包括肺癌12例，消化道腫瘤1例，乳腺癌1例，淋巴瘤1例，甲狀腺癌1例。

1.2 儀器與方法

采用GE Discovery 750 3.0T超導(dǎo)MR掃描儀，8通道相控頭顱線圈。各序列主要參數(shù)為：OAX T1 FLAIR：TR/TE=1 750/24.0 ms，矩陣320×2 56，層厚5 mm，間隔1 mm；OAX T2WI PROPELLER：TR/TE=9 204/102，矩陣256×224，層厚5 mm，間隔1.5 mm；OAX T2FLAIR：TR/TE=8 500/145 ms，矩陣 256×224，層 厚 5 mm， 間 隔 1.5 mm；DWI：TR/TE=3 000 ms/65.6 ms，b（1 000 s/mm2、2 000 s/mm2、3 000 s/mm2），矩陣160×160，層厚 5 mm，層間距1.5 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm。平掃結(jié)束后，經(jīng)靜脈注入對比劑釓噴酸葡胺15 ml（0.2 mmol/kg），注射流率為2 ml/s，行T1WI橫斷面、失狀面及冠狀面掃描，TR/TE=1 750/24.0 ms，層厚5 mm，層間隔1.0 mm，矩陣320×256；OAX 3D-T1 BRAVO：TR/TE=8.21/3.22 ms，層厚1.2 mm，F(xiàn)OV240 mm×240 mm。

1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)處理

以MR增強(qiáng)掃描提示腦轉(zhuǎn)移瘤病灶部位、直徑及數(shù)目為依據(jù)，將病灶分為直徑≥5 mm的大病灶轉(zhuǎn)移組和＜5 mm的小病灶轉(zhuǎn)移組，分析多b值DWI對于不同大小病灶的檢出差異。同時將DWI原始數(shù)據(jù)傳輸至GE AW4.6工作站，分別對不同b值DWI行ADC圖重建，并測量病灶實質(zhì)部分ADC值，對每個病灶選擇3個感興趣區(qū)，取其平均值，圖像由2名神經(jīng)放射醫(yī)師分別進(jìn)行處理分析，當(dāng)意見不統(tǒng)一時引入第3名神經(jīng)放射醫(yī)師，處理協(xié)商后達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行單因素方差分析（ANOV）并兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦轉(zhuǎn)移瘤的信號改變

16組病例中，轉(zhuǎn)移瘤病灶以長T1、T2信號為主，其中65枚（65/130，50%）病灶可見瘤周水腫，DWI序列提示病灶呈結(jié)節(jié)狀、環(huán)形稍高或高信號，部分病灶信號不均，增強(qiáng)掃描提示病灶呈結(jié)節(jié)狀、環(huán)形或不規(guī)則形強(qiáng)化，其中2例腦膜不規(guī)則線樣強(qiáng)化提示腦膜轉(zhuǎn)移。見附圖。

2.2 腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目檢出率比較

以增強(qiáng)掃描作為檢出數(shù)目金標(biāo)準(zhǔn)，幕上及幕下共檢出≥5 mm病灶53個，多b值DWI序列共檢出≥5 mm病灶50個，檢出率為94.3%，表明增強(qiáng)掃描與多b值DWI對于≥5 mm病灶檢出具有較好一致性。而當(dāng)病灶＜5 mm時，增強(qiáng)掃描共檢出數(shù)目為77個，而多b值DWI序列共檢出病灶49個，檢出率為63.0%，較直徑≥5 mm病灶檢出數(shù)目少，敏感性下降。

2.3 腦轉(zhuǎn)移瘤實質(zhì)病灶A(yù)DC值比較

后重建ADC圖提示b值為1 000 s/mm2時病灶 ADC 值 為 ：（0.72±0.17）（10～ 3 mm2/s），b值為 2 000 s/mm2時 病 灶 ADC 值 為 ：（0.58±0.11）（10～3 mm2/s），b值為3 000 s/mm2時病灶A(yù)DC值為：（0.46±0.15）（10～3 mm2/s），隨著b值的升高，ADC值呈下降趨勢。經(jīng)ANOV檢測，F(xiàn)=78.261，P=0.000，兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

附圖 男性，64歲，肺癌腦轉(zhuǎn)移患者

3 討論

磁共振成像（MRI）因其具有較高的軟組織分辨率，多參數(shù)、多方位成像方式及安全無輻射等優(yōu)點，已成為中樞神經(jīng)系統(tǒng)首選檢查方法，對于病變的顯示明顯優(yōu)于CT檢查[2]。典型的腦轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于灰白質(zhì)交界區(qū)，以頂枕葉多見，多表現(xiàn)為長T1、T2信號，病灶占位效應(yīng)明顯，但對于微小病變，MRI平掃很容易漏診，對于腦轉(zhuǎn)移瘤的檢出最為準(zhǔn)確的方法是增強(qiáng)MR檢查，腦轉(zhuǎn)移瘤供血血管發(fā)育異常且腫瘤血管床缺乏血腦屏障，較高的血管通透性，導(dǎo)致造影劑外滲，病灶常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、環(huán)形，均勻或混雜等不同強(qiáng)化方式[3]，其可準(zhǔn)確提示腦轉(zhuǎn)移病灶的部位、數(shù)目及形態(tài)改變，區(qū)分病灶與周圍水腫，發(fā)現(xiàn)平掃所不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶，是目前腦轉(zhuǎn)移瘤臨床檢測的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。然而腦轉(zhuǎn)移瘤患者多為已有腫瘤病史的中老年人，體質(zhì)一般較差，發(fā)生造影劑不良反應(yīng)的風(fēng)險亦較正常人高，且檢查操作較為復(fù)雜。

隨著高場強(qiáng)MR技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，圖像質(zhì)量及分辨率大幅提高，在磁共振功能成像方面亦能夠提供較為可靠的診斷信息，其中DWI成像技術(shù)逐漸成為一種常規(guī)的影像學(xué)檢查方法，也使腦腫瘤的檢查從以往的注重大體形態(tài)學(xué)改變上升到微觀的、形態(tài)與功能并重的成像方式上來。DWI是目前臨床上唯一可以在活體進(jìn)行水分子成像與彌散測量的方法，其原理是在自旋回波或梯度回波的基礎(chǔ)上，依賴水分子的運動而不是依賴自旋質(zhì)子密度的一種對比成像技術(shù)[5]。腫瘤細(xì)胞分布密集、體積較大或具有特殊的空間排列均可限制水分子的彌散活動，腫瘤細(xì)胞異形性越高，細(xì)胞內(nèi)水分子的彌散越受限[6]。組織中所包含的水分子的擴(kuò)散敏感性又與b值呈正相關(guān)，低b值DWI多提示腦轉(zhuǎn)移瘤病灶為結(jié)節(jié)狀或環(huán)形稍高信號，部分微小病灶亦可未能檢出，高b值DWI顯示病灶則更為清晰，腫瘤實質(zhì)部分多呈高信號，壞死囊變區(qū)呈低信號，能夠更為清楚、準(zhǔn)確顯示腦轉(zhuǎn)移瘤病灶，這也與張葉等[7]的研究相一致。b值越小，越偏重于加權(quán)像，容易受到T2穿透效應(yīng)等因素的影響；b值越大，越偏重于擴(kuò)散像，對于轉(zhuǎn)移灶的顯示就越敏感。日常工作中將DWI序列 b 值定在 1 000 s/mm2、2 000 s/mm2、3 000 s/mm2，當(dāng)然b值越高，圖像信號衰減也更加明顯，圖像信噪比也越低，但是對于病灶的顯示更為清晰和準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)病灶的數(shù)量亦增加[8]。為了避免DWI圖像受到T2穿透效應(yīng)而產(chǎn)生的假陽性表現(xiàn)，通過引入重建的ADC圖，并測量病灶A(yù)DC值來量化彌散受限程度，將更為客觀和準(zhǔn)確。病灶實質(zhì)部分ADC值隨b值升高呈下降趨勢，高b值的DWI提示病灶A(yù)DC值與病灶細(xì)胞密度相關(guān)性優(yōu)于低b值DWI，多b值DWI及ADC圖像對比觀察能夠提高轉(zhuǎn)移瘤的檢出率及準(zhǔn)確性。以往的研究[9]表明DWI對于直徑＞10 mm的病灶顯示具有較高的檢出率，但對于≤10 mm的病灶檢出低于增強(qiáng)掃描，隨著高場強(qiáng)MRI及高b值DWI應(yīng)用，對于較小病灶的檢出亦有一定的提高，但由于部分微小病灶彌散受限可較為輕微或圖像信噪比不足以清晰顯示，對于微小病灶的檢出仍存在部分欠缺，且DWI對于腦膜轉(zhuǎn)移的顯示亦存在不足之處。

綜上所述，多b值DWI與增強(qiáng)MRI檢查對于≥5 mm腦轉(zhuǎn)移瘤病灶的檢出率具有良好的一致性，由于其操作便捷、安全無創(chuàng)，對于腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床篩查具有重要的應(yīng)用價值，但DWI對于直徑＜5 mm的病灶檢出仍較增強(qiáng)掃描為低。因此當(dāng)臨床高度懷疑腦轉(zhuǎn)移瘤而常規(guī)序列及DWI無陽性發(fā)現(xiàn)時，仍需行MR增強(qiáng)掃描，尤其是3D-T1 BRAVO的應(yīng)用，能夠更為清楚、準(zhǔn)確地檢出較為微小的轉(zhuǎn)移瘤病灶[10]。

本研究亦存在一些不足：研究病例數(shù)較少，所測病變ADC值可能與病變區(qū)并非完全吻合，這可能使統(tǒng)計學(xué)結(jié)果產(chǎn)生偏差，同時作為回顧性研究，存在選擇性偏倚。隨著高場核磁技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，圖像信噪比的不斷改善，DWI技術(shù)勢必在腦轉(zhuǎn)移瘤的檢出方面發(fā)揮更大的臨床應(yīng)用價值。

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