鄧小林，宋樂明，鐘久慶，劉泰榮，彭 作鋒，黃建榮，朱倫鋒，楊忠圣，杜傳策，朱賢鑫，曾旻

[江西省贛州市人民醫(yī)院（南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院）泌尿外科，江西 贛州 341000]

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于輸尿管結(jié)石的外科治療，傳統(tǒng)的開放手術(shù)由于存在諸多缺點(diǎn)已基本被輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)所取代[1]。對(duì)于多發(fā)或多段、直徑＜2 cm以上復(fù)雜的輸尿管結(jié)石及石街，目前 多采用PCNL術(shù)和開放手術(shù)治療，但是手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、并發(fā)癥多，而采用傳統(tǒng)的輸尿管鏡碎石術(shù)，結(jié)石易上移到腎臟，而難以將結(jié)石完全清除，同時(shí)鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管容易引起輸尿管損傷，手術(shù)時(shí)間長，且容易殘留結(jié)石[2-3]。前期研究證實(shí)負(fù)壓吸引技術(shù)能有效降低腔內(nèi)壓力，顯著提高手術(shù)安全和效率[4-6]，在其灌注吸引基礎(chǔ)上結(jié)合壓力傳感設(shè)備及壓力反饋控制技術(shù)，江西省贛州市人民醫(yī)院采用智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管硬鏡吸引取石術(shù)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年6月-2016年2月本院復(fù)雜輸尿管結(jié)合患者34例。其中，男性21例，女性13例；年齡24～71歲，平均42.7歲。所有患者均通過病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（包括尿常規(guī)及培養(yǎng)、血常規(guī)、腎功能等）和影像學(xué)檢查確診，有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)絕對(duì)禁忌證。多發(fā)或多段、直徑＜2 cm以上的輸尿管結(jié)石定義為復(fù)雜輸尿管結(jié)石，符合以上條件的病例均納入研究。納入患者結(jié)石直徑平均（29.1±7.6）mm，其中輸尿管下段結(jié)石7例，輸尿管中段結(jié)石13例，輸尿管上段結(jié)石7例，輸尿管中下段多發(fā)結(jié)石5例，輸尿管上中下段多發(fā)結(jié)石2例。其中8例泌尿系感染的患者術(shù)前給予使用二代頭孢菌素類抗生素。

1.2 可測(cè)量壓力的輸尿管硬鏡吸引鞘系統(tǒng)

系統(tǒng)包括醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)（簡稱平臺(tái)）（專利號(hào)ZL201420055766.5，圖1A）和可測(cè)量壓力的輸尿管硬鏡吸引鞘（12/14 F，簡稱鞘）（專利號(hào)201420055134.9，圖1B、C）。平臺(tái)包括主控單元、灌注裝置、吸引裝置、壓力反饋裝置。平臺(tái)顯示器上可以設(shè)定灌注流量、控制壓力值、警戒壓力值和極限值，平臺(tái)主控單元通過壓力反饋調(diào)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓吸引壓力。平臺(tái)共有4個(gè)模式，分別為全自動(dòng)（灌注、吸引、壓力監(jiān)測(cè)、壓力反饋控制）、半自動(dòng)（壓力監(jiān)測(cè)、灌注）、單純灌注及單純吸引模式，均能實(shí)時(shí)顯示監(jiān)測(cè)的腔內(nèi)實(shí)際吸引壓力和腎盂壓力?？蓽y(cè)量壓力的輸尿管硬鏡吸引鞘內(nèi)徑F12，外徑F14，長度為20～35 cm，透明的材質(zhì)利于透過輸尿管鞘直接觀察黏膜情況，前端內(nèi)置的壓力感受器測(cè)定腔內(nèi)壓力，后端有兩個(gè)連接通道，分別連接負(fù)壓吸引裝置及壓力監(jiān)測(cè)反饋裝置，其中負(fù)壓吸引通道可以自動(dòng)吸出結(jié)石，壓力監(jiān)測(cè)反饋通道能監(jiān)測(cè)與自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)腔內(nèi)壓力。該系統(tǒng)通過鞘采集的壓力值反饋至主控單元智能調(diào)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓吸引壓力，使腔內(nèi)壓力維持在設(shè)定的腔內(nèi)壓力值，當(dāng)結(jié)石粉末堵塞、壓力感受器緊貼腔內(nèi)黏膜等因素導(dǎo)致腔內(nèi)壓力迅速升高超過警戒壓力值時(shí)，平臺(tái)報(bào)警；若腔內(nèi)壓力超過極限值，平臺(tái)自動(dòng)停機(jī)，防止損害腎功能。

圖1 醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)和可測(cè)量壓力的輸尿管硬鏡吸引鞘

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉下，患者取截石位。先在德國Wolf 6/7.5F小兒輸尿管硬鏡直視下置入0.975 cm斑馬導(dǎo)絲至結(jié)石遠(yuǎn)端并同時(shí)行鏡檢，退鏡。然后在斑馬導(dǎo)絲置入12/14 F可測(cè)量壓力的輸尿管硬鏡吸引鞘作為工作通道，沿鞘置入硬性輸尿管鏡 ，將鞘的壓力傳感通道和吸引通道連接至灌注吸引平臺(tái)（見圖2），然后將測(cè)壓傳感系統(tǒng)注水后校零。灌注吸引平臺(tái)選擇全自動(dòng)模式，設(shè)定灌注流量為50～150 ml/min、腎盂壓力控制壓為-15～-5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、RPP警戒值為20 mmHg、極限值為30 mmHg。術(shù)中采用直徑550μm的科醫(yī)人光纖進(jìn)行碎石[功率設(shè)置為（1.0～2.0）J/（20～30）Hz]。碎石過程中，碎石顆粒通過鏡鞘間隙的自動(dòng)吸出，大于鏡鞘間隙但小于鞘內(nèi)徑的碎石顆粒通過退鏡負(fù)壓吸出，術(shù)后常規(guī)留置4.6 F雙J管（double J，DJ）4周。輸尿管鏡鞘置入失敗的女性患者，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置人12/14 F筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，擴(kuò)張后仍無法置入輸尿管鏡鞘的，給予留置F6的DJ管2周后再行手術(shù)；對(duì)于輸尿管硬鏡檢發(fā)現(xiàn)輸尿管明顯狹窄且無法留置DJ管者改普通輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡術(shù)。

圖2 連接方式

所有手術(shù)均由同一醫(yī)生操作，術(shù)中觀察腎盂實(shí)時(shí)壓力值的變化，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征及并行血常規(guī)、電解質(zhì)、降鈣素原等檢查。術(shù)后第30天行KUB檢查了解殘留結(jié)石情況，對(duì)于X射線陰性結(jié)石及殘留結(jié)石患者行CT平掃，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查泌尿系靜脈腎盂造影，在行泌尿系靜脈腎盂造影后，行膀胱造影了解是否發(fā)生輸尿管返流。無結(jié)石片或者殘留結(jié)石＜2 mm定義為結(jié)石清除成功，手術(shù)時(shí)間指置入可測(cè)量壓力的輸尿管吸引鞘后開始碎石至手術(shù)結(jié)束的時(shí)間。手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)采用Clavien分級(jí)[7]，結(jié)石標(biāo)本采用LIIR-20結(jié)石紅外光譜自動(dòng)分析系統(tǒng)分析結(jié)石成分。

2 結(jié)果

28例均I期置入可測(cè)量壓力的輸尿管吸引鞘并成功實(shí)施智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管鏡吸引取石術(shù)，其中2例同時(shí)行輸尿管軟鏡；6例I期置入鞘失敗，其中2例術(shù)中改為PCNL，另外4例留置DJ管2周后再次手術(shù)。2周后再次手術(shù)的4例中，3例II期手術(shù)取石成功，另1例因仍未能置入鞘而改為普通輸尿管鏡。手術(shù)總成功率91.2%（31/34），31例腔內(nèi)壓力均控制在20 mmHg以內(nèi)且視野清晰，術(shù)中未采用套石籃均取出結(jié)石粉末，其中草酸結(jié)石15例、磷灰石5例、鳥糞石2例、尿酸結(jié)石2例、混合性結(jié)石7例。手術(shù)時(shí)間（43±11）min，清石率為100%（31/31）。Clavien I級(jí)并發(fā)癥5例（疼痛2例，發(fā)熱2例，嘔吐1例），Clavien II級(jí)并發(fā)癥1例（高血壓1例），并發(fā)癥給予對(duì)癥處理后治愈，無Clavien Ⅲ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3個(gè)月隨訪未發(fā)現(xiàn)輸尿管返流和狹窄。

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)輸尿管結(jié)石采用傳統(tǒng)的輸尿管硬鏡碎石術(shù)均能達(dá)到滿意的效果。但對(duì)于復(fù)雜輸尿管結(jié)石，采用傳統(tǒng)的輸尿管鏡碎石術(shù)，結(jié)石易于上移到腎臟，而難以將結(jié)石完全清除，同時(shí)鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管容易引起輸尿管損傷，手術(shù)時(shí)間長，且容易殘留結(jié)石。目前大部分選擇PCNL、開放術(shù)或腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，雖取得了較高的結(jié)石清除率，但手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥以及住院時(shí)間會(huì)明顯增加。有報(bào)道使用Peel-away鞘或輸尿管鞘處理輸尿管石街及較大的輸尿管結(jié)石[8-11]，但術(shù)中不能監(jiān)測(cè)腔內(nèi)壓力，仍有導(dǎo)致腎盂內(nèi)高壓的風(fēng)險(xiǎn)，且結(jié)石清除靠被動(dòng)沖洗，無法主動(dòng)吸出，導(dǎo)致清石效率不高。

前期研究證實(shí)負(fù)壓吸引技術(shù)能有效降低腔內(nèi)壓力，顯著提高手術(shù)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡手術(shù)的安全性和效率[4-6,12]，在其灌注吸引基礎(chǔ)上結(jié)合壓力傳感設(shè)備及壓力反饋控制技術(shù)，本院采用自行研發(fā)的智能控壓裝置（具有壓力反饋的平臺(tái)、透明材料制作的可測(cè)量壓力的鞘）進(jìn)行智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管硬鏡吸引取石術(shù)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石。輸尿管鞘后端的1個(gè)通道連接負(fù)壓吸引管，使得術(shù)中結(jié)石顆粒能通過鏡鞘間隙的結(jié)石吸出，大于鏡鞘間隙但小于鞘內(nèi)徑的碎石顆粒無需套石籃通過退鏡吸出。后端的另1個(gè)通道連接壓力監(jiān)測(cè)與反饋平臺(tái)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)該系統(tǒng)能自動(dòng)監(jiān)測(cè)和控制腔內(nèi)壓力[13-14]。

智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管硬鏡吸引取石術(shù)的優(yōu)勢(shì)：①能監(jiān)測(cè)和自動(dòng)控制腔內(nèi)壓力，幫助術(shù)者在術(shù)中更好地監(jiān)測(cè)患者的腔內(nèi)壓力。②能滿足連續(xù)碎石所需的灌注流量，保證術(shù)中視野清晰，提高碎石效率和縮短手術(shù)時(shí)間。③能在鈥激光碎石的同時(shí)高效率地自動(dòng)吸引出結(jié)石，大大減少輸尿管鏡術(shù)后的殘石，有助于殘石排出，提高清石率，減少手術(shù)時(shí)間[15]。本研究術(shù)中實(shí)際腔內(nèi)壓力均有效控制在安全的壓力范圍；手術(shù)時(shí)間平均43 min，達(dá)到SCHUSTER等[16-17]建議的輸尿管鏡碎石術(shù)控制時(shí)間（50 min以內(nèi)）。術(shù)后ClavienⅠ級(jí)并發(fā)癥5例，Clavien II級(jí)并發(fā)癥1例，無輸尿管穿孔、黏膜撕脫及大出血等Clavien Ⅲ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥。說明本技術(shù)可以有效地控制腔內(nèi)壓力、縮短手術(shù)時(shí)間、提高碎石效率，以最大程度地避免由于輸尿管鏡頻繁進(jìn)出輸尿管而引起的損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。初步證實(shí)智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管硬鏡吸引取石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的安全、有效方法。當(dāng)然，本研究只是回顧性的描述性研究，未嚴(yán)格設(shè)計(jì)對(duì)照組比較該技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)的安全和有效性。

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