花宇南，陳書偉

（1.寧波銀行總行 人力資源部，浙江 寧波 315000；2.河南財經(jīng)政法大學(xué) 公共管理學(xué)院，河南 鄭州 450002）

新農(nóng)合是農(nóng)村覆蓋范圍最廣的基本醫(yī)療保險，有效地緩解了農(nóng)村因病致貧的現(xiàn)象，但由于該制度本身具有很強的地域分割性特征，對異地參合與賠付設(shè)置了較大的阻礙。這種阻礙，造成農(nóng)村勞動力在城市打工，因其所處環(huán)境具有陌生性，即便報銷比例相同，搜尋符合條件的定點醫(yī)院成本也會比戶籍地的搜尋成本高很多，從而在一定程度上對農(nóng)村勞動力流動產(chǎn)生了阻礙效應(yīng)，致使農(nóng)村勞動力返鄉(xiāng)或就近流動。近年來新農(nóng)合制度的差異化使農(nóng)村地區(qū)勞動力滯留農(nóng)村的傾向及城鎮(zhèn)農(nóng)民工返鄉(xiāng)回流的傾向愈加顯著，“枷鎖效應(yīng)”和“拉回效應(yīng)”突出。

一、新農(nóng)合制度的差異化分析

新農(nóng)合制度是中央政府通過頂層設(shè)計后再向下推廣實施的，以縣為單位進行資金統(tǒng)籌和互濟的醫(yī)療保障制度，是我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障制度的重要組成部分。現(xiàn)行新農(nóng)合制度是在我國傳統(tǒng)的醫(yī)療制度基礎(chǔ)上建立并實施的，在農(nóng)村醫(yī)療保障上新農(nóng)合制度是一項重要的制度創(chuàng)新。與我國傳統(tǒng)的醫(yī)療制度相比，它強調(diào)政府責任，要求各級政府對參合農(nóng)民進行補貼，政府在財政籌資水平中占較大比例，而且統(tǒng)籌層次高，實現(xiàn)了縣級統(tǒng)籌，完善了管理體系，對資金監(jiān)管比較嚴格。我國農(nóng)民的普遍收入相對較低，長期以來都面臨著因病致貧、因病返貧的困境，新農(nóng)合制度的實施為農(nóng)村居民分擔了疾病風險。

（一）戶籍地參保和報銷

2007年9月，衛(wèi)生部等部委發(fā)布的《關(guān)于完善醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導(dǎo)意見》，要求各級政府依據(jù)新農(nóng)合的共籌基金運營狀況，因地制宜，合理規(guī)定新農(nóng)合的各項補償標準和補償范圍。重點引導(dǎo)當?shù)剞r(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級衛(wèi)生機構(gòu)看病，可以根據(jù)情況適當拉開縣內(nèi)外報銷標準。這就是新農(nóng)合參保地報銷政策的產(chǎn)生，在文件發(fā)布后，各地區(qū)陸續(xù)出臺了地方性指導(dǎo)方案，各地的指導(dǎo)方案大體上都具有地域差異化的特點

根據(jù)新農(nóng)合制度的規(guī)定，參保的農(nóng)民需要在其戶籍地繳費，在當?shù)匦罗r(nóng)合定點衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)看病、報銷。新農(nóng)合制度在當初設(shè)計時未考慮到即時報銷與農(nóng)村大量勞動力外出流動的問題，這樣就造成了現(xiàn)階段出現(xiàn)的異地就醫(yī)報銷難和比例低的問題。

（二）報銷比例的差異化

按照《關(guān)于完善醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導(dǎo)意見》要求，各地政府在新農(nóng)合補償方案上都適當拉開了縣內(nèi)外住院的補償比例，鼓勵農(nóng)民選擇縣內(nèi)就醫(yī)。對于籍貫相同的農(nóng)村居民，如果跨區(qū)域就醫(yī)，由于差異化報銷比例的存在，在不同地點就醫(yī)報銷的費用也就存在差異，醫(yī)療費用相同的參保者在縣內(nèi)就醫(yī)報銷比例要高于縣外。

（三）報銷程序的差異化

新農(nóng)合制度的差異化在報銷程序上也存在一些問題，參保的農(nóng)村勞動力在定點醫(yī)院住院，其出院后可以通過新農(nóng)合窗口直接報銷。如果參保勞動力就醫(yī)的醫(yī)院不是定點醫(yī)院，那么參保農(nóng)村勞動力需要帶著新農(nóng)合證、醫(yī)療卡、費用發(fā)票到當?shù)匦罗r(nóng)合辦公室進行報銷。參保農(nóng)村勞動力如果是在縣外定點醫(yī)院看病就醫(yī)的話，需要縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)出示證明，參保勞動力帶新農(nóng)合證、戶籍簿到縣新農(nóng)合辦審批，審批通過后才能到縣外看病就醫(yī)，否則不能報銷。出院后參保人需要持有出院記錄、新農(nóng)合證、診斷證明書、費用發(fā)票、身份證到縣里新農(nóng)合辦公室進行報銷審批。參保農(nóng)村勞動力在異地非定點醫(yī)院看病，規(guī)定不予以報銷。現(xiàn)實中農(nóng)村勞動力在異地務(wù)工，在搜尋符合條件的定點醫(yī)院的成本也會高于參保地的搜尋成本，而在異地醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)看病的報銷程序，其復(fù)雜程度往往遠遠超過本地。

二、農(nóng)村勞動力流動的特征及趨勢

（一）農(nóng)村勞動力流動的特征

1.勞動力流動規(guī)模大并且日益經(jīng)?；?。我國農(nóng)村有著龐大的勞動力，改革開放后，農(nóng)村勞動力開始流向城市，為城市的發(fā)展和建設(shè)作出了重大貢獻。經(jīng)濟發(fā)達的城市有著非常多的就業(yè)機會，并能提供較高的收入，因而吸引著越來越多的農(nóng)村勞動力從農(nóng)村流入不同區(qū)域的城市務(wù)工?！?017年農(nóng)民工總量達到28652萬人”［1］，在這種市場自發(fā)的勞動力流動下，也推進了我國經(jīng)濟的高速發(fā)展。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，農(nóng)村勞動力在城市流動的規(guī)模越來越大并且呈現(xiàn)出日益經(jīng)?；奶卣?。

2.跨區(qū)域流動仍是農(nóng)村勞動力主要流動形式。20世紀90年代，我國東部沿海地區(qū)成為我國經(jīng)濟發(fā)展的引擎，對勞動力有著大量的需求，農(nóng)村勞動力的跨地區(qū)流動緩解了東部沿海地區(qū)在發(fā)展中的勞動力需求。隨著我國經(jīng)濟體制改革進入深水區(qū)，沿海地區(qū)的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型也在逐步進行，勞動力結(jié)構(gòu)得到調(diào)整，使農(nóng)村勞動力的流動也出現(xiàn)了新趨勢。改革開放后，在相當一段時間內(nèi)農(nóng)村勞動力跨區(qū)域流動主要流向東部沿海地區(qū)，但現(xiàn)在有向中西部擴大的趨勢。據(jù)《2017年農(nóng)民工檢測調(diào)查報告》顯示：“東部地區(qū)農(nóng)民工10430萬人，比上年增加30萬人，增長0.3%，占農(nóng)民工總量的36.4%；中部地區(qū)農(nóng)民工9450萬人，比上年增加171萬人，增長1.8%，占農(nóng)民工總量的33%；西部地區(qū)農(nóng)民工7814萬人，比上年增加251萬人，增長3.3%，占農(nóng)民工總量的27.3%。”［2］大量的農(nóng)村勞動力跨地區(qū)流動仍是目前勞動力流動的主要形式。

3.勞動力流動的穩(wěn)定性特征顯現(xiàn)。目前的農(nóng)村勞動力流動中，整個家庭遷移到城市的農(nóng)村勞動力也占有一定比例。農(nóng)村勞動力的穩(wěn)定性開始顯現(xiàn)，農(nóng)村勞動力從最初占據(jù)城市中的制造業(yè)、服務(wù)業(yè)到現(xiàn)在向各個行業(yè)擴張，其就業(yè)的穩(wěn)定性得到了不斷提高。隨著社會的發(fā)展，農(nóng)村勞動力越來越重視家庭生活和孩子的教育問題，夫妻一塊來城市打拼的和攜子女進城務(wù)工的家庭越來越多，并且在居住地趨于長期穩(wěn)定。隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，農(nóng)村勞動力在流入地居住的時間每年都在增加，這對新農(nóng)合制度的完善有著較為強烈的需求。

（二）勞動力流動的趨勢

1.沿海地區(qū)吸納勞動力的能力減弱。我國東部勞動密集型產(chǎn)業(yè)在經(jīng)歷過長期的高速發(fā)展后，現(xiàn)面臨著產(chǎn)業(yè)的升級轉(zhuǎn)型，一些低附加值的企業(yè)以往主要是依靠薄利多銷和加長工作時間來產(chǎn)生利潤。當前，隨著人工成本和原材料價格的居高不下、經(jīng)濟下行等問題疊加在一起，企業(yè)的利潤將繼續(xù)被壓縮，沿海地區(qū)吸納勞動力的能力將會逐步減弱。

2.就近就業(yè)將成為勞動力轉(zhuǎn)移的新趨勢。隨著我國中西部地區(qū)的經(jīng)濟崛起，農(nóng)村勞動力就近轉(zhuǎn)移將成為新的趨勢，農(nóng)村勞動力不用出遠門就能實現(xiàn)在戶籍地就業(yè)。這不但能減少農(nóng)村勞動力遠距離外出務(wù)工就業(yè)的盲目性和就業(yè)成本，使其就業(yè)更具穩(wěn)定性，而且離家較近能更好地照顧家庭，這樣能有效地減少留守兒童、空巢老人等社會性的問題。

3.新生代勞動力成為流動主力軍。農(nóng)村勞動力在經(jīng)歷了幾十年的跨區(qū)域流動后，流動群體也發(fā)生了一定的變化，“1980年及以后出生的新生代農(nóng)民工逐漸成為農(nóng)民工主體，占全國農(nóng)民工總量的50.5%”［3］。年輕的農(nóng)村勞動力占農(nóng)村勞動力的比例在逐年增加并且逐漸成為勞動力流動的主體，他們更希望能在城市里扎根生活。由于一些大城市的戶籍門檻較高，新生代農(nóng)民工雖然在大城市里工作生活，但是他們很難取得當?shù)貞艨凇Ｒ虼诵律r(nóng)民工在醫(yī)療衛(wèi)生保障上對新農(nóng)合制度有著較高的依賴。

4.勞動力遷出地將會迎來返鄉(xiāng)潮。隨著我國城鎮(zhèn)化進程的推進，傳統(tǒng)勞動力遷出地城鎮(zhèn)化建設(shè)成果得到體現(xiàn)，對勞動力的吸納能力也進一步得到加強，在未來可能會迎來勞動力的返鄉(xiāng)潮。在世界經(jīng)濟新格局下，東部沿海地區(qū)面臨著產(chǎn)業(yè)升級，勞動型密集型產(chǎn)業(yè)向中西部地區(qū)遷移，中西部在新一輪承接產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移中優(yōu)勢明顯。在新的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)下，中西部尤其是傳統(tǒng)勞動力遷出地的吸納能力必然增強，外出人員回流也將成為必然趨勢。此外，東部外來務(wù)工人員很難在城市穩(wěn)定下來，心理上缺乏歸屬感，也是勞動力回流的原因。

三、新農(nóng)合制度的差異化對農(nóng)村勞動力流動的影響

（一）降低了勞動力外出務(wù)工的積極性

全國各個地區(qū)的新農(nóng)合報銷補償標準每年都在發(fā)生變化，在醫(yī)療費用沒有發(fā)生變化時，補償?shù)臉藴侍岣呓档土藚⒈Ｈ酸t(yī)療費用的支出，這就會增加外出勞動力的機會成本，降低農(nóng)村勞動力的外出流動的積極性。尤其是縣內(nèi)外報銷比例的差異，一定程度上加劇了農(nóng)村勞動力在選擇務(wù)工目的地時更加偏好戶籍地。

作為我國農(nóng)村社會保障的重要組成部分，新農(nóng)合制度是現(xiàn)在農(nóng)村覆蓋面最廣的農(nóng)民基本醫(yī)療保險制度。然而差異化新農(nóng)合制度在一定程度上把農(nóng)民應(yīng)該享有的醫(yī)療福利減少很多。因為報銷比例的差異化，農(nóng)村勞動力在不同務(wù)工地所能享有的醫(yī)療福利是不一樣的，所以有一部分農(nóng)村勞動力在選擇務(wù)工地時會考慮到差異化新農(nóng)合制度的影響?？梢钥闯?，差異化新農(nóng)合制度在一定程度上降低了農(nóng)村勞動力外出務(wù)工的積極性。

（二）對區(qū)域內(nèi)勞動力產(chǎn)生了拉回效應(yīng)

現(xiàn)行新農(nóng)合制度的差異化，對在異地務(wù)工的農(nóng)村勞動力而言存在著較多的問題。異地就醫(yī)的手續(xù)復(fù)雜且繁瑣、報銷比例較低等都會造成勞動力在參保地的短期滯留。因為異地就醫(yī)會造成機會成本增加，所以一部分農(nóng)村勞動力產(chǎn)生了回戶籍地工作的心理傾向，促使農(nóng)村勞動力在戶籍地勞動力市場進行小范圍流動。但是農(nóng)村勞動力市場就業(yè)崗位的稀少性，可能會導(dǎo)致部分農(nóng)村勞動力失業(yè)在家，也造成了人力資源在農(nóng)村勞動力市場上的浪費?？h內(nèi)外的報銷實行兩套標準，這種差異化報銷比例會影響到農(nóng)村勞動力返鄉(xiāng)尋找工作機會，所以差異化新農(nóng)合制度對外出勞動力產(chǎn)生了拉回效應(yīng)。

（三）阻礙了勞動力跨地區(qū)流動

我國很多地區(qū)都制定了參保人在各級醫(yī)院的分級報銷制度，致使農(nóng)村勞動力在異地看病的報銷程序復(fù)雜而又繁瑣，農(nóng)村勞動力返鄉(xiāng)報銷醫(yī)療費用帶來時間成本的提高?，F(xiàn)行新農(nóng)合制度存在著不同地區(qū)不能結(jié)報的情況，各個地區(qū)間的醫(yī)療檢查結(jié)果的互認、藥物報銷目錄和范圍的不相同，都可能影響到參保人從中獲得補償?shù)牟町?，所以新農(nóng)合制度的差異化阻礙了勞動力跨地區(qū)流動。

（四）加劇了農(nóng)村勞動力返鄉(xiāng)的頻率

新農(nóng)合參保地的高報銷比例和外地就醫(yī)繁瑣的報銷程序，都會造成外出勞動力在身體生病時偏向回參保地就醫(yī)，因為參保地的高報銷比例和簡便的報銷程序，能為農(nóng)民節(jié)省醫(yī)藥費和時間成本。所以回參保地看病會在一定程度上加劇農(nóng)村勞動力返鄉(xiāng)的頻率。農(nóng)村勞動力經(jīng)常性地返鄉(xiāng)就醫(yī)，不僅是一種資源浪費，而且不利于經(jīng)濟社會發(fā)展。

由于新農(nóng)合制度具有很強的不可攜帶性和地域分割性，使農(nóng)村勞動力在跨地區(qū)流動上產(chǎn)生了阻礙效應(yīng)，部分農(nóng)村勞動力會滯留在參保地。同時，新農(nóng)合戶籍地繳費和參保地的高報銷比例都會增加其在城市看病的機會成本和間接經(jīng)濟負擔，從而在一定程度上影響到農(nóng)村勞動力返鄉(xiāng)務(wù)工。因此，在具體制度設(shè)計上，政府應(yīng)該優(yōu)化新農(nóng)合的參保制度使其具有一定的靈活性，更具人性化；在優(yōu)化化報銷比例方面，可以使縣內(nèi)報銷比例和縣外報銷比例保持相對的一致性，讓參保人享受到新農(nóng)合公平的補償支付制度。此外，還可以簡化異地就醫(yī)報銷程序，實行跨地區(qū)的即時結(jié)報，讓農(nóng)村勞動力享有簡捷報銷程序，減少不必要的時間成本浪費，從而促進農(nóng)村勞動力的流動得到更為有效的配置和利用。

［1］［2］［3］中華人民共和國國家統(tǒng)計局.《2017年農(nóng)民工檢測調(diào)查報告》[EB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201804/t20180427-1596389.html，2018-04-27/2018-04-30.