陳曉雷，徐 巖，徐 克

（1．沈陽醫(yī)學(xué)院法醫(yī)司法鑒定所，遼寧 沈陽110034；2.沈陽市和平區(qū)南市場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，遼寧沈陽110003；3.遼寧徐克法醫(yī)專家輔助人服務(wù)中心，遼寧 沈陽 110036）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

案例1某女，欲吸脂減肥手術(shù)，經(jīng)醫(yī)生朦朧介紹截腸縮胃減肥手術(shù)后，次日到醫(yī)院做了隱匿性截腸縮胃術(shù)。之后出現(xiàn)全身腫脹，面色蒼白、貧血、腹脹明顯，逐漸排便困難，頑固性功能性便秘，月經(jīng)紊亂，四肢無力。6年后行結(jié)腸次全切除＋Duhamel術(shù)、小腸部分切除術(shù)。9年后又行膽囊切除術(shù)。醫(yī)學(xué)會(huì)曾兩次鑒定：第一次某市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書結(jié)論：本病例屬于三級(jí)丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。第二次某省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書結(jié)論：本例構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。由于患方對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有疑義，稱并不知道手術(shù)的方法及后果，仍要求對(duì)其醫(yī)療行為進(jìn)行司法鑒定。醫(yī)療損害司法鑒定：

醫(yī)方過錯(cuò)，如：醫(yī)方僅與患方在口頭上達(dá)成協(xié)議，沒有盡到告知義務(wù)，即對(duì)患方實(shí)施了胃縮窄、空腸膽胰分流手術(shù)；過錯(cuò)與術(shù)后出現(xiàn)貧血、低蛋白、頑固性便秘、結(jié)腸冗長(zhǎng)的并發(fā)癥存在主要因果關(guān)系，參與度擬為80%～90%。

案例2某男，身高184 cm，體重152 kg。因口渴、多飲、多尿入院，診斷為Ⅱ型糖尿病，病態(tài)性肥胖，3日后腹腔鏡下行縮胃截腸手術(shù)，術(shù)后5日出院后發(fā)現(xiàn)便血，到門診求治無果，診斷病態(tài)性肥胖。之后因反復(fù)消化道出血再次住院17 d治療，診斷為消化道出血。入院后反復(fù)出現(xiàn)嘔血、便血，血壓下降，患者死亡。死亡原因：消化道出血。死亡診斷：胃轉(zhuǎn)流術(shù)后，消化道出血，出血性休克，MODS，混合性酸中毒，高血鉀。尸體解剖：胃底、胃體及胃竇部黏膜光滑，胃竇部小彎側(cè)見一表淺潰瘍性病變，大小約2.0cm×1.5cm×0.5cm。顯微鏡觀察：小胃黏膜見散在灶狀炎細(xì)胞浸潤(rùn)。大胃黏膜見散在灶狀炎細(xì)胞浸潤(rùn)，局部黏膜壞死、脫落。某司法鑒定中心醫(yī)療損害司法鑒定意見：某醫(yī)院在對(duì)被鑒定人的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，如：未能向其全面介紹治療方案；在實(shí)施胃旁路手術(shù)之后，白細(xì)胞異常增高、血紅蛋白下降，未進(jìn)一步復(fù)查而準(zhǔn)予出院；出院后門診就醫(yī)時(shí)未能重視其消化道出血與手術(shù)的關(guān)聯(lián)性予以及早明確病因和對(duì)癥治療；消化道出血住院后未能按照治療原則、規(guī)范性病情評(píng)估和綜合性診療工作。過錯(cuò)與死亡后果之間存在因果關(guān)系，過錯(cuò)系主要原因。

2 討論

2.1 截腸術(shù)簡(jiǎn)介

1954年，Kremen給人做了一個(gè)端端空腸回腸吻合術(shù)以減輕體重。1963年，為降低膽固醇進(jìn)行了第一例部分回腸分流手術(shù)。處理血脂過多的部分回腸分流術(shù)和處理病態(tài)肥胖的空腸回腸分流術(shù)[1]，雖然兩種術(shù)式的意圖都是代謝性的，是由小腸分流組成，但這兩種手術(shù)在技術(shù)方面術(shù)后病程、預(yù)期的副作用可能的并發(fā)癥、結(jié)果和目的方面都不相同。

2.1.1 截腸術(shù)的意義

外科治療過度肥胖的動(dòng)力來自所有非外科治療的普遍失敗，分流一段足夠長(zhǎng)的小腸造成熱量吸收不足，這迫使身體的沉積脂肪轉(zhuǎn)化為能量，同時(shí)丟失體重，手術(shù)干預(yù)是那些有臨床嚴(yán)重肥胖癥（BMI≥40 kg/m2或 BMI≥35 kg/m2同時(shí)有合并癥）患者的一種選擇[2]。

2.1.2 選擇病人的標(biāo)準(zhǔn)

（1）超過年齡和性別的“理想體重”100磅以上；（2）至少經(jīng)5年的努力用飲食的方法降低體重；（3）沒有已知和致病的可糾正的代謝或內(nèi)分泌功能障礙；（4）在充分了解術(shù)后副作用、潛在的并發(fā)病和成功的機(jī)會(huì)后，自愿作此手術(shù)；（5）智力和情緒穩(wěn)定可經(jīng)受手術(shù)及術(shù)后后果；（6）無酒精中毒病史，病人承諾在手術(shù)后至少3年避免酒精性飲料。

2.1.3 腸解剖及并發(fā)癥

文獻(xiàn)記載，小腸長(zhǎng)度記載差異很大，尸解報(bào)道，成人小腸（幽門至回盲瓣）長(zhǎng)度男性為630 cm，女性為592 cm。臨床術(shù)中測(cè)量男性小腸長(zhǎng)度（Treitz韌帶至回盲瓣）為698 cm，而肥胖者可達(dá)800 cm。其中空腸占小腸長(zhǎng)度的2/5。據(jù)一般統(tǒng)計(jì)，成人的小腸長(zhǎng)度600 cm，結(jié)腸為150 cm。切除50%以上小腸時(shí)可出現(xiàn)顯著的營(yíng)養(yǎng)吸收不良；切除70%以上時(shí)，則發(fā)生嚴(yán)重代謝紊亂。如成人小腸殘留長(zhǎng)度不足100 cm時(shí)，即可出現(xiàn)嚴(yán)重的短腸綜合癥。如殘留小腸長(zhǎng)度不足50cm者稱為超短腸綜合癥[3]。吸收不良綜合癥主要表現(xiàn)為：體重下降、脂肪痢和腹瀉、貧血、抽搐、骨骼疼痛及病理性骨折、出血、浮腫、神經(jīng)病變及舌炎。

2.1.4 回腸分流并發(fā)癥

（1）有人報(bào)告空腸回腸分流術(shù)后脫發(fā)，10%有這種現(xiàn)象；（2）5%見到遷移性多發(fā)性關(guān)節(jié)痛，但無腫脹或發(fā)紅，延續(xù)多至3個(gè)月；（3）泌尿系結(jié)石的發(fā)生率達(dá)到23%；（4）約75%的病人在術(shù)后某種程度的脂肪肝；（5）5%見到肝衰竭。

2.2 縮胃術(shù)簡(jiǎn)介

縮胃術(shù)是限制食物攝入，“腹腔鏡下胃旁路”減肥手術(shù)是將胃分成兩部分，用于容納食物的只有原來胃部的1/6～1/10，進(jìn)而降低進(jìn)食量等，在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到瘦身的目的。Roux-en-x胃旁路手術(shù)是美國(guó)最常見的手術(shù)方式，此術(shù)式提供一個(gè)小胃儲(chǔ)袋以限制經(jīng)口攝入過多，結(jié)合一定程度的小腸吸收不良，最大體重降低大約為多余體重的68%，一般在手術(shù)后12～18個(gè)月達(dá)到峰值。

2.2.1 縮胃術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

“胃旁路減肥術(shù)”在歐美國(guó)家實(shí)行了數(shù)十年，但微創(chuàng)技術(shù)則在近年來才引入其中。是將胃分成兩部分，手術(shù)中胃部的縫合處引起并發(fā)癥，出現(xiàn)可危及生命的現(xiàn)象（見案例2），據(jù)研究報(bào)告，在16 000多名接受了胃縮小術(shù)的肥胖者中，大約10%的患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，而且男性出現(xiàn)并發(fā)癥的概率比女性高70%。手術(shù)的死亡率為1%～2%。

2.2.2 術(shù)式與吸收

自從1881年Theodor Billroth在維也納成功地做了胃切除和胃十二脂腸吻合術(shù)以來，手術(shù)的方式也有許多的改進(jìn)。實(shí)驗(yàn)及臨床研究證明：BillrothⅡ式患者脂肪吸收不良的程度大于Ⅰ式者。胃手術(shù)后發(fā)生吸收不良的幾個(gè)重要因素如下：（1）胃消化不充分；（2）缺乏對(duì)膽及胰腺分泌的刺激；（3）胃排空與膽、胰液分泌的失調(diào)；（4）腸道通過加快；（5）缺鐵性貧血常見于胃切除術(shù)后及小腸廣泛性病變。

3 常見糾紛原因

3.1 術(shù)前告知糾紛

選擇此種手術(shù)目的是產(chǎn)生糾紛主要原因。目前國(guó)內(nèi)開展此項(xiàng)手術(shù)的醫(yī)療單位術(shù)前告知均存在，過度宣傳，對(duì)真實(shí)性的并發(fā)癥不能如實(shí)說明，不能告知手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證的問題，一旦出現(xiàn)后果患方對(duì)此為零了解。相比國(guó)外此項(xiàng)手術(shù)針對(duì)已知情況對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的問題高度重視，并且有相應(yīng)預(yù)防和告知，有術(shù)后的科室觀察團(tuán)隊(duì)。目前國(guó)內(nèi)侵權(quán)責(zé)任法中規(guī)定，對(duì)受術(shù)人的告知不充分存在告知義務(wù)問題，我們遇到告知的特殊案例是隱匿性截腸縮胃術(shù)后作為維權(quán)理由之一。

3.2 術(shù)中術(shù)式糾紛

目前出現(xiàn)醫(yī)療損害糾紛中存在的主要問題是盲目手術(shù)，術(shù)前是否符合截腸縮胃的適應(yīng)證，有無禁忌證；術(shù)中選擇術(shù)式的正確性，擇縮胃大小的目的及理論基礎(chǔ)，截腸部位、長(zhǎng)度的依據(jù)，多數(shù)病例選擇空腸截?cái)?，目前尚未見到有回腸截?cái)?，直接證實(shí)此種手術(shù)的隨意性；采用的治療方法是否符合醫(yī)學(xué)規(guī)范和管理原則，應(yīng)具有合理的手術(shù)指征，一旦出現(xiàn)糾紛醫(yī)方無法說明選擇術(shù)式的正確性。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥糾紛

從文獻(xiàn)資料證實(shí)：手術(shù)前目的、術(shù)中選擇術(shù)式、術(shù)后醫(yī)療行為均是并發(fā)癥發(fā)生因素：這些患者普遍性缺少并發(fā)癥防范、圍手術(shù)期管理及觀察；國(guó)家對(duì)此類手術(shù)后沒有明確管理規(guī)定，醫(yī)院的原因是對(duì)此類手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)不夠；術(shù)后并發(fā)癥常為此類案例糾紛的核心，近期出現(xiàn)的急期術(shù)后并發(fā)癥為失血、應(yīng)激、感染、吻合口瘺危及生命死亡；晚期生存影響臟器功能及出現(xiàn)多種并發(fā)癥。

3.4 特殊并發(fā)癥糾紛

3.4.1 截腸與腸動(dòng)力

案例1術(shù)后6年，橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，橫結(jié)腸擴(kuò)張，嚴(yán)重便秘，內(nèi)分泌紊亂。行結(jié)腸次全切除＋Duhamel術(shù)、小腸部分切除術(shù)。

3.4.2 危險(xiǎn)的曠置胃

案例2術(shù)后并發(fā)曠置胃應(yīng)激性出血，接受多日的診療行為，沒有有效的止血辦法，忽視曠置胃出血、止血，醫(yī)生視曠置胃無法，因失血性休克死亡。值得注意的是，在這一類的手術(shù)中首先要對(duì)胃限容，將胃分為一大一小，危險(xiǎn)的將大胃曠置，術(shù)后無法對(duì)曠置的大胃、十二指腸以及近端空腸病變進(jìn)行內(nèi)鏡觀察與治療。如果出現(xiàn)曠置組織的急、慢性病變，沒有有效的措施及對(duì)癥治療，將會(huì)引起嚴(yán)重、甚至不可逆的損害后果，要引為醫(yī)、患雙方的足夠重視。

4 司法鑒定

4.1 醫(yī)患糾紛及分析原則

4.1.1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

截腸縮胃術(shù)是降低體重以限制攝入、結(jié)合及減少吸收為主，降低人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成與利用為目的等復(fù)雜減肥手術(shù)。一個(gè)由20世紀(jì)產(chǎn)生，人們還在朦朧“截腸縮胃”療效內(nèi)容時(shí)，盲目的冒險(xiǎn)時(shí)有發(fā)生，臨床醫(yī)生以減低體重、治療恐懼疾病、限制發(fā)育的多種目的開始治療，另有初衷對(duì)人體朔形愿望的期盼，接受[4]隱匿性施術(shù)（見案例1）。部分減肥人群和醫(yī)務(wù)人員并不十分了解它的各種術(shù)前適應(yīng)證，術(shù)式選擇目的性，術(shù)后效果及管理內(nèi)容，因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡，從而帶來了痛苦及社會(huì)危害，應(yīng)將其歸屬為“危險(xiǎn)病”[5]一族。

4.1.2 告知義務(wù)

（1）醫(yī)方有無此診療項(xiàng)目，施術(shù)醫(yī)生是否此項(xiàng)?？漆t(yī)生，是否跨科室范圍的手術(shù)；（2）醫(yī)方對(duì)患方實(shí)施了縮胃、截腸膽胰分流手術(shù)，對(duì)患方手術(shù)方法正確性；（3）醫(yī)方是否盡到充分的告知義務(wù)，患方對(duì)此項(xiàng)診療的全部?jī)?nèi)容了解程度，就醫(yī)目的及術(shù)后標(biāo)的。

4.1.3 醫(yī)療過錯(cuò)的分析

（1）醫(yī)方有無開展此項(xiàng)目的手術(shù)基礎(chǔ)；（2）患方術(shù)前的身體條件是否符合同類手術(shù)要求；（3）醫(yī)方術(shù)前目的性，尤其是對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)見注意義務(wù)的了解，是否盲目追求手術(shù)治療方法；（4）減肥患者的外科手術(shù)應(yīng)該只考慮那些已經(jīng)充分告知、有手術(shù)意向要求并能接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，患方因了解不夠?qū)πg(shù)后的期望值較高，不能充分理解相關(guān)的并發(fā)癥。醫(yī)方是否盡到明確的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)及高度預(yù)見注意義務(wù)；（5）在我國(guó)開展截腸縮胃術(shù)不普遍，此類手術(shù)后仍需要一定時(shí)間的觀察，同時(shí)注意此類手術(shù)的醫(yī)療過錯(cuò)競(jìng)合原因。

4.2 司法鑒定原則

（1）減肥患者的外科手術(shù)應(yīng)該只考慮那些已經(jīng)充分告知有手術(shù)意向要求并能接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者。在沒有充分對(duì)患方告知的情況下，尤其是沒有形成手術(shù)協(xié)議書的前提下，醫(yī)方?jīng)]有盡到法定告知義務(wù)對(duì)患方知情權(quán)的過失責(zé)任。（2）選擇手術(shù)減肥的方法是否確切，醫(yī)療行為放任加重患方人身損害后果，同時(shí)要注意隱匿性醫(yī)療行為（見案例1）。（3）醫(yī)方應(yīng)該對(duì)患方長(zhǎng)期的隨訪，患方應(yīng)該由具專業(yè)知識(shí)的內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、精神病醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生構(gòu)成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)給予評(píng)估。（4）術(shù)者術(shù)前目的性，對(duì)相關(guān)醫(yī)療問題估計(jì)及醫(yī)療目的，對(duì)術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見注意義務(wù)。（5）受術(shù)人對(duì)術(shù)后的期望值較高，不能充分理解相關(guān)的并發(fā)癥，盲目追求國(guó)外的手術(shù)治療方法。（6）此種手術(shù)糾紛在個(gè)別地區(qū)時(shí)有發(fā)生，并有遲發(fā)性的現(xiàn)象，由于個(gè)體條件及醫(yī)療不同出現(xiàn)的并發(fā)癥各異。