楊天翼宗湘裕杜長海于雪飛

（1 北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院消化科，北京 101400；2 北京市順義區(qū)仁和鎮(zhèn)衛(wèi)生院，北京 101300）

胃食管反流病是成人消化系統(tǒng)中常見的慢性疾病，近年來患病率不斷上升，給家庭和社會帶來了一定的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。反流性食管炎（RE）是該病的一個亞型[1]。主要表現(xiàn)反酸、燒心、胸痛等癥狀，內(nèi)鏡下可見不同等級的黏膜損傷表現(xiàn)。該病具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至產(chǎn)生擔(dān)憂情緒[2-3]。目前西醫(yī)以PPI或H2受體拮抗劑為主要治療藥物，但因藥物不良反應(yīng)較多，停藥后易反復(fù)等弊端，無法達(dá)到滿意效果。

杜長海名老中醫(yī)是北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程基層老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師、2016年被評為全國基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師。杜老多年從事中醫(yī)脾胃病研究及治療40余年，在治療反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)甚為豐富，已形成自己獨(dú)到的中醫(yī)思維體系，杜老根據(jù)中醫(yī)通降理論，自擬和胃降逆顆粒（免煎顆粒）治療反流性食管炎臨床療效顯著，發(fā)表相關(guān)論文多篇，并多次榮獲北京市中醫(yī)管理局科技成果獎、懷柔科技進(jìn)步獎。筆者有幸隨師待診，受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對病名及病因病機(jī)認(rèn)識

中醫(yī)無反流性食管炎病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應(yīng)歸為“吐酸”、“嘈雜”“噎膈”、“胸痛”“反胃”等范疇。《證治匯補(bǔ)·吞酸》曰：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也；若課寒犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也”，此說明吐酸不僅有熱亦有寒，并與胃密切相關(guān)。杜老認(rèn)為該病多與情志有關(guān)，現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，壓力大，故肝胃不和證多見，正如《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，說明吞酸與肝氣密切相關(guān)。究其基本病機(jī)乃為肝氣犯胃，胃失和降。

杜老認(rèn)為該病雖病在食管，屬胃所主，但與肝膽關(guān)系密切。清末唐容川在《血證論》指出“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁。肝氣調(diào)和，舒暢氣機(jī)，通而不滯，散而不郁，則脾升胃降，使脾主運(yùn)化、升清、降濁的功能得以正常發(fā)揮。水谷通過脾的運(yùn)化形成水谷之精微物質(zhì)，再通過脾的升清作用，輸布全身。注之于脈而形成營、血、津液等精微物質(zhì).為五臟六腑四肢百骸提供能量起到營養(yǎng)，潤滑作用.而糟粕則隨著脾的降濁功能排除體外。若肝失疏泄，木郁制酸，傷及脾胃，則脾胃升降失常，胃氣上逆，上逆則吐酸。肝氣郁滯或氣郁化火，滯則不暢，致肝氣犯胃，影響脾胃運(yùn)化，運(yùn)化失司，胃失和降，故而患病?！兜は姆ā芬嘣啤皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。

2 確立治法 制定主方

肝主疏泄，木疏土達(dá)，反之則土不暢，正如葉天士曰“肝為起病之源，胃為傳病之所”，《素問·至真要大論》：“諸逆上沖，皆屬于火”，“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。杜老認(rèn)為肝臟體陰而用陽，故易傷及脾胃，故根據(jù)病因病機(jī)，杜老以疏肝和胃為法，自制和胃降逆顆粒，使肝之郁滯得解，疏泄得開，則木氣條達(dá)，自不橫逆犯胃，胃氣通降復(fù)常，諸癥消失。該方以柴胡疏肝散和左金丸加減而成，主要有柴胡12 g，香附10 g，蘇梗10 g，白芍15 g，枳殼10 g，黃連10 g，吳茱萸3 g，段瓦楞子15 g，炙甘草9 g。君藥：柴胡、枳殼，柴胡為苦辛寒之品，歸肝、膽經(jīng)，具有疏肝解郁、解表退熱、升舉陽氣之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”；枳殼，善行氣開胸，寬中除脹?！侗静菥V目》提及柴胡可治陽氣下陷，枳殼功能利氣。故柴胡為升，枳殼為降，一升一降，恢復(fù)脾胃升降功能，又可疏肝理氣，助脾胃運(yùn)化，共為君藥。臣藥：香附、蘇梗、白芍，香附，性辛、甘、平，歸肝、脾經(jīng)，《本草綱目》稱其為“此乃氣病之總司，女科之主帥”，疏肝解郁，理氣調(diào)中之佳品，白芍苦寒之品，亦歸肝脾經(jīng)，具有柔肝止痛，平抑肝陽之效。香附與白芍取辛開苦降之義，蘇梗寬胸利膈，諸藥合用，條暢肝之氣機(jī)，通降胃氣，共為臣藥。佐藥：黃連、吳茱萸，煅瓦楞子，其中黃連、吳茱萸取自《丹溪心法》之左金丸，黃連乃大苦大寒之品，可清熱燥濕，瀉火解毒，吳茱萸辛、苦、熱之性，可降逆止嘔，散寒止痛，助陽止瀉，兩藥一寒一熱，一陰一陽，苦降辛開，以收相反相成之效。煅瓦楞子性乃咸平，歸肝、胃、肺經(jīng)，有制酸止痛之功，現(xiàn)代研究證實(shí)煅瓦楞子中主要成分為碳酸鈣，故能中和胃酸，減輕反酸、燒心之癥。使藥：炙甘草，調(diào)和諸藥。隨癥加減：嘔惡痰涎，胸膺滿悶可加清半夏、生姜、陳皮，取自小半夏湯，理氣化痰，降逆止嘔；呃逆者加代赭石、旋復(fù)花，取自旋覆代赭湯，降逆化痰，益氣和胃；胸痛者加川芎、當(dāng)歸、紅花，行氣活血、氣行則血行；脘腹脹滿者加大腹皮行氣寬中；失眠者加夜交藤、川芎，一靜一動，安神養(yǎng)心。

3 驗(yàn)案舉隅

彭某，男，68歲。2017年2月初診。主因“反復(fù)反酸燒心1年余”就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)反酸、燒心，嚴(yán)重時可吐酸水，伴有口干口苦，心煩，胃脘部脹滿，夜不能寐，大便干結(jié)，小便調(diào)。舌體瘦，色紅，苔薄白干，脈弦細(xì)。近期胃鏡示：慢性淺表性胃炎，HP（-），病理示：腸化生（++）。經(jīng)服雷貝拉唑后癥狀略有好轉(zhuǎn)，但停藥后易反復(fù)，遂慕杜老之名前來就診。中醫(yī)診斷：吐酸病肝胃不和證。西醫(yī)診斷：非糜爛性胃食管反流病，慢性淺表性胃炎伴腸化生。處方如下：予和胃降逆顆粒加白及、海螵蛸、蒲公英、大腹皮，服7劑。二診：反酸、燒心癥狀好轉(zhuǎn)，但仍夜寐一般，故加夜交藤、川芎，再服七劑，癥狀完全消失。并囑其患者注意生活方式，定期復(fù)查。1月后電話隨訪，患者癥狀未再反復(fù)。

按：本案患者由于脾胃素虛，肝胃不和，故氣機(jī)阻滯，肝經(jīng)遏制致肝失疏泄，影響胃的升降納化，臨床故見胃失和降及肝氣不舒之癥。本案杜老以獨(dú)創(chuàng)和胃降逆顆粒為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者臨床癥狀加減，如反酸、燒心較重，加白及、海漂線制酸止痛，蒲公英清熱解毒、散結(jié)消壅，具有防癌變之效。杜老認(rèn)為大腸乃傳導(dǎo)之司，故應(yīng)通降腑氣，故加大腹皮行氣導(dǎo)滯。首劑之后癥狀明顯改善，效不更方，遂復(fù)診時故守原方，因患者夜寐一般，故再加川芎、夜交藤養(yǎng)血安神，二者一靜一動，養(yǎng)血不滯血[4]。諸藥合用，疏肝理氣，和胃降逆，配伍精當(dāng)，療效顯著。

[1]林三仁，許國銘，胡品津，等.2006年中國胃食管反流病共識意見（三亞）[J].胃腸病學(xué)，2007，12（4）:233-239.

[2]Bor S，Lazebnik LB，Kitapcioglu G，et al.Prevalence of gastroesophageal reflux disease in Moscow[J].Dis Esophagus，2015(29):159-165.

[3]吳歡，陳芷珉，孫曉紅.反流性食管炎和非糜爛性反流病者的疾病認(rèn)知和既往診治情況調(diào)查[J].胃腸病學(xué)，2010，14（4）:200-204.

[4]王宏偉.朱生樑應(yīng)用對藥治療反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].山西中醫(yī)，2008（24）:8-10.