方曉軍，葉群生

（新疆喀什地區(qū)岳普湖縣人民醫(yī)院，新疆 喀什 844400）

0 引言

我院地處新疆偏遠(yuǎn)地區(qū)，現(xiàn)對(duì)我院產(chǎn)科48例維吾爾族孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集我院產(chǎn)科從2014年10月至2017年10月施行剖宮產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥48例維吾爾族孕婦。

1.2 方法

按照第八版婦產(chǎn)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)48例維吾爾族孕婦符合手術(shù)指征在剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生類型進(jìn)行原因分析與采取規(guī)范化的防治措施。

2 結(jié)果

我院48例維吾爾族孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)中大出血8例，術(shù)中損傷膀胱1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入5例，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)2例，再次妊娠子宮破裂2例，術(shù)后腹壁切口、子宮切口感染及愈合不良、產(chǎn)褥期感染16例，術(shù)后腸梗阻4例，術(shù)后下肢血栓性靜脈炎、下肢靜脈血栓形成3例，術(shù)后盆腔血腫形成1例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥4例，術(shù)后盆腔粘連2例。術(shù)后腹壁切口、子宮切口感染及愈合不良，產(chǎn)褥期感染的發(fā)生在我院剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率最高，達(dá)33.3%，產(chǎn)科出血也是剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)此剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重性已成為我院降低剖宮產(chǎn)率的一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題[1-4]。

3 我院常見(jiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生類型、原因分析及防治對(duì)策

3.1 術(shù)中或術(shù)后大出血，嚴(yán)重者需切除子宮

3.1.1 相關(guān)因素

在我院最常見(jiàn)的發(fā)生原因是子宮收縮乏力，其次為妊娠并發(fā)癥如胎盤(pán)早剝、妊娠高血壓疾病、前置胎盤(pán)等，由于母體凝血功能障礙而發(fā)生難以控制的產(chǎn)后大出血；另外感染導(dǎo)致子宮切口愈合不良，甚至裂開(kāi)；術(shù)中止血不徹底，形成血腫或縫合過(guò)緊過(guò)密，影響局部血運(yùn)，組織感染壞死，在腸線溶解后血管重新開(kāi)放，引起晚期產(chǎn)后大出血[5-6]。

3.1.2 防治

胎盤(pán)異常包括胎盤(pán)早剝、中央性前置胎盤(pán)、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)。在胎兒娩出后，一旦胎盤(pán)剝離就會(huì)大量出血。術(shù)中應(yīng)在胎兒娩出后子宮肌層注射縮宮素，還可持續(xù)按摩子宮及產(chǎn)婦舌下含服卡孕栓或米索前列醇，若效果不佳，行子宮B-Lynch縫合術(shù)，該術(shù)式在很大程度上減少了子宮切除的發(fā)生率。如果上述措施未能止血，則盡快行子宮切除術(shù)。同時(shí)注意圍手術(shù)期用藥，積極治療妊娠并發(fā)癥，在急性大量失血期輸血[7-8]。

3.2 術(shù)中子宮及周圍組織損傷，特別是有過(guò)手術(shù)史者

3.2.1 相關(guān)因素

剖宮產(chǎn)術(shù)中鄰近臟器損傷包括膀胱、輸尿管損傷和腸管損傷。多發(fā)生在有開(kāi)腹手術(shù)史盆腹腔粘連、有解剖變異或急診手術(shù)（尤其宮口開(kāi)大，子宮下段拉長(zhǎng)，胎先露過(guò)低，取胎頭困難）時(shí)，尤其常在手術(shù)醫(yī)師是新手時(shí)發(fā)生，預(yù)防則需要術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿[9]。

3.2.2 防治

把握手術(shù)指征，適時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)有發(fā)生臟器損傷高危因素的孕婦，可術(shù)前留置導(dǎo)尿，如有盆腹腔手術(shù)史，進(jìn)腹、分離時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎；術(shù)中取胎頭困難者，可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)臀牽引術(shù)娩出胎兒，遇有子宮下段嚴(yán)重撕裂避免盲目鉗夾、縫扎，如發(fā)生膀胱或輸尿管損傷應(yīng)立即修補(bǔ)，并留置導(dǎo)尿管或輸尿管支架。發(fā)現(xiàn)腸管損傷，應(yīng)立即進(jìn)行修補(bǔ)或腸造瘺術(shù)。

3.3 術(shù)后腹壁切口、子宮切口感染及愈合不良，產(chǎn)褥期感染

3.3.1 相關(guān)因素

此是剖宮產(chǎn)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，最常見(jiàn)的發(fā)生原因是陰道/肛門(mén)檢查次數(shù)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜早破、宮內(nèi)感染、肥胖，其次是低蛋白狀態(tài)、糖尿病、妊娠貧血、術(shù)中失血多、手術(shù)止血不佳、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、高齡等。

3.3.2 防治

孕期宣教很重要：①指導(dǎo)患者在孕期均衡飲食，合理控制體重，降低過(guò)度肥胖和妊娠期糖尿病的發(fā)生率。②術(shù)前低蛋白血癥患者要補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)，貧血患者要補(bǔ)充鐵劑，嚴(yán)重貧血者可根據(jù)情況輸注紅細(xì)胞懸液。已經(jīng)并發(fā)糖尿病的患者要積極控制血糖。③孕期發(fā)現(xiàn)陰道炎積極治療，注意外陰衛(wèi)生，避免生殖道感染出現(xiàn)胎膜早破。

手術(shù)處理也很重要：①正確預(yù)防性使用抗生素可以減少切口感染的幾率。②產(chǎn)程中對(duì)陰道、肛門(mén)檢查時(shí)間應(yīng)進(jìn)行合理控制，針對(duì)存在自然分娩困難的產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)作出決策，考慮是否進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，避免產(chǎn)程時(shí)間的增加導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生。③針對(duì)胎膜早破的產(chǎn)婦，需在其分娩前后保持外陰清潔度，可采用0.05%碘伏擦洗外陰，若檢查出孕婦破膜時(shí)間已經(jīng)超過(guò)12h，則需結(jié)合其自身情況選擇合理的抗生素進(jìn)行感染的預(yù)防治療。④切口縫合的規(guī)范處理也是減少孕婦術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟，縫合切口時(shí)需注意避免死腔的出現(xiàn)，同時(shí)縫合過(guò)程中還需對(duì)組織進(jìn)行保護(hù)，減少損傷情況發(fā)生，從而縮短手術(shù)時(shí)間。

3.4 術(shù)后腸梗阻

3.4.1 相關(guān)因素

術(shù)后腸梗阻多見(jiàn)于術(shù)后動(dòng)力性（麻痹性）腸梗阻和非動(dòng)力性（機(jī)械性）腸梗阻，前者由于手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛影響腸蠕動(dòng)恢復(fù)或進(jìn)食過(guò)少發(fā)生低鉀血癥所致；后者則為增大的子宮影響腸管正常排列位置或術(shù)后粘連所致。剖宮產(chǎn)術(shù)后腸脹氣會(huì)增加腸梗阻的發(fā)生幾率。

3.4.2 防治

術(shù)前4～6h禁飲食；術(shù)中盡量避免觸摸壓迫腸管，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行合理選擇，避免因切口過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的腸管腹膜和內(nèi)臟漿膜損傷；整個(gè)手術(shù)過(guò)程需規(guī)范要求無(wú)菌操作，避免操作性感染發(fā)生，術(shù)中操作盡量輕柔，減少盆腔內(nèi)組織器官受到刺激；在關(guān)腹前應(yīng)把大網(wǎng)膜放置在子宮體后方，防止與切口粘連；在剖宮取兒時(shí)，快速吸盡羊水，避免刺激腹腔器官。

3.5 術(shù)后盆腔血腫形成

3.5.1 相關(guān)因素

剖宮產(chǎn)術(shù)后血腫的形成是主要合并癥之一。最多見(jiàn)的是闊韌帶內(nèi)或后腹膜血腫，闊韌帶前后葉下端血管豐富，包含宮動(dòng)脈、靜脈及其分支等，術(shù)中揉搓、過(guò)度牽拉、縫針或縫線穿過(guò)、裂傷直接使其斷裂等都會(huì)導(dǎo)致它們出血。切口兩側(cè)裂傷處退縮的血管沒(méi)有徹底縫扎，也會(huì)導(dǎo)致闊韌帶血腫，若術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，后果嚴(yán)重。嚴(yán)重的病例可能出現(xiàn)失血性休克、膿腫形成，有的需要再次手術(shù)；輕微的可導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱，住院時(shí)間延長(zhǎng)。

3.5.2 防治

關(guān)腹前仔細(xì)觀察闊韌帶，特別是不要忽視子宮背面兩側(cè)。若青紫、鼓脹，打開(kāi)其前葉或后葉全面探查止血。子宮切口兩端的縫合要牢靠，尤其對(duì)切口延裂者更要仔細(xì)止血，把縮回去的血管找到，結(jié)結(jié)實(shí)實(shí)地扎好，同時(shí)要看清輸尿管，如果必要就打開(kāi)輸尿管隧道。本研究中術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔血腫1例，經(jīng)保守治療后出院，B超隨訪包塊逐漸縮小。

3.6 術(shù)后下肢血栓性靜脈炎、下肢靜脈血栓形成

3.6.1 相關(guān)因素

術(shù)后未能及早下床活動(dòng)，長(zhǎng)期臥床引起肢體靜脈回流瘀滯；手術(shù)創(chuàng)傷造成血流的高凝狀態(tài)；高齡、肥胖、多產(chǎn)、感染及大量輸血，特別是輸庫(kù)存血等，這些是剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生栓塞性疾病機(jī)會(huì)較陰道分娩明顯增多的原因。

3.6.2 防治

剖宮產(chǎn)術(shù)后即應(yīng)給予輸液補(bǔ)足水分，術(shù)后6h開(kāi)始進(jìn)食一些流質(zhì)食物以改善血液黏滯，術(shù)后第2天腸道正常排氣后，可半流質(zhì)飲食。產(chǎn)后第一周是下肢血栓性靜脈炎、下肢靜脈血栓形成的多發(fā)期，術(shù)后應(yīng)及早下床活動(dòng)，并做適量運(yùn)動(dòng)。掌握由小到大、逐步增加的運(yùn)動(dòng)原則，以不感到疲勞為限度。

3.7 再次妊娠子宮破裂、瘢痕妊娠、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入

再次妊娠子宮破裂相關(guān)因素及防治：再次妊娠時(shí)子宮破裂是剖宮產(chǎn)術(shù)后潛伏存在的嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦發(fā)生子宮破裂，無(wú)論胎兒是否存活，均應(yīng)盡快手術(shù)治療。

3.8 盆腔粘連

3.8.1 相關(guān)因素

盆腔粘連是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關(guān)，腹膜的炎性反應(yīng)、異物反應(yīng)、對(duì)腹膜的剝離、縫合等，均可使纖維蛋白溶解能力下降，導(dǎo)致粘連。

3.8.2 防治

術(shù)中減少組織損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，避免組織干燥；關(guān)腹前吸凈腹腔積血，以防血液中纖維蛋白析出引起粘連。手術(shù)切口部位應(yīng)用透明質(zhì)酸，術(shù)后加強(qiáng)抗炎、抗感染治療，患者及早下床活動(dòng)可減少盆腔粘連的發(fā)生。保守治療無(wú)效可考慮手術(shù)松解粘連。

4 討論

本研究中最多見(jiàn)的并發(fā)癥是術(shù)后腹壁切口、子宮切口感染及愈合不良、產(chǎn)褥期感染。其次是產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血是全球孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，是產(chǎn)科長(zhǎng)期以來(lái)需要攻克的主要難題之一，它也是評(píng)價(jià)每個(gè)地區(qū)醫(yī)療水平的重要指標(biāo)。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，產(chǎn)后出血可能給產(chǎn)婦帶來(lái)一系列的危害，例如子宮切除、DIC、輸血相關(guān)感染性疾病、席漢綜合征等[10]。

我院地處南疆偏遠(yuǎn)地區(qū)，貧窮落后，廣大患者知識(shí)層次低，產(chǎn)前及孕期保健工作不到位，孕期不能定期產(chǎn)檢，產(chǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)孕婦合并有一定的高危因素，如子癇前期重度、低蛋白血癥、重度貧血、巨大兒、糖尿病、生殖道感染等，這一問(wèn)題比較突出，也是產(chǎn)科大夫解決危重孕產(chǎn)婦較為棘手的問(wèn)題。近年來(lái)剖宮產(chǎn)率增高也是這一并發(fā)癥增多的主要原因。要解決這一問(wèn)題，必須聯(lián)合縣婦幼保健站，加強(qiáng)孕期管理，加大力度進(jìn)行孕期宣教，從而達(dá)到預(yù)防和減少妊娠合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生。

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