朱本祥

（通化市中心醫(yī)院CT科，吉林 通化 134000）

0 引言

目前，能譜螺旋CT肺動(dòng)脈成像技術(shù)應(yīng)用于臨床，成為肺動(dòng)脈栓塞的臨床診斷主要檢查方法之一，為臨床診斷肺血管疾病及其治療提供了有效的依據(jù)，使得常規(guī)CTPA技術(shù)在診斷肺動(dòng)脈疾病的敏感性方面顯著上升[1.2]。本研究主要對(duì)能譜螺旋CT在肺動(dòng)脈成像的臨床應(yīng)用進(jìn)行了分析，詳細(xì)情況報(bào)告如下：

1 資料與方法

對(duì)2016年6月至2017年6月于本院行能譜螺旋CT肺動(dòng)脈造影患者36例相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，男性患者15例，女性患者21例，患者主訴為胸悶、胸痛、氣短、咳嗽；年齡為47-73歲。

為患者取仰臥位，自肺尖至肺底使用能譜螺旋CT進(jìn)行掃描，采用同樣速率通過雙桶高壓注射器給予患者30mL生理鹽水，于主肺動(dòng)脈層面設(shè)定一感興趣區(qū)（region of interest, ROI），通過肘靜脈將370mgl/mL或350mgl/mL非離子型對(duì)比劑進(jìn)行注入，流速為4.5-5mL/s，劑量為40-55mL， 同層動(dòng)態(tài)掃描需要延時(shí)5s之后再進(jìn)行，在ROI的CT值達(dá)到90hu時(shí)，在時(shí)間上向后延遲5s后再繼續(xù)進(jìn)行掃描處理，將掃描的參數(shù)設(shè)置好，其中準(zhǔn)直器的寬度為0.5mm，將螺距設(shè)置為0.24，重建層厚為1.0mm，重建間距為1.0mm，轉(zhuǎn)速設(shè)定為0.37s/360，管電壓100KV，掃描過程中應(yīng)一次完成。掃描完成后詳細(xì)記錄產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，并進(jìn)行圖像后處理進(jìn)行三維重建，在操作中涉及到容積成像（volume rendering, VR）、薄層最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）、多平面重組（multi-planar reformation,MPR）等方法。

2 結(jié)果

Boyden位CTPA上肺動(dòng)脈分支所使用的命名系統(tǒng)，左右兩側(cè)肺段分別為8、10個(gè)，其中所有的亞肺段為40個(gè)。需要兩名醫(yī)師分別展開獨(dú)立診斷，再討論得出結(jié)果。多種圖像后處理技術(shù)的實(shí)施，多功能能譜螺旋CT在進(jìn)行肺動(dòng)脈造影過程中非常直觀形象，且具有一定的立體效果，能夠?qū)⒎蝿?dòng)脈進(jìn)行細(xì)節(jié)解剖，在空間結(jié)構(gòu)上能夠清晰地顯示出來；同時(shí)肺動(dòng)脈栓子的相關(guān)信息及與肺動(dòng)脈壁的關(guān)系均能夠一一呈現(xiàn)出來。各動(dòng)脈及分支均能夠完全顯示出來，圖像質(zhì)量較高。

本組研究的36例患者中，有10例診斷為肺動(dòng)脈栓塞，6例為中央肺動(dòng)脈栓塞，8例為肺葉及肺段動(dòng)脈栓塞，8例為排外肺栓塞，4例為段及亞段肺動(dòng)脈栓塞。

3 CTPA檢查

3.1 造影劑的使用

一般為患者使用常規(guī)對(duì)比劑的時(shí)候，會(huì)使其上腔靜脈甚至鎖骨下靜脈內(nèi)有殘留的對(duì)比劑，造成圖像出現(xiàn)硬化束偽影，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確度受到極大影響。通常情況下，對(duì)比劑從臂至肺的循環(huán)時(shí)間約為4-8s，肺循環(huán)時(shí)間約為3-5s，注射常規(guī)劑量的對(duì)比劑通常需要20s，全胸部掃描僅需6-10s。

本文患者給予的是高濃度非離子型對(duì)比劑，劑量為370mgl/mL或350mgl/mL，優(yōu)勢(shì)在于在使用的過程中能夠?qū)?duì)比劑的高濃度進(jìn)行很好的維持，在成像質(zhì)量上十分清晰便于觀察。為患者采用雙筒高壓注射器進(jìn)行注射，設(shè)定為高速率（4.5-5.0mL/s），在這種情況下造影劑的濃度可以迅速上升到高峰，完成注射之后，為使上腔靜脈及右房?jī)?nèi)高密度造影劑偽影的影響減弱，應(yīng)馬上以相同的速率注入生理鹽水30mL，使得對(duì)比劑團(tuán)注的狀態(tài)能夠保持住，與單筒注射器的對(duì)比劑使用劑量相比更少，還可使因造影劑引起的不良反應(yīng)減少。造影劑總量40-55mL，明顯減少。

3.2 掃描參數(shù)的選擇

為將呼吸及心動(dòng)偽影減少，可將掃描速度設(shè)定為0.37s/rotation，一次屏氣約5-7s時(shí)間完成掃描。在多功能能譜螺旋CT應(yīng)用中，由于掃描的速度較快，因此不能判斷心電門控對(duì)心緣旁肺動(dòng)脈偽影的降低有無影響，這需要在今后的研究中進(jìn)行探討。能譜螺旋CT（0.5mm準(zhǔn)直）對(duì)于不同參數(shù)下的肺動(dòng)脈栓塞能力在顯示上有著不同，1mm、2mm、4mm軸位層厚和2mm、4mmMIP重建對(duì)主肺動(dòng)脈、葉肺動(dòng)脈無論使在敏感性上，還是在特異性上均無沒有顯著性差異。1mm、2mm、4mm層厚對(duì)段及亞段肺動(dòng)脈栓塞的敏感性和特異性分別 是 98%/100%、85%/99%、70%/99%；2mm、4mmMIP重建的敏感性和特異性分別是91%/99%，74%/99%。2mm軸位層厚及MIP重建顯示結(jié)果與0.5mm的結(jié)果相當(dāng)，但2mm層厚產(chǎn)生的圖像數(shù)量是0.5mm層厚的1/5，表明其具有存儲(chǔ)空間小的優(yōu)點(diǎn)，可減少使用的放射劑量，方便醫(yī)師閱片。

3.3 掃描延遲時(shí)間的把握

肺動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間約為2-4s，相對(duì)較短，因此如啟動(dòng)掃描過早，對(duì)比劑無法充分分布到肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端小分支內(nèi)，造影劑會(huì)出現(xiàn)放射狀偽影，其對(duì)右上、中的肺動(dòng)脈及其分支會(huì)產(chǎn)生不良影響；若啟動(dòng)時(shí)間延遲也會(huì)產(chǎn)生不利影響，主要表現(xiàn)為降低肺動(dòng)脈內(nèi)的密度，對(duì)比劑在肺靜脈內(nèi)顯得十分充盈，從而不利于進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。在對(duì)延遲的時(shí)間進(jìn)行估算時(shí)，僅依靠患者的年齡或是心率進(jìn)行判斷無法得到準(zhǔn)確數(shù)值，而通過小劑量預(yù)注射技術(shù)對(duì)延遲時(shí)間進(jìn)行估算雖然稍有優(yōu)勢(shì)，但無法對(duì)大劑量造影劑團(tuán)注時(shí)的表現(xiàn)進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，而且還會(huì)加大造影劑的總用量。在感興趣區(qū)（ROI）行bolus tracking能夠得到更加準(zhǔn)確的濃度峰值，通過肘靜脈將370mgl/mL或350mgl/mL非離子型對(duì)比劑進(jìn)行注入，流速為4.5-5mL/s，同層動(dòng)態(tài)掃描應(yīng)在延時(shí)5s之后啟動(dòng)實(shí)施，而ROI的CT值上升到觸發(fā)閾值后，掃描也許延遲5s之后再實(shí)施，對(duì)肺動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑峰值進(jìn)行個(gè)體化監(jiān)測(cè)，采用自動(dòng)觸發(fā)掃描技術(shù)，可以使延遲時(shí)間的估算更加準(zhǔn)確；而與小劑量預(yù)注射技術(shù)的患者射線投照量、造影劑使用量相比明顯減少，檢查效率得到提高[3,4]。

3.4 圖像重建及窗技術(shù)后處理

多種后處理技術(shù)如MPR、MIP、VR等可以將肺動(dòng)脈、肺栓子位置、形態(tài)與動(dòng)脈壁關(guān)系等多角度、多方位地清晰展現(xiàn)。上述方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)。在實(shí)際工作過程中，將多種后處理技術(shù)進(jìn)行綜合應(yīng)用，加以全面綜合地判斷，可以盡可能清晰、直觀地了解栓子及肺動(dòng)脈情況[5,6]；在對(duì)肺栓塞的診斷中，還要對(duì)肺窗進(jìn)行仔細(xì)觀察，對(duì)肺組織的相關(guān)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以除外有無肺梗死的存在。此外，在對(duì)圖像進(jìn)行解讀時(shí)也要注意選擇合適的窗寬窗位，以避免因窗位技術(shù)使用不當(dāng)導(dǎo)致病變被掩蓋的情況發(fā)生[7,8]。

多功能能譜CTPA掃描時(shí)間短，整肺掃描只需5-10s，本組平均掃描時(shí)間為6.8s；對(duì)比劑用量沒有增加，本組對(duì)比劑平均用量為58mL；通過一次掃描處理能夠在PE解剖及肺灌注功能上得到有效信息，清晰地顯示出在肺部及縱膈上出現(xiàn)的異常情況?？稍谔峁┓蝿?dòng)脈信息的同時(shí)，不增加掃描時(shí)間、對(duì)比劑用量和輻射劑量，以對(duì)肺栓塞患者的臨床診斷、治療和管理提供依據(jù)[9，10]。

[1] 何霖,萬正國,尹喜,等.低濃度低劑量對(duì)比劑寶石能譜CT肺動(dòng)脈成像的初步研究[J].放射學(xué)實(shí)踐,2016,31(1)：59-63.

[2] 王建益,袁宇淵,曾波瓊,等.寶石能譜CT低劑量對(duì)比劑肺動(dòng)脈成像診斷肺動(dòng)脈栓塞及肺梗死的價(jià)值[J].華夏醫(yī)學(xué) ,2016,29(4)：99-103.

[3] 管彬,鐘唐力,劉啟榆,等.寶石能譜CT雙低劑量在冠脈CTA成像中的臨床應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué),2016,37(12)：1399-1402.

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[7] 鄧全越，羅越凡，劉懷忠，等.能譜CT碘基物質(zhì)分析在肺動(dòng)脈栓塞臨床診斷中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2017,27(2)：362-364.

[8] 趙艷玲,肖太星,張麗紅,等.寶石CT低劑量對(duì)比劑能譜成像聯(lián)合CTPA在肺栓塞診斷中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志 ,2016,26(12)：2221-2223.

[9] 許偉雄,林順發(fā),曹楚瑜,等.能譜CT在降低腹主動(dòng)脈成像對(duì)比劑濃度、用量和注射速率中的應(yīng)用[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) ,2014(1)：56-58.

[10] 王磊瓊,鄭蕓,邱士軍,等.能譜CT結(jié)合ASIR和低濃度對(duì)比劑腹部動(dòng)脈成像質(zhì)量及輻射劑量研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志 ,2017(6)：1128-1131.