馬延召，袁新華，葉海丹

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州，510080）

脾功能亢進是終末期肝病門靜脈高壓的重要并發(fā)癥，其發(fā)生率達到60%～70%［1］。肝移植聯(lián)合脾切除術(shù)是終末期肝病門靜脈高壓合并脾功能亢進的主要治療方法。術(shù)后患者會發(fā)生感染、靜脈栓塞、吻合口瘺等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。因此做好術(shù)后患者的護理尤為重要。2015年10月至2017年6月，本院共為7例終末期肝病并發(fā)巨脾患者實施肝移植聯(lián)合脾切除術(shù)，其中有2例并發(fā)血栓和感染，現(xiàn)將護理體會總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共7例，均為肝硬化合并脾功能亢進患者，男 4 例，女 3 例，年齡 27～52 歲，平均（41.0±8.5）歲。

1.2 手術(shù)方法

本組患者手術(shù)方式均采用改良背馱式肝移植聯(lián)合脾臟全切除術(shù)?；颊咴谌橄陆?jīng)腹部切口，依次切除脾臟、病肝后，將修整好的供肝植入并做好血管、膽總管等吻合，分別于右膈下、肝門前方及Winslow孔留置雙腔引流管，最后依次關(guān)腹。

2 結(jié)果

本組 7 例患者手術(shù)時間 5～8h，平均（6.0±1.5）h。術(shù)后2例患者出現(xiàn)肺部感染經(jīng)抗感染治療后順利出院，1例患者出現(xiàn)肺部及腹腔感染并形成門靜脈血栓經(jīng)抗感染及溶栓治療后順利出院，其余4例未出現(xiàn)肝移植術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥順利出院。

3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及護理

3.1 血栓

3.1.1 血栓形成的情況 終末期肝病門靜脈高壓合并脾功能亢進患者表現(xiàn)為脾腫大，血小板、白細(xì)胞減少，少數(shù)患者紅細(xì)胞也減少［2］。脾作為人體最大的免疫器官具有濾血、免疫應(yīng)答、造血的功能。脾切除可減少血小板的破壞、血小板抗體減少、血小板生成素增多，可促進術(shù)后血小板數(shù)量增加，此外增強血小板的聚集性增強，減少了術(shù)中及術(shù)后出血的可能，從而提高手術(shù)的安全性［3］。但肝移植手術(shù)過程中由于吻合技術(shù)不夠精細(xì)及供、受者血管受損、解剖變異、內(nèi)徑細(xì)小或不匹配等；肝移植術(shù)后凝血方面出現(xiàn)變化，血漿中蛋白C和抗凝血酶皿水平恢復(fù)慢，導(dǎo)致移植術(shù)后兩周內(nèi)機體處于高凝狀態(tài)，這些可能會增加血栓形成的風(fēng)險。由于血栓形成早期臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特異性，因此有可能漏診。多普勒超聲檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓，我們的經(jīng)驗是：術(shù)后常規(guī)前2周每天行多普勒超聲檢查，然后每周1次，3個月后仍需繼續(xù)。本組1例術(shù)后早期發(fā)生門靜脈血栓就是在未出現(xiàn)任何臨床癥狀的情況下，由常規(guī)多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)緊急行手術(shù)取栓術(shù)治療后康復(fù)出院。

3.1.2 護理 門靜脈血栓形成早期可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹水等，但患者因服用免疫抑制劑，腹部癥狀不明顯，因此要特別注意患者的腹部癥狀及主訴。研究顯示［4］，早期合理的抗凝可以有效預(yù)防肝移植術(shù)后門靜脈血栓形成。根據(jù)凝血酶原時間監(jiān)測結(jié)果決定抗凝治療，凝血酶原時間＜18S，無出血跡象，采用普通肝素或低分子肝素持續(xù)靜脈滴注或皮下注射，2周后改為阿斯匹林50mg/d，維持3～6個月;凝血酶原時間＞18S，術(shù)后腹腔滲血多，顏色深，有出血跡象。在抗凝治療中，要密切觀察引流液顏色、量，傷口有無滲血及牙齦有無出血癥狀。研究顯示［5］，脾切除術(shù)后早期功能鍛煉能有效降低血栓的發(fā)生。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者緩慢伸曲下肢、翻身等活動，在下床活動之前，使用足底靜脈泵按摩下肢，2次/d，30min/次，促進下肢血液循環(huán)，指導(dǎo)家屬給患者按摩下肢；術(shù)后第3天開始，患者可嘗試下床活動，先在床邊活動，活動量逐漸增加，逐步向室外活動過渡，活動量以不疲勞為度。一旦發(fā)現(xiàn)患者有下肢靜脈血栓形成的癥狀體征應(yīng)停止活動，患肢制動以免血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞。

3.2 感染

3.2.1 感染發(fā)生的情況 脾臟具有強大的抗感染及免疫功能，對侵入的微生物、腫瘤細(xì)胞進行免疫澄清，脾切除后感染率明顯增加，特別是兇險性感染增加，導(dǎo)致近期死亡率增加［6］，同時肝移植術(shù)后免疫抑制劑的使用導(dǎo)致機體的免疫力下降，這些可導(dǎo)致肝移植聯(lián)脾切除術(shù)后感染的發(fā)生。本組有2例患者出現(xiàn)肺部感染，表現(xiàn)為高熱、咳痰，最高體溫達38.5℃，胸片顯示肺部感染。另外有1例患者出現(xiàn)肺部及腹腔感染并形成門靜脈血栓。患者主訴腹痛伴有高熱、咳痰，腹部引流液粘稠伴有惡臭味，胸片顯示肺部感染，腹部引流液培養(yǎng)結(jié)果為厭氧菌陽性。

3.2.2 護理

3.2.2.1 做好消毒隔離 病房內(nèi)桌面、椅子、地面每日用1 000mg/L含氯消毒劑擦拭1次，污染時隨時清潔消毒。每日使用靜電吸咐式空氣凈化儀空氣消毒2次，每次1 h，每日通風(fēng)3～4次。嚴(yán)格限制探視人員，進入病房穿隔離衣、戴一次性口罩、帽子?；颊咄獬龌顒右骺谡?；嚴(yán)格無菌操作，接觸和護理患者前后認(rèn)真洗手，或用消毒液擦手，定期進行手的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，保證手部的清潔衛(wèi)生。對患者的傷口、各種引流管的護理及各種侵入性的診療操作等要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，以防止感染或交叉感染。

3.2.2.2 肺部感染的護理 本組有2例患者出現(xiàn)肺部感染。根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，采用舒普深3g+0.9%NS100mL Q8h靜脈注射；運用氨溴索30mg+0.9%NS 5mL Q6h進行氧氣霧化吸入治療；Q4h進行翻身扣背，鼓勵患者咳痰；鼓勵患者下床活動，經(jīng)治療3d后，復(fù)查胸片提示肺部感染癥狀得到有效控制。另外有1例患者出現(xiàn)肺部及腹腔感染并形成門靜脈血栓，采用舒普深3g+0.9%NS100mLQ8h靜脈注射，拜復(fù)樂0.4gQd靜脈注射；氨溴索30mg+0.9%NS 5mL Q6h進行氧氣霧化吸入治療；Q4h進行翻身扣背，鼓勵患者咳痰；保持傷口及各種穿刺口敷料干結(jié)，每天進行傷口換藥，經(jīng)治療3d后，腹部引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，5d后胸片顯示患者肺部感染得到控制，體溫恢復(fù)正常。

3.2.2.3 營養(yǎng)支持 患者術(shù)后抵抗力減弱，合理的營養(yǎng)能增強機體抵抗力，有效預(yù)防感染。WHO全球手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）預(yù)防指南指出［7］，對接受大型手術(shù)的低體重患者，為預(yù)防SSI考慮通過口服或腸內(nèi)給予富含多種營養(yǎng)素的營養(yǎng)制劑。肝移植術(shù)后早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持可促進患者肝功能恢復(fù)［8］、改善氮平衡［9］。早期 腸內(nèi)營養(yǎng)支持在滿足機體對營養(yǎng)需求的同時，從而促進腸功能的恢復(fù)。相關(guān)研究顯示［10］，肝移植術(shù)后實施腸內(nèi)營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)，再逐步過渡全胃腸營養(yǎng)，可降低術(shù)后感染的發(fā)生。本組患者術(shù)后，肛門排氣前進行腸外營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持 患者術(shù)后抵抗力減弱，合理的營養(yǎng)能增強機體抵抗力，有效預(yù)防感染。本組患者術(shù)后運用營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表［11］進行營養(yǎng)評估，3例患者術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險評估均達到7分，提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師根據(jù)評估結(jié)果及病情制訂詳細(xì)營養(yǎng)計劃，患者在肛門排氣前，持續(xù)靜脈輸注營養(yǎng)液進行腸外營養(yǎng)支持，通過頸靜脈穿刺管采用單獨輸液管24h不間斷輸注靜脈營養(yǎng)液。靜脈營養(yǎng)液由脂肪乳、氨基酸、脂/水溶性維生素、多種微量元素、葡糖糖等成分配置而成?；颊吒亻T排氣拔除胃管后，開始口服腸內(nèi)營養(yǎng)液，2例患者在術(shù)后第4天肛門排氣，1例患者在術(shù)后第5天肛門排氣，肛門排氣拔除胃管后第1天，嘗試口服50mL由安素粉配置營養(yǎng)液，營養(yǎng)液的溫度為38～40℃，患者均未出現(xiàn)吞咽困難、腹脹、腹瀉不適，第2天開始逐步增加口服營養(yǎng)液量并逐步減少靜脈營養(yǎng)液至完全由口服營養(yǎng)液代替，其中2例患者在術(shù)后第12天、1例患者在術(shù)后第14天停止靜脈營養(yǎng)支持并完全由口服進行營養(yǎng)支持。

4 小結(jié)

脾切除后會使血小板數(shù)量增加、降低機體抵抗力及免疫功能，因此肝移植合并脾切除患者術(shù)后更易發(fā)生血栓、感染等并發(fā)癥。護理的關(guān)鍵在于積極預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)、正確處理。正確應(yīng)用抗凝藥物、做好消毒隔離、加強功能鍛煉能有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；嚴(yán)密的病情觀察、正確的處理能有效的促進患者康復(fù)。