米琰 ，孫凌 ，葉妮 ，謝曉玲

（1西安市第一醫(yī)院，陜西西安，710002；2西安市第九醫(yī)院，陜西西安，710054；3成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都，610000）

?？谱o(hù)士是在某一特定醫(yī)療領(lǐng)域具有較高專業(yè)技能的護(hù)理人員［1］，急危重癥?？谱o(hù)士是服務(wù)急危重癥患者的主要群體［2-3］。因重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）患者病情復(fù)雜多變，要求急危重癥?？谱o(hù)士需要掌握高精尖的監(jiān)護(hù)技術(shù)、復(fù)蘇措施及具有很強(qiáng)搶救配合能力、臨床思維能力、應(yīng)急應(yīng)變能力、理性分析能力、交流溝通能力。急危重癥?？谱o(hù)士長期在高壓力、高風(fēng)險(xiǎn)、高期望值的環(huán)境中工作，生活無規(guī)律，付出與回報(bào)失衡造成了強(qiáng)烈的離職意愿，因此加強(qiáng)急危重癥護(hù)士的培訓(xùn)和使用的管理，對提高其綜合能力及提升其工作的價(jià)值感具有積極的意義。本文綜述了國內(nèi)急危重癥?？谱o(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀，分析了影響急危重癥?？谱o(hù)士工作的因素，旨為提高國內(nèi)急危重癥?？谱o(hù)士有效管理提供理論依據(jù)。

1 ?？谱o(hù)士的概念

?？谱o(hù)士（advanced practice nurse，APN）為?？浦R豐富、面對復(fù)雜情況擁有決斷的臨時(shí)決策能力以及臨床實(shí)務(wù)能力突出的注冊護(hù)士［4］。急危重癥?？谱o(hù)士是為急危重癥患者提供的專業(yè)化護(hù)理服務(wù)，可以有效彌補(bǔ)普通醫(yī)護(hù)人員工作的不足，面對急危重癥患者能及時(shí)提供系統(tǒng)的高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，從而提高急危重癥護(hù)理質(zhì)量，提高了搶救成功率。

2 培養(yǎng)急危重癥專科護(hù)士的重要性

《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》明確指出，建立護(hù)士的專科護(hù)理崗位培訓(xùn)制度，提高護(hù)士隊(duì)伍專業(yè)化水平，要加大對重癥監(jiān)護(hù)?？谱o(hù)理人才的培養(yǎng)［5］。ICU主要收治病情危重、存在生命危險(xiǎn)的患者，為了提高ICU護(hù)理質(zhì)量及患者的搶救存活率，要求護(hù)士具備較高的專業(yè)綜合能力，熟練地進(jìn)行急救監(jiān)護(hù)、發(fā)現(xiàn)并處理問題、保持情緒穩(wěn)定［6-7］。因此，培養(yǎng)急危重癥?？谱o(hù)士成為專業(yè)護(hù)理人員培養(yǎng)的重點(diǎn)領(lǐng)域［8］。自20世紀(jì)90年代以來，美國［9］、澳大利亞［10］、加拿大［11］等國家陸續(xù)開展了ICU高級護(hù)理實(shí)踐活動，結(jié)果顯示，急危重癥高級實(shí)踐護(hù)士能夠?yàn)榛颊咛峁└哔|(zhì)量的連續(xù)性照顧，并且能縮短患者住院時(shí)間、置管時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間等。MEYER等［12］比較了心臟術(shù)后患者僅有手術(shù)醫(yī)生照顧和手術(shù)醫(yī)生和急重癥執(zhí)業(yè)護(hù)士（acute care nurse practitioner，ACPN）共同照顧的效果，結(jié)果顯示，術(shù)后醫(yī)生和ACNP共同照顧患者可以減短其住院時(shí)間，減少吸氧時(shí)間和插管時(shí)間，減少感染、并發(fā)癥的發(fā)生及降低再次入院數(shù)和再次手術(shù)數(shù)。ICU的護(hù)理工作量占據(jù)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的30%，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通科室，對護(hù)士綜合素質(zhì)提出了更高要求，按如今的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來培養(yǎng)符合現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展要求的重癥醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士已是當(dāng)務(wù)之急［13］。在國內(nèi)，針對急危重癥?？谱o(hù)士的實(shí)踐研究相對較少。成守珍等［14］通過成立?？谱o(hù)理小組進(jìn)行質(zhì)量控制，使患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率減少了20.03%，患者或家屬對護(hù)士技能水平滿意度達(dá)99.37%；此外，ICU醫(yī)務(wù)人員對專科護(hù)士的認(rèn)可度也處于較高水平，93.3%以上的ICU醫(yī)生和86.7%以上的普通護(hù)士認(rèn)為，經(jīng)過培訓(xùn)后的急危重癥?？谱o(hù)士具有較強(qiáng)的臨床工作能力。竇英茹等［15］對急危重癥?？谱o(hù)士的?？颇芰M(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其臨床實(shí)踐工作、指導(dǎo)教學(xué)方面的能力較強(qiáng)，而文獻(xiàn)查閱以及科研設(shè)計(jì)開展等能力還有待提高。因此，加強(qiáng)急危重癥專科護(hù)士培訓(xùn)，有助于提高ICU護(hù)理質(zhì)量，對提高改善患者結(jié)局至關(guān)重要［16］。

3 國內(nèi)急危重癥?？谱o(hù)士的培養(yǎng)現(xiàn)狀

ICU是現(xiàn)代化監(jiān)護(hù)與醫(yī)療救治技術(shù)最為集中的科室，收治的患者病情危重、病種復(fù)雜、疾病變化迅速，且突發(fā)事件多、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)大，要求護(hù)理人員技術(shù)全面，綜合素質(zhì)高。隨著復(fù)雜、重癥手術(shù)患者的比例增加，對ICU護(hù)理人員的專業(yè)知識、護(hù)理技能及對危重癥的監(jiān)護(hù)技術(shù)提出了更高的要求。2003年，北京市ICU?？谱o(hù)士資格認(rèn)證委員會成立，受北京市衛(wèi)生局、北京護(hù)理學(xué)會的委托，并在其具體組織指導(dǎo)下，率先開展急危重癥?？谱o(hù)士資格認(rèn)證培訓(xùn)的嘗試［17］。2005年，廣東省依托香港理工大學(xué)和南方醫(yī)科大學(xué)培養(yǎng)?？谱o(hù)士，開設(shè)?？谱o(hù)士研究生班。2006年，上海護(hù)理學(xué)會開展急危重癥專科護(hù)士培訓(xùn)工作，并于當(dāng)年建立10個(gè)急危重癥實(shí)訓(xùn)基地。2007年，新疆維吾爾自治區(qū)開始急危重癥?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作，在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院建立培訓(xùn)基地。2011年，廣東省對輪轉(zhuǎn)急危重癥的護(hù)士采用定向培養(yǎng)模式實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)［18］。目前，國內(nèi)對急危重癥專科護(hù)士的培訓(xùn)已在全國多地展開。王欣然等［19］從急危重癥專科護(hù)士臨床教學(xué)基地的評審認(rèn)證、教育理念、臨床實(shí)踐、教學(xué)質(zhì)量、考核認(rèn)證、基地復(fù)審等方面進(jìn)行了全面的探究。成守珍等［14］在廣東省建立ICU培訓(xùn)基地，劃分急危重癥護(hù)士的核心能力層級來制訂階梯式的培訓(xùn)方案。隨著大量?？谱o(hù)理人才的培養(yǎng)，針對?？谱o(hù)士的評價(jià)指標(biāo)體系研究也相繼出現(xiàn)。然而，在國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)?？谱o(hù)士角色仍處于發(fā)展階段，角色發(fā)展方向尚未明確。

4 國內(nèi)急危重癥專科護(hù)士使用現(xiàn)狀及對策

4.1 使用現(xiàn)狀

在國內(nèi)大部分醫(yī)院對?？谱o(hù)士存在重培訓(xùn)、輕使用的現(xiàn)象，專科護(hù)士及臨床護(hù)理專家常兼任護(hù)理管理者，大部分工作時(shí)間用于病房管理，沒有足夠的時(shí)間進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐［20-22］，有些甚至培訓(xùn)與使用脫節(jié)，造成臨床?？谱o(hù)士工作積極性、主動性下降，具體表現(xiàn)在如下的幾方面，①承擔(dān)多元角色，產(chǎn)生較大的壓力。急危重癥護(hù)理作為新興學(xué)科發(fā)展迅速，知識和技能更新快，需要危重癥?？谱o(hù)士承擔(dān)護(hù)理者、教育者、研究者等多元角色，不僅需要投入更多精力提高自身?？扑?，還需要承擔(dān)臨床教學(xué)工作任務(wù)，進(jìn)行臨床科學(xué)研究，從而產(chǎn)生較大的心理壓力。壓力是個(gè)體對作用于自身的內(nèi)外環(huán)境的刺激引起的一系列生理及心理緊張反應(yīng)狀態(tài)。壓力源則指任何導(dǎo)致人體產(chǎn)生壓力反應(yīng)的內(nèi)外環(huán)境因素的刺激。護(hù)士工作壓力源是指護(hù)士工作過程中各種需要與其生理及心理不適應(yīng)引發(fā)的一種心身失衡狀態(tài)［23］。ICU因收治患者病情危重多變，突發(fā)狀況較多，而危重癥?？谱o(hù)士需從事專業(yè)護(hù)理和大量基礎(chǔ)護(hù)理工作同時(shí)還要經(jīng)常應(yīng)對緊急意外情況，體力、腦力消耗大，產(chǎn)生較大的壓力。②績效與補(bǔ)貼方面無明顯的提高。相關(guān)研究報(bào)道［24-28］，造成臨床護(hù)士工作積極性、主動性下降的主要因素有工作量大、非護(hù)理性的工作多、工資及福利待遇低、經(jīng)常倒班，同時(shí)還面臨較大管理和人際關(guān)系壓力。由于我國實(shí)行職稱制，護(hù)士工資待遇與職稱掛鉤，急危重癥?？谱o(hù)士取得?？谱o(hù)士資格后工資待遇沒有得到提高，嚴(yán)重影響其工作的積極性和主動性。③專業(yè)發(fā)展空間受限。目前，國內(nèi)對專科護(hù)理人才的使用與管理無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，?？谱o(hù)士認(rèn)證后管理欠完善，?？谱o(hù)士職業(yè)生涯發(fā)展支持措施不足，缺乏規(guī)范的使用制度和完善的體系［29］，從而使急危重癥專科護(hù)士無法真正地在臨床?？谱o(hù)理工作中發(fā)揮其作用。

4.2 對策

在臨床工作中，可通過科學(xué)合理安排專科護(hù)士班次與工作量，保證工作時(shí)間，以減少其加班、過度勞累等現(xiàn)象［29］；對危重癥?？谱o(hù)士進(jìn)行分級進(jìn)階、能級對應(yīng)，提高工作積極性［14］；開展心理健康教育培訓(xùn)、心理應(yīng)激訓(xùn)練課程，傳授應(yīng)對負(fù)性情緒、負(fù)面事件的技能，以降低其壓力水平。員工援助計(jì)劃是改善員工的工作生活質(zhì)量，減輕員工心理壓力的有效途徑，其主要內(nèi)容包括針對員工及其家屬工作和生活的問題實(shí)施面對面的個(gè)體心理咨詢；解決團(tuán)體面臨的共性問題的團(tuán)體咨詢；為員工提供培訓(xùn)和學(xué)習(xí)的機(jī)會；健康促進(jìn)計(jì)劃或提高員工福利計(jì)劃及危機(jī)處理［30］。焦亞娟等［31］采用員工援助計(jì)劃訓(xùn)練對手術(shù)室護(hù)士實(shí)施干預(yù)，提升了護(hù)士職業(yè)價(jià)值觀和降低其工作壓力。因此可針對危重癥?？谱o(hù)士使用現(xiàn)狀，實(shí)施員工援助計(jì)劃，以減輕其心理壓力，從而提高心理資本水平。醫(yī)院及科室建立或完善ICU?？谱o(hù)士管理和使用制度或辦法；定期對專科護(hù)士的核心能力和工作效能進(jìn)行考核與獎(jiǎng)評，使其既有動力也有壓力，不斷提高自身能力；為?？谱o(hù)士創(chuàng)造交流平臺和學(xué)習(xí)機(jī)會，注意及時(shí)更新?？谱o(hù)士管理相關(guān)理念并與國際護(hù)理新知識、新動態(tài)、新方向接軌。醫(yī)院在提拔ICU護(hù)士長時(shí)可以優(yōu)先考慮?？谱o(hù)士，不建議ICU?？谱o(hù)士離開ICU崗位到其他病房做護(hù)士，因?yàn)閷？谱o(hù)士的業(yè)務(wù)水平、?？浦R和技能都比較強(qiáng)，一旦成為護(hù)士長后，可以帶動這個(gè)科室整體前進(jìn)，也可以提高整個(gè)醫(yī)院護(hù)理發(fā)展水平［32］。

5 小結(jié)

綜上所述，國內(nèi)急危重癥護(hù)士仍處與發(fā)展階段，但發(fā)展空間受限，沒有統(tǒng)一的資格認(rèn)證和崗位設(shè)置，存在培訓(xùn)與使用脫節(jié)的現(xiàn)象，表現(xiàn)在承擔(dān)多元角色、績效沒有提高及專業(yè)發(fā)展空間受限等。護(hù)理管理者應(yīng)合理配置ICU護(hù)理人力資源，營造人性化的工作和人際環(huán)境；衛(wèi)生行政部門在?？谱o(hù)士使用中，應(yīng)明確專科護(hù)士職責(zé)范圍；醫(yī)院管理者應(yīng)適當(dāng)提升?？谱o(hù)士待遇，體現(xiàn)專科護(hù)士的工作價(jià)值感。