謝美蓮，張志云

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院護(hù)理部，北京，100015）

護(hù)理工作是由一系列有序的程序、流程活動(dòng)而組成，保證流程或步驟規(guī)范、一致、有序的開展是提高護(hù)理工作效率，保證護(hù)理安全，提升服務(wù)品質(zhì)的重要途徑。研究表明［1］，如果重要的制作或操作過程中，不知道按何種標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范作業(yè)，卻以口頭方式傳授，這樣的傳遞方式幾次后失真率就達(dá)80%，必然會(huì)對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。標(biāo)準(zhǔn)操作程序又稱標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（Standard Operation Procedure，SOP）是將某一作業(yè)依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來，從而用來指導(dǎo)和規(guī)范日常工作，簡單來說，SOP就是一種工作流程標(biāo)準(zhǔn)化［2］。SOP可避免因人員流動(dòng)而造成的技術(shù)流失；可使操作過程保持長期的一致性、連貫性，提高生產(chǎn)和管理的質(zhì)量；同時(shí)根據(jù)SOP可以追查不良事件產(chǎn)生的原因，一旦工作中出現(xiàn)問題就可以快速找到問題產(chǎn)生的根源，明確是哪一環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題，為質(zhì)量管理提供依據(jù)［3］。基于這些優(yōu)勢，SOP工具在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域得到快速傳播及應(yīng)用，但其中仍存在認(rèn)知層面、操作層面的誤區(qū)和問題。筆者通過對(duì)近年國內(nèi)SOP實(shí)踐性研究進(jìn)行總結(jié)，分析SOP工具使用中的困惑與問題，旨為今后對(duì)SOP實(shí)踐性研究深入探索與科學(xué)臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 SOP工具在我國護(hù)理專業(yè)實(shí)踐中的研究現(xiàn)狀

1.1 SOP在臨床護(hù)理操作流程中的實(shí)踐性研究

近些年，SOP工具在醫(yī)院各個(gè)護(hù)理專科領(lǐng)域進(jìn)行了應(yīng)用及探索，如侯明如等［4］通過建立保護(hù)性約束SOP，將268例住院被約束的精神病患者分為研究組和對(duì)照組，研究組執(zhí)行保護(hù)性約束SOP，對(duì)照組執(zhí)行傳統(tǒng)約束流程，比較兩組患者首次約束持續(xù)時(shí)間、約束后依從性和危險(xiǎn)行為次數(shù)、約束期間的不良事件及患者、家屬的滿意度。結(jié)果顯示，研究組首次約束持續(xù)時(shí)間、約束后危險(xiǎn)行為次數(shù)及不良事件均低于對(duì)照組，約束后依從性高于對(duì)照組，患者家屬滿意度高于對(duì)照組（P＜0.01）。但此研究為類實(shí)驗(yàn)研究，研究質(zhì)量欠缺嚴(yán)謹(jǐn)性。周雪梅等［5］通過建立靜脈輸液SOP，比較應(yīng)用前后輸液外滲發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)實(shí)施SOP前滲液發(fā)生率由之前的4.46%下降至實(shí)施后的1.08%（P＜0.01），患者對(duì)護(hù)士穿刺技術(shù)滿意度由實(shí)施前的73.8%提高至96.7%（P＜0.05）。周晶晶等［6］構(gòu)建了消毒供應(yīng)中心外來器械管理的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，將4000件外來器械按照時(shí)間順序分為對(duì)照組（2000件）和觀察組（2000件），對(duì)照組采用常規(guī)流程進(jìn)行管理，觀察組采用SOP管理，結(jié)果顯示，對(duì)照組不良事件發(fā)生率為2.1%，觀察組為0.5%%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。以上研究證明了SOP工具在臨床護(hù)理實(shí)踐中的有效性。壽宇雁等［7］通過急診SOP救護(hù)模式的建立，分析了SOP工具在城市突發(fā)群體傷救護(hù)中的運(yùn)用效果，其結(jié)果充分肯定了SOP救護(hù)模式的效果，患者輔助檢查率、重癥傷員誤診率、急診科3h內(nèi)可用ICU床位數(shù)和住院患者24h內(nèi)手術(shù)率等指標(biāo)均有改善，同時(shí)在此研究中，不僅關(guān)注的是SOP對(duì)某些單項(xiàng)操作技術(shù)的規(guī)范化，更強(qiáng)調(diào)地是從系統(tǒng)層面整合所有資源設(shè)計(jì)SOP體系。目前也有研究［8-11］關(guān)注SOP工具在護(hù)理操作流程中的實(shí)踐，并進(jìn)行了探索，結(jié)果也都證明了SOP工具在臨床操作流程中的優(yōu)勢。

1.2 SOP在臨床護(hù)理服務(wù)流程中的實(shí)踐性研究

護(hù)理服務(wù)流程設(shè)計(jì)的優(yōu)劣關(guān)系到患者就診、住院的舒適體驗(yàn)，與患者的滿意程度息息相關(guān)，因此，越來越多的管理者開始重視醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的變革。SOP作為設(shè)計(jì)流程的最佳實(shí)踐工具逐步應(yīng)用到該領(lǐng)域。徐雙燕等［12］采用SOP工具規(guī)范了手術(shù)交接各項(xiàng)環(huán)節(jié)和流程，不僅使交接護(hù)士明確了自身職責(zé)，提高了手術(shù)患者交接的安全性和效率，患者滿意度也從之前的94.99%提升到97.61%。李冰［13］介紹了在醫(yī)院內(nèi)部根據(jù)各項(xiàng)服務(wù)流程進(jìn)行SOP的設(shè)計(jì)、優(yōu)化或重新編制并實(shí)施的過程的戰(zhàn)略意義。魏霞等［14］通過建立實(shí)施危重患者轉(zhuǎn)出SOP、制作ICU患者轉(zhuǎn)出交接記錄單等措施，規(guī)范了ICU患者轉(zhuǎn)出交接流程。結(jié)果顯示，ICU患者轉(zhuǎn)出交接所需時(shí)間縮短，交接問題發(fā)生率降低，交接雙方護(hù)理人員滿意度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。盧根娣等［15］分析以往護(hù)理服務(wù)流程中存在的問題基礎(chǔ)上，提取服務(wù)流程中的關(guān)鍵點(diǎn)，制訂并應(yīng)用SOP指導(dǎo)臨床工作，最終提升了出院患者滿意度，護(hù)理人員素質(zhì)明顯提高、服務(wù)意識(shí)增強(qiáng)，護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)的改進(jìn)。由此可見，SOP在護(hù)理服務(wù)流程中的有效性已經(jīng)得到廣泛驗(yàn)證，但是效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)選擇更多以主觀數(shù)據(jù)為主，缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乜陀^指標(biāo)收集，因此，今后的研究應(yīng)更加關(guān)注效果評(píng)價(jià)方式與方法的探討，同時(shí)，在服務(wù)流程與系統(tǒng)改進(jìn)過程中，研究如何將患者的需求與設(shè)計(jì)過程緊密相連，如何將SOP制訂初期就能緊跟患者需求開展。

1.3 SOP在護(hù)理管理中的實(shí)踐性研究

隨著SOP研究的不斷深入，SOP工具在醫(yī)院護(hù)理管理中的探索性研究也逐步開展，如在醫(yī)院感染控制管理方面，駱安德等［16］通過隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)論證了SOP在導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染控制方面的應(yīng)用效果，觀察組通過運(yùn)用導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染SOP進(jìn)行插尿管及留置尿管的護(hù)理，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組在不同時(shí)間段內(nèi)的感染率低于對(duì)照組，呈現(xiàn)了SOP實(shí)施后的效果。王春華［17］闡述了通過實(shí)施醫(yī)院感染預(yù)防與控制SOP規(guī)范，比較新生兒監(jiān)護(hù)病房干預(yù)前后醫(yī)院感染率的差異，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組在接受干預(yù)后醫(yī)院感染發(fā)生率和平均住院床日數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王莉莉等［18］利用 SOP 工具，針對(duì)乳腺專科各類護(hù)理工作，從環(huán)節(jié)、步驟和內(nèi)容著手，采用簡化、合并、規(guī)范、自動(dòng)化等策略，細(xì)化和量化每項(xiàng)工作中的關(guān)鍵控制點(diǎn)，經(jīng)過不斷實(shí)踐總結(jié)，設(shè)計(jì)出在當(dāng)前條件下可以實(shí)現(xiàn)的SOP，最后匯編成乳腺?？谱o(hù)理SOP手冊以指導(dǎo)日常護(hù)理工作，實(shí)施后工作缺陷率低于實(shí)施前（P＜0.05），護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度高于實(shí)施前（P＜0.05）。在不良事件護(hù)理管理中，吳詠梅等［19］將住院的152例跌倒高風(fēng)險(xiǎn)老年患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的跌倒評(píng)估、報(bào)告、處理方法，觀察組采用跌倒安全管理SOP的方法進(jìn)行干預(yù)管理，干預(yù)后觀察組患者跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組，滿意度及對(duì)跌倒的認(rèn)知狀況及跌倒自護(hù)能力均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在其他各種?？谱o(hù)理中SOP在質(zhì)量管理方面的優(yōu)效性研究也是顯而易見的［20-23］，但是研究的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、SOP制作的規(guī)范性仍需要進(jìn)一步修正。

1.4 SOP在護(hù)理教學(xué)中的實(shí)踐性研究

SOP在不僅在以上環(huán)節(jié)部分得到了充分應(yīng)用及探討，在護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域的眾多研究也顯示著這一獨(dú)特工具的魅力。李娜等［3］闡述了SOP對(duì)本科臨床護(hù)理教學(xué)內(nèi)容系統(tǒng)化，教學(xué)過程流程化、規(guī)范化、高效化的重要意義。林建瓊［24］選擇神經(jīng)外科工作5年以下16名低年資櫨士，實(shí)施SOP的培訓(xùn)方法，結(jié)果顯示，16名低年資護(hù)士培訓(xùn)后護(hù)理操作能力、護(hù)理文件書寫能力、應(yīng)急判斷能力、綜合分析能力均有所提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。陸小英等［25］制訂了SOP作為護(hù)士培訓(xùn)的藍(lán)本并運(yùn)用到護(hù)士的培訓(xùn)中，有效提升了培訓(xùn)考核合格率與護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的滿意率。郁廣田［26］通過外科護(hù)理學(xué)教學(xué)改革彌補(bǔ)傳統(tǒng)外科護(hù)理學(xué)教學(xué)中的不足，把應(yīng)用性和SOP思想貫穿于外科護(hù)理學(xué)教學(xué)全過程，提高學(xué)生對(duì)外科護(hù)理學(xué)課程的重視程度，有利于其臨床觀念的培養(yǎng)；同時(shí)注重SOP實(shí)踐性教學(xué)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和社區(qū)綜合衛(wèi)生服務(wù)能力。孫曉敏等［27］探索以手術(shù)室SOP應(yīng)用為導(dǎo)向的外科護(hù)理教學(xué)改革，根據(jù)五年制高職護(hù)理專業(yè)外科護(hù)理教學(xué)大綱和臨床護(hù)理工作需要，統(tǒng)一、規(guī)范手術(shù)室專科護(hù)理操作，結(jié)合案例教學(xué)和情境設(shè)置，培養(yǎng)學(xué)生操作能力，取得很較好成效。以上結(jié)果顯示，SOP具有可操作性好、權(quán)威性高、實(shí)用性強(qiáng)、可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，在護(hù)士（護(hù)生）技能培訓(xùn)中可起到重要的作用。

2 問題剖析與建議

2.1 研究過程中科學(xué)性與精準(zhǔn)性評(píng)價(jià)

本研究共對(duì)納入的國內(nèi)相關(guān)主題文獻(xiàn)共計(jì)50篇進(jìn)行分析，50篇文獻(xiàn)中，其中干預(yù)性研究論文21篇，經(jīng)驗(yàn)類論文28篇，現(xiàn)況調(diào)查1篇，在干預(yù)性研究論文中，只有2篇符合隨機(jī)對(duì)照的研究設(shè)計(jì)，其余19篇均屬于類實(shí)驗(yàn)，而且在抽樣、分組、統(tǒng)計(jì)學(xué)方面均存在方法不精確、方法錯(cuò)誤、缺乏質(zhì)控管理、偏倚問題較多等，使得SOP在護(hù)理領(lǐng)域研究的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性不強(qiáng)，由此得到的評(píng)價(jià)效果可信度不高。

2.2 認(rèn)知層面的誤區(qū)

在一些研究中［24，28-29］，研究者將 SOP 工具簡單理解為流程。那么流程與SOP工具到底有何區(qū)別？王慧［22］指出流程是一系列結(jié)果的串聯(lián)，提綱挈領(lǐng)，指引方向但不指導(dǎo)具體操作。但SOP則是一系列過程的串聯(lián)，告訴我們一步步如何具體做，詳細(xì)描述每個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使每個(gè)人的理解都能達(dá)到一致，且每個(gè)關(guān)鍵動(dòng)作都是標(biāo)準(zhǔn)的，保證達(dá)到期望的結(jié)果［30］。其實(shí)，流程是建立SOP的基礎(chǔ)，在制訂SOP前期工作中首先是要建立某項(xiàng)工作的主流程，然后根據(jù)主流程圖做出相應(yīng)的子流程圖，再依據(jù)子流程圖做出相應(yīng)的程序。在每一程序中，確定有哪些控制點(diǎn)，依照控制點(diǎn)編寫制成SOP［31］。SOP工具制定者還需要了解編制SOP的基本要素有哪些？目前很多研究者 或編制 者［5，21，32-34］恰 恰缺 乏 這方面的知識(shí)儲(chǔ)備。比如一份完整的SOP范本要包含以下相關(guān)重要要素：SOP的名稱及編號(hào)、負(fù)責(zé)人、服務(wù)單位或?qū)ο?、?zhí)行單位及代碼、訓(xùn)練所需時(shí)間、執(zhí)行人員資格、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行耗時(shí)、適用范圍、主旨、目的、用物及設(shè)備、操作及耗時(shí)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、定期績效考核等［31］。因此，SOP編制者要不斷提升自身SOP工具研發(fā)和實(shí)踐能力，才能從根本上實(shí)現(xiàn)通過SOP工具改善護(hù)理質(zhì)量的終極目標(biāo)。

2.3 實(shí)踐中的困難

盡管目前SOP工具在護(hù)理界得到廣泛開發(fā)與探索，但是在應(yīng)該過程中依然面對(duì)著一些難以逾越的問題。例如，臨床護(hù)理人員在面對(duì)實(shí)際工作時(shí)，很少有人能夠完全按照現(xiàn)有的SOP程序進(jìn)行，尤其在護(hù)理技術(shù)操作SOP實(shí)踐過程中問題顯著。一項(xiàng)研究表明［35］，54.02%的護(hù)理人員認(rèn)為，臨床護(hù)理中的各項(xiàng)SOP沒有科學(xué)、規(guī)范地執(zhí)行。目前，國內(nèi)雖然未有相關(guān)的現(xiàn)況調(diào)查，但是基于本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)國內(nèi)同行業(yè)中在此管理方面的深入了解，也發(fā)現(xiàn)國內(nèi)同樣存在此問題。探究其原因，可能與SOP編制的內(nèi)容沒有貼近臨床實(shí)際情況，沒有與服務(wù)者或使用者的實(shí)際需求相結(jié)合，沒有與當(dāng)今知識(shí)或技能更新的速度相匹配，從而使得編制出來的SOP范本流于形式。隨著近些年循證護(hù)理思想的不斷深入，與時(shí)俱進(jìn)、不斷循證的護(hù)理方式與思想已經(jīng)成為主流，建議在了解實(shí)際護(hù)理實(shí)踐關(guān)鍵環(huán)節(jié)和控制點(diǎn)基礎(chǔ)上，本著循證護(hù)理的工作精神，制訂簡明清晰且貼近臨床護(hù)理實(shí)際技術(shù)水平的SOP勢在必行。

3 小結(jié)

SOP的設(shè)置可實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，通過科學(xué)、循證、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)刂朴嗊^程可以更好地服務(wù)于臨床護(hù)理工作，提高工作效率，保證護(hù)理人員同質(zhì)化地開展工作。目前，SOP工具在我國護(hù)理專業(yè)實(shí)踐中的研究主要在護(hù)理操作流程、護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)、護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)四大領(lǐng)域廣泛開展，并且已初顯成效。但是在SOP制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性與準(zhǔn)確性、循證證據(jù)的轉(zhuǎn)化、效果評(píng)價(jià)的方式與方法、使用對(duì)象的需求與SOP的匹配度等方面仍存在一些問題，需要今后在護(hù)理專業(yè)實(shí)踐中進(jìn)一步探討與深入研究。