醫(yī)師薪酬制度是是當(dāng)前醫(yī)改中的一個(gè)難題。很長時(shí)間以來，我國公立醫(yī)院普遍采用的是收支結(jié)余、院科兩級績效分配模式。該分配模式強(qiáng)調(diào)多收多得，有利于提高醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益，然而在實(shí)行過程中也存在一些弊端。隨著我國醫(yī)改的不斷深入，探索公立醫(yī)院績效分配制度成為當(dāng)今亟待解決的問題。目前歐美等發(fā)達(dá)國家和我國臺灣地區(qū)的多數(shù)醫(yī)院采用PF醫(yī)師費(fèi)制度，這是一種以貢獻(xiàn)為基礎(chǔ)，綜合兼顧醫(yī)療、教學(xué)、科研全面發(fā)展的績效分配模式。本文從PF醫(yī)師費(fèi)制度的定義出發(fā)，對我國公立醫(yī)院導(dǎo)入PF醫(yī)師費(fèi)制度面臨的挑戰(zhàn)和對策進(jìn)行了探討。

1 PF醫(yī)師費(fèi)制度

PF醫(yī)師費(fèi)制度是根據(jù)醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)中投入的資源、風(fēng)險(xiǎn)和貢獻(xiàn)等各類要素成本的高低，計(jì)算每次服務(wù)的相對值，按照一定比例歸屬該醫(yī)師所有，其余部分歸屬醫(yī)院[1]。PF醫(yī)師費(fèi)來自于患者診療相關(guān)的醫(yī)務(wù)收入，包括門診、急診、住院檢查、治療與處置、麻醉、手術(shù)等項(xiàng)目，其基準(zhǔn)為醫(yī)師技術(shù)能力與辛勞付出程度，參照醫(yī)師投入、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)程度直接核定固定比例[2]。

2 公立醫(yī)院導(dǎo)入PF醫(yī)師費(fèi)制度面臨的挑戰(zhàn)和對策

2.1 PF醫(yī)師費(fèi)制度打破傳統(tǒng)分配模式

目前，我國公立醫(yī)院普遍實(shí)行收支結(jié)余、院科兩級績效分配模式，即在保障醫(yī)院經(jīng)營利潤基礎(chǔ)上，綜合各科室的考評情況，再分配部分經(jīng)營盈余。這種分配模式中，不屬于臨床業(yè)務(wù)可控部分的成本需臨床醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)。而在PF醫(yī)師費(fèi)制度下，不再是收入減去支出，臨床醫(yī)務(wù)人員不必承擔(dān)醫(yī)院經(jīng)營不善的風(fēng)險(xiǎn)，只需致力于提升醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平、醫(yī)學(xué)教育及研究[3]。摒棄已執(zhí)行多年的績效分配模式，導(dǎo)入PF醫(yī)師費(fèi)制度，需要醫(yī)院管理者提升醫(yī)院經(jīng)營管理能力，加強(qiáng)醫(yī)師人力成本及運(yùn)營成本的管控，注意平衡協(xié)調(diào)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)量增長與成本增長的關(guān)系。而醫(yī)院方面，可采用由采購、倉儲部門、護(hù)理部等各職能部門負(fù)責(zé)管控相應(yīng)的成本的做法；在科室層面，可引入?？平?jīng)營助理制度，對科室每月的經(jīng)營損益情況、引進(jìn)新設(shè)備、新人員等情況，由經(jīng)營助理協(xié)助科室負(fù)責(zé)人討論、評估，提供改善方案。

2.2 PF醫(yī)師費(fèi)制度與傳統(tǒng)公立醫(yī)院固有的理念與文化沖突

醫(yī)師是醫(yī)院的核心人力資源。公立醫(yī)院在導(dǎo)入PF醫(yī)師費(fèi)制度時(shí)，應(yīng)注意這種制度與傳統(tǒng)公立醫(yī)院固有的理念與文化之間存在沖突，需妥善引導(dǎo)處理，以獲得廣大醫(yī)師的理解和支持。兩者之間的沖突主要體現(xiàn)在以下方面[4]：（1）各科室科主任的理念需轉(zhuǎn)變：在PF醫(yī)師費(fèi)制度下，每年設(shè)定一次PF醫(yī)師費(fèi)內(nèi)在準(zhǔn)則，不需要科主任每月視科室情況對本科室醫(yī)師進(jìn)行績效考核分配。因此，科主任可能會覺得缺乏對科室醫(yī)師的約束。然而實(shí)際情況并非如此，需各科室科主任轉(zhuǎn)變理念。PF醫(yī)師費(fèi)制度要求科主任工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)閹ьI(lǐng)全科醫(yī)師提升醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，同時(shí)對科里的每位醫(yī)師都要進(jìn)行準(zhǔn)確定位，進(jìn)行年度計(jì)劃與評核。（2）醫(yī)師團(tuán)隊(duì)工作關(guān)系的協(xié)調(diào)處理：我國公立醫(yī)院普遍實(shí)行“三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制”模式，長期以來，臨床醫(yī)師已經(jīng)習(xí)慣了職稱越高的醫(yī)師，其績效分配越多的分配方式。在PF醫(yī)師費(fèi)制度下，實(shí)行的是主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，因此，高年資醫(yī)師與年輕醫(yī)師的關(guān)系并非命令與服從的關(guān)系，更多的是指導(dǎo)。由此可見，公立醫(yī)院在導(dǎo)入PF醫(yī)師費(fèi)制度之前及過程中，應(yīng)解放思想，加強(qiáng)多個(gè)層面積極地宣導(dǎo)與溝通，重塑科主任的角色定位，重新界定醫(yī)師團(tuán)隊(duì)工作關(guān)系，全面釋放各職稱醫(yī)師的效能，逐漸形成以本科室科主任為核心，各臨床醫(yī)師平等的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)。

2.3 現(xiàn)用的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與PF醫(yī)師費(fèi)制度不匹配

現(xiàn)階段，我國各省市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均由各省市自行制定，因此，不同省市之間診療項(xiàng)目名稱與價(jià)格不存在可比性。而且在同一省內(nèi)，存在公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)多年未進(jìn)行調(diào)整的情況。這種醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的相對差異不僅難以體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的實(shí)時(shí)進(jìn)展，而且也不同充分代表醫(yī)師的辛勞、技術(shù)投入及風(fēng)險(xiǎn)程度[5]。因此，公立醫(yī)院在導(dǎo)入PF醫(yī)師費(fèi)制度時(shí)，應(yīng)注意平衡同一大類不同診療項(xiàng)目間的差異，慎重測量醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不匹配帶來的影響。美國的“以醫(yī)療服務(wù)資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率”（RBRVS）是目前得到普遍認(rèn)可的PF醫(yī)師費(fèi)計(jì)算方法[6-7]，可供我國借鑒。操作如下：以醫(yī)師提供某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)時(shí)需投入的各類資源成本為基準(zhǔn)，計(jì)算其相對價(jià)值點(diǎn)數(shù)，將本院的診療項(xiàng)目與RBRVS內(nèi)的項(xiàng)目進(jìn)行一一對照并賦予點(diǎn)值，出現(xiàn)對應(yīng)不上的診療項(xiàng)目時(shí)，建立本院專家組，通過討論達(dá)成共識后賦值，每年根據(jù)單位點(diǎn)值所對應(yīng)的貨幣價(jià)值計(jì)算PF醫(yī)師費(fèi)[8-10]。采用此種方法計(jì)算出來的PF醫(yī)師費(fèi)用更加符合醫(yī)院精細(xì)化管理的要求，可充分全面反映臨床上不同診療項(xiàng)目的技術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)程度。

2.4 PF醫(yī)師費(fèi)制度下醫(yī)師工資可能突破公立醫(yī)院工資總額

實(shí)行PF醫(yī)師費(fèi)制度時(shí)，臨床醫(yī)師的績效收入與其提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目呈正相關(guān)。因此，醫(yī)師可能為獲得更高的績效收入，提供盡可能多的醫(yī)療服務(wù)。然而目前絕大多數(shù)公立醫(yī)院還是受到事業(yè)單位工資總額的限制。導(dǎo)入PF醫(yī)師費(fèi)制度，需公立醫(yī)院的上級主管部門給予醫(yī)院充分的自主經(jīng)營權(quán)與分配權(quán)，在合理管控成本的前提下，取消醫(yī)師工資總額限制，鼓勵(lì)醫(yī)師多勞多得，為患者提供更多更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，并獲得與之匹配的薪資收入。

[1]王克霞，楊長青．PF醫(yī)師費(fèi)制度對我國醫(yī)師薪酬制度改革的啟發(fā)和思考[J]．中國醫(yī)院，2017，21（6）：前插1，1-3．

[2]楊長青，王克霞．南京市某醫(yī)院實(shí)施PF醫(yī)師費(fèi)制度探索[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2017，33（3）：198-202．

[3]宋春梅，楊思凡，朱留寶，等．再次分配制度下PF醫(yī)師費(fèi)制度科內(nèi)積分設(shè)計(jì)實(shí)踐與思考[J]．中國醫(yī)院，2017，21（6）：13-15．

[4]何紀(jì)毅，楊長青．臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院實(shí)施PF醫(yī)師費(fèi)制度的歷史變遷與借鑒 [J]．中國醫(yī)院，2017，21（6）：4-6．

[5]柳玉倩，楊長青．公立醫(yī)院引入PF醫(yī)師費(fèi)的薪資結(jié)構(gòu)制度設(shè)計(jì)探索 [J]．中國醫(yī)院，2017，21（6）：7-9．

[6]Sherry LS.Medicare RBRVS 2013[M].Chicago ：American Medical Association，2013：308-311．

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[8]李洋，秦瑋，馮華，等．以相對價(jià)值為基礎(chǔ)的醫(yī)師績效薪酬分配模式研究[J]．中國醫(yī)院管理，2015，35（5）：51-52．

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