謝慧文

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心電圖室，廣東 廣州 510405）

批判性思維是一種特殊的思維方式，培養(yǎng)良好的批判性思維可有助于人們甄別紛繁信息的真?zhèn)五e(cuò)對，從中提取到正確的信息為我所用，更是促使人們在對原有知識(shí)批判中繼承，在批判中創(chuàng)新的最佳方式。我國高等教育改革的首要任務(wù)是提高大學(xué)生創(chuàng)新能力，培養(yǎng)敢于質(zhì)疑傳統(tǒng)和權(quán)威，提出自己觀點(diǎn)的創(chuàng)新型人才。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，醫(yī)生經(jīng)常要面臨的是紛繁復(fù)雜、魚目混珠的臨床問題，這就需要醫(yī)生在診斷決策上有較強(qiáng)的判斷和分析能力，因此，醫(yī)學(xué)生的批判性思維培養(yǎng)顯得尤為迫切。既往我國的醫(yī)學(xué)教學(xué)受“應(yīng)試教育”的影響，學(xué)生批判思維能力的培養(yǎng)較為薄弱，主要表現(xiàn)為：缺乏對知識(shí)錯(cuò)對的辨別與區(qū)分的能力；盲目信從書本和權(quán)威，缺乏對所學(xué)知識(shí)的反思、批判和質(zhì)疑；盲從地接受知識(shí)，整體缺乏主體意識(shí)，限制了思維發(fā)展的空間。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的批判性思維，對于中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生尤其必要，這是因?yàn)橛捎谥嗅t(yī)院校與西醫(yī)院校對學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)不同，中醫(yī)課程占時(shí)較多，西醫(yī)教學(xué)受到內(nèi)容過多和學(xué)時(shí)有限以及學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)、興趣乃至學(xué)科背景等諸多因素的影響，中醫(yī)專業(yè)學(xué)生極少對所學(xué)的西醫(yī)知識(shí)進(jìn)行反思和質(zhì)疑，嚴(yán)重影響學(xué)生的批判性思維的發(fā)揮。另外，對于思維方式存在差異性的中醫(yī)院校學(xué)生來說，在西醫(yī)課程開設(shè)前，其所學(xué)習(xí)的中醫(yī)課程是以形象思維及整體思維為導(dǎo)向，所以開始學(xué)習(xí)西醫(yī)學(xué)后，難免會(huì)用中醫(yī)觀點(diǎn)來學(xué)習(xí)，導(dǎo)致思維方式的混亂[1]，難于接受一些抽象難懂的西醫(yī)知識(shí)。

心電圖教學(xué)中的批判性思維就是對現(xiàn)有心電圖的診斷正反向思維和辯證思維的確立及其對原有思維推理過程的質(zhì)疑。由于長期學(xué)生受到傳統(tǒng)教育的影響，思維較僵化及盲從，缺乏批判性思維能力，很難對不同患者提出個(gè)性化的診斷。因此，作為醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)課程之一的心電圖如何培養(yǎng)學(xué)生批判性思維能力是一個(gè)非常值得探討的問題。筆者在中醫(yī)院校心電圖教學(xué)中就如何培養(yǎng)學(xué)生批判性思維能力淺談一些個(gè)人體會(huì)。

1 建立民主和諧的氛圍 利于學(xué)生批判性思維的建立

培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的批判性思維，要牢記“以促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展”的現(xiàn)代教育宗旨。在課堂中為學(xué)生創(chuàng)建批判性思維建立的民主、融洽的氣氛[2]，恰當(dāng)處理師生的教與學(xué)的關(guān)系，形成平等互動(dòng)交流的教學(xué)氛圍，以促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的全面協(xié)調(diào)發(fā)展。教師在教學(xué)中不僅傳授知識(shí)，更應(yīng)成為醫(yī)學(xué)生批判性思維形成的引導(dǎo)者。

批判性思維培養(yǎng)不單是為了問題的解決，而是解決問題過程中對問題的回顧和反思，證據(jù)的質(zhì)疑和判斷的態(tài)度取向。而心電圖的教學(xué)也不例外，亦提倡學(xué)生批判性思維的培養(yǎng)應(yīng)從鼓勵(lì)學(xué)生質(zhì)疑做起。心電圖學(xué)的建立已有一百多年的歷史，是一門既成知識(shí)體系的經(jīng)典學(xué)科，學(xué)生受傳統(tǒng)觀念的影響，尤其中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生更不敢向傳統(tǒng)和權(quán)威說“不”；另外，心電圖是門抽象、邏輯性較強(qiáng)的學(xué)科，學(xué)生剛接觸時(shí)一無所知，容易盲從，不知從何處入手質(zhì)疑。這兩者都容易僵化及局限學(xué)生的思維，不利于學(xué)生批判性思維的建立。因此，我們在教學(xué)實(shí)踐中鼓勵(lì)學(xué)生敢于向教師、傳統(tǒng)和權(quán)威挑戰(zhàn)，從浩如煙海的信息中辨別真?zhèn)?，發(fā)現(xiàn)問題。對提出問題的學(xué)生予以鼓勵(lì)，對意見不一的問題及時(shí)組織學(xué)生進(jìn)行課堂討論，暢所欲言，各抒己見；教師及時(shí)點(diǎn)撥和引導(dǎo)，糾正問題的錯(cuò)誤，并剖析其中錯(cuò)誤的原因。這樣，才會(huì)增強(qiáng)學(xué)生對醫(yī)學(xué)問題的復(fù)雜性、不確定性保持敏感和包容，更有信心去獨(dú)立分析，全方位、多角度去分析問題，辨別真?zhèn)?，并逐漸形成批判性的思維。

2 建立有利于批判性思維能力培養(yǎng)的心電圖課程模式

心電圖學(xué)是與眾多醫(yī)學(xué)學(xué)科相關(guān)聯(lián)的臨床基礎(chǔ)學(xué)科，由于心電圖學(xué)設(shè)計(jì)內(nèi)容繁多，重點(diǎn)、難點(diǎn)抽象復(fù)雜，學(xué)生容易出現(xiàn)學(xué)生“學(xué)后忘前”“首尾不能相顧”的局面。為此，我們設(shè)計(jì)以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法或課程模式 (problem-based learning，PBL)，在教學(xué)實(shí)施過程中我們以問題為基本立足點(diǎn)，將課程相關(guān)內(nèi)容展開，學(xué)生通過小組討論和主題演講，教師適當(dāng)點(diǎn)撥，既避免知識(shí)點(diǎn)的重復(fù)和遺漏，又可提升學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，在學(xué)習(xí)中學(xué)會(huì)辨別、質(zhì)疑，學(xué)會(huì)多角度、全方位解決問題的技巧，實(shí)為培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維最為有效的方法[3]。

為此，我們在心電圖PBL課程教學(xué)設(shè)計(jì)上，首先根據(jù)心電圖課程的基本要求和教學(xué)目標(biāo)，總結(jié)以前的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，制定出具有PBL特點(diǎn)的教學(xué)大綱和教案，授課老師將常見的臨床病例改編整理成若干的教案，教案主要體現(xiàn)出疾病與心電圖的聯(lián)系以及與相關(guān)學(xué)科知識(shí)點(diǎn)的關(guān)系，并提出相關(guān)問題，這些問題的設(shè)計(jì)包含了心電圖學(xué)習(xí)的重點(diǎn)、難點(diǎn)、提示性問題、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，涉及與該疾病有關(guān)的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)和內(nèi)科學(xué)等內(nèi)容，充分體現(xiàn)從臨床—基礎(chǔ)—臨床的學(xué)習(xí)思路，這些問題的提出有利于引導(dǎo)學(xué)生在課外發(fā)揮主觀能動(dòng)性，查找資料，尋找出解決問題的最佳方法。

PBL教學(xué)實(shí)施：心電圖PBL課程安排大約用1/3學(xué)時(shí)讓教師講授心電圖基礎(chǔ)知識(shí)，讓學(xué)生對心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)、電生理特性、心電的產(chǎn)生和臨床意義有個(gè)相應(yīng)的了解。再用2/3學(xué)時(shí)將心電圖學(xué)各論部分結(jié)合臨床病例教案開展小組討論。討論課前將病例及問題發(fā)給學(xué)生，學(xué)生分成若干組，每組指派1名教師參與，學(xué)生課前查閱資料，預(yù)習(xí)相關(guān)的知識(shí)，撰寫個(gè)人自學(xué)筆記，準(zhǔn)備發(fā)言提綱。在小組討論中，學(xué)生圍繞相關(guān)問題進(jìn)行反思、推理和分析，最后總結(jié)出各章節(jié)的知識(shí)要點(diǎn)。選派代表在全班作主題發(fā)言，然后由其他同學(xué)各抒己見，進(jìn)行補(bǔ)充或修正。在討論過程中，學(xué)生需要持有包容和開放的態(tài)度看待別人呈現(xiàn)的不同意見，增強(qiáng)自己反思和辨別思想觀念，敢于質(zhì)疑，多角度地看待問題[4]。若遇到問題比較復(fù)雜，學(xué)生一時(shí)難于解決問題，教師可適當(dāng)點(diǎn)撥，啟發(fā)思路，引導(dǎo)學(xué)生的思考方向及邏輯思維；如果仍解決不了，則由教師解答。通過小組討論和主題發(fā)言，一是鼓勵(lì)學(xué)生自主地解決問題；二是使學(xué)生系統(tǒng)地總結(jié)和整理自己的思路；最終通過點(diǎn)評、歸納，達(dá)到解決問題，掌握知識(shí)的目標(biāo)。PBL教學(xué)課結(jié)束前，教師適時(shí)多角度、多層次對每個(gè)問題所涉及的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行剖析和總結(jié)串講，強(qiáng)調(diào)各論的知識(shí)重點(diǎn)和難點(diǎn)。另外，實(shí)施課堂討論前，教師應(yīng)主動(dòng)隨機(jī)抽查學(xué)生的課前預(yù)習(xí)，了解學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)情況。課后，由學(xué)生自我評價(jià)，同時(shí)教師根據(jù)學(xué)生討論中的表現(xiàn)，實(shí)事求是、客觀地作出評定。

3 建立批判性思維能力培養(yǎng)的情境和設(shè)計(jì)有效的模式

在PBL教學(xué)中，批判性思維的建立往往是從一個(gè)有待解決的問題引出的。然而，單純地提出問題和解決問題不等于批判性思維。教師依據(jù)教案和病例，啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生自己找出問題，并適當(dāng)點(diǎn)撥就顯得尤為重要。因此，要盡可能營造這種情境，并使這種情境貫穿于整個(gè)學(xué)習(xí)過程的始終。例如：心電圖課第一節(jié)課時(shí)，我們以思辨性提問為引導(dǎo)，在學(xué)生進(jìn)行知識(shí)儲(chǔ)備的同時(shí)埋下“思辨”的種子，使學(xué)生一開始就沉浸在一種好奇和思辨的求知氛圍中，啟發(fā)思考并展開教學(xué)內(nèi)容，具體的做法是：在授課前，可以引出問題：（1）心電圖與其他臨床課程會(huì)有什么樣的聯(lián)系？（2）從心電圖課程中你能學(xué)到些什么知識(shí)？將對你日后的臨床實(shí)踐起到什么作用？（3）心電圖作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，將對日后臨床課程的學(xué)習(xí)起到什么作用？（4）通過課前教師發(fā)出的相關(guān)資料，你會(huì)如何學(xué)習(xí)這門課？在心電圖教學(xué)進(jìn)程中，在各論中，設(shè)置不同的思考角度，引出學(xué)生的不同觀點(diǎn)，充分運(yùn)用手頭的資料，對問題進(jìn)行剖析。鼓勵(lì)學(xué)生敢于提出自己觀點(diǎn)，質(zhì)疑傳統(tǒng)的理論，合理運(yùn)用反方的證據(jù)對自我的觀點(diǎn)進(jìn)行修正。例如：講述室性早搏特征時(shí)，設(shè)置該問題的思考角度：（1）從室性早搏起源點(diǎn)；（2）室性早搏前為何沒有相關(guān)P波？若有P波呢，又如何理解？（3）代償間歇一定是完全的？不完全又如何解釋？學(xué)生收集資料，引出證據(jù)。對“室性早搏”知識(shí)進(jìn)一步講述時(shí)，可提出“寬大畸形的QRS波群都是室性早搏，對嗎？”設(shè)置該問題的思考角度：（1）室性早搏最基本特征是提前；（2）室性早搏大部分的QRS波群都是寬大畸形，但寬大畸形的QRS波群不都是室性早搏，例如心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房早合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)等；學(xué)生收集資料，引出證據(jù)，從而拓寬了“室性早搏”知識(shí)點(diǎn)的深度和廣度。

4 選擇一種有效的評價(jià)方法進(jìn)行科學(xué)的評估及監(jiān)管

教學(xué)評價(jià)的目的在于檢驗(yàn)教學(xué)的效果，提高教學(xué)質(zhì)量，但它又不僅僅是一種對學(xué)生學(xué)習(xí)成果的評判，更是促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展的重要手段。傳統(tǒng)的教學(xué)評價(jià)往往簡單地把評價(jià)和考試等同起來，而對學(xué)生在整個(gè)學(xué)習(xí)過程中認(rèn)知、主動(dòng)性、分析、推理和判斷的技能重視不夠。因此，有必要改變課堂教學(xué)評價(jià)的切入點(diǎn)，不以簡單的分?jǐn)?shù)論英雄，而是更加重視學(xué)生的批判思維和創(chuàng)新意識(shí)，在學(xué)習(xí)過程中能否獨(dú)立思考，能否辨別真?zhèn)?，發(fā)現(xiàn)問題，能否從多角度、全方位解決問題，針對問題的回答能否進(jìn)行自我評價(jià)。我們建立教學(xué)評價(jià)體系中分為兩部分，一是總結(jié)性考核，二是發(fā)展性教學(xué)評價(jià)[5]。具體的做法如下：（1）總結(jié)性考核中加入評判批判性思維的考題[6]設(shè)計(jì)，如問答題可加入漸進(jìn)式提問的案例題，要求學(xué)生根據(jù)患者的癥狀、體征、心電圖圖片、實(shí)驗(yàn)室檢查等給出初步診斷，該診斷應(yīng)如何與別的類似心電圖鑒別診斷？這種試題設(shè)計(jì)可使學(xué)生思維發(fā)散，全方面、多角度地思考問題，解決問題，從而可評判出學(xué)生的綜合運(yùn)用能力和應(yīng)變能力；（2）臨床技能考核（CSA）及客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）等方式[7]相結(jié)合。在考試的設(shè)計(jì)中應(yīng)基于已掌握的知識(shí)對題目進(jìn)行多角度、全方位邏輯分析和判斷，加強(qiáng)學(xué)生辨別分析、邏輯推理、歸納總結(jié)等認(rèn)知能力；（3）發(fā)展性教學(xué)評價(jià)主要包括學(xué)生在教學(xué)過程中的形成性反饋，如學(xué)生掌握心電圖知識(shí)的主動(dòng)性，融入課堂討論、主題發(fā)言的積極性；建立科學(xué)臨床思維，查閱信息資料的實(shí)踐能力以及發(fā)揮主觀能動(dòng)創(chuàng)新性等；在課堂中學(xué)生合作交流和諧發(fā)展的評價(jià)，包括團(tuán)隊(duì)精神、參與意識(shí)、師生關(guān)系、同學(xué)之間的關(guān)系，對待不同見解的包容性和開放性等?？傊?，這種評價(jià)體系從知識(shí)與技能、過程與方法、情感態(tài)度與心理素質(zhì)三個(gè)層面進(jìn)行評判，真正達(dá)到注重學(xué)習(xí)過程、重視學(xué)生素質(zhì)教育、促進(jìn)學(xué)生個(gè)性化發(fā)展的根本目標(biāo)。

綜上所述，加強(qiáng)批判性思維能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢，對于醫(yī)學(xué)生來說更是一項(xiàng)應(yīng)該掌握的解決問題的基本技能。而中醫(yī)院校由于受到對學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)不同，西醫(yī)課程內(nèi)容過多和學(xué)時(shí)有限，以及學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)、興趣、思維乃至學(xué)科背景等諸多因素的制約，對中醫(yī)院校學(xué)生的批判性思維培養(yǎng)顯得尤其迫切，批判性思維能力培養(yǎng)對醫(yī)學(xué)生個(gè)性全面發(fā)展和專業(yè)能力提高都有重要意義。如在心電圖課程教學(xué)中納入批判性思維能力培養(yǎng)的相關(guān)內(nèi)容，必將提升學(xué)生對臨床復(fù)雜的案例全面縝密的質(zhì)疑和分析推理能力，滿足新時(shí)代對醫(yī)學(xué)人才創(chuàng)新能力的需要。