王玉玲劉亞楠宋雪莉石曉茹李鄭生

（1 河南中醫(yī)藥大學中醫(yī)內(nèi)科學碩士研究生2016級，河南 鄭州 450000；2 河南中醫(yī)藥大學中醫(yī)內(nèi)科學碩士研究生2017級，河南 鄭州 450000；3 河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院國醫(yī)堂門診，河南 鄭州 450000）

崩漏是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴重失常的病癥，指經(jīng)血非時暴下不止，或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下[1]。本病相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的“功能失調(diào)性子宮出血”。好發(fā)于青春期少女及近絕經(jīng)期婦女?，F(xiàn)代醫(yī)學常給予內(nèi)分泌激素治療及對癥治療，甚者采用診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜去除術(shù)等手術(shù)療法。崩漏是婦科常見疾病，其病程日久，易反復發(fā)作，甚者可影響生育。

李鄭生主任醫(yī)師是國醫(yī)大師李振華教授的學術(shù)繼承人，國家級名老中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，從事中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)、教、研工作40余年，對中醫(yī)內(nèi)科雜病的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤善治療脾胃肝膽系疾病，同時對婦科與脾胃相關(guān)疾患也有獨到見解及思路。筆者有幸跟隨李鄭生老師學習，受益良多，現(xiàn)將導師治療崩漏的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

崩，最早見于《素問·陰陽別論篇》，載有：“陰虛陽搏謂之崩?！甭?，最早見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，載有：“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止者，其癥不去故也?！逼渫瑫r也提出瘀阻胞宮、沖任而致漏下的病機。隋·巢元方指出“勞傷氣血”“臟腑損傷”導致“沖任二脈虛損”，從而發(fā)生崩漏之病機。同時也指出崩和漏可以相互轉(zhuǎn)化，與“漏為崩之漸，崩為漏之甚”理論相一致。明·張景岳將崩漏的病機總結(jié)為：“先損脾胃，次則沖任”“窮必及腎”。清·傅山認為崩漏的病機為火熱熏灼，迫血妄行。清·葉天士將導致崩漏的機理概括為虛、熱、瘀，同時認為崩漏的發(fā)病與脾肝兩臟關(guān)系密切。周銘心教授[2]指出：治療崩漏應發(fā)于機先，當先治脾。因肝病傳脾，雖病在肝，但治之不盡治肝，而兼治子母，故重用健脾胃藥。結(jié)合歷代醫(yī)家之觀點，將崩漏的病因病機總結(jié)為脾虛、腎虛、血熱和血瘀等導致沖任不固，子宮藏瀉失常。李師認為：崩漏雖病在沖任，然月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導，月經(jīng)的周期和經(jīng)量的控制和調(diào)節(jié)主要與肝、脾有關(guān)。人體是一個有機整體，臟腑之間相生相克，臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，且虛、熱、瘀等比例因素可單獨或復合成因，又可互為因果。故李師結(jié)合臨床經(jīng)驗，認為崩漏的病機關(guān)鍵為脾虛肝郁，病機之本為脾胃氣虛。治療以健脾疏肝止血為基本治則，如兼有血瘀、腎虛等情況，亦會使用活血化瘀、補腎益氣等法。同時，李師指出：因?qū)е卤缆┑牟∫蛴兴伢w虛弱、情志不暢、勞逸過度、飲食不節(jié)或體質(zhì)因素之不同，肝郁與脾虛之輕重亦會有所不同，故將崩漏分為脾虛失統(tǒng)證及肝郁血熱證。

2 證治分類

2.1 脾虛失統(tǒng)證 癥見：經(jīng)血非時暴下不止，或淋瀝日久不盡，血色淡，質(zhì)清??；面色 白，神疲氣短，或面浮肢腫，小腹空墜，四肢不溫，納呆便溏；舌質(zhì)淡、體胖大、邊有齒印、苔白，脈沉弱。病機：素體脾虛、勞倦思慮、飲食不當或久病不愈等，均可導致脾氣受損，脾氣不足或中氣下陷，統(tǒng)攝無權(quán)，沖任失固發(fā)為崩漏。法用健脾益氣，舉陷止血，方用補中益氣湯加減而成的自擬健脾止血湯。藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣；醋柴胡、升麻升陽舉陷，固脫止血，與黃芪、四君子湯配合，可增強統(tǒng)血攝血之力；黃芪、當歸配伍又可補氣養(yǎng)血，體現(xiàn)“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”之思想；阿膠、遠志、炒酸棗仁養(yǎng)血止血，安神寧志；黑地榆配阿膠涼血止血；米醋酸澀收斂，可達迅速止血之目的。若脾虛日久，土壅木郁，噯氣、腹痛者，可加醋香附、延胡索、郁金等以疏肝理氣；若氣虛血瘀，出血色暗，夾有血塊者，可加三七粉（沖服）、丹參等以活血化瘀；若脾虛濕盛，胸脘滿悶，食少便溏者，可加炒薏苡仁、炒白扁豆等以健脾祛濕；若兼有腰膝酸軟、小便頻數(shù)等可加桑寄生、菟絲子等以補腎益氣；若出血量多勢急者，可加用熟地炭、柏葉炭、茜草炭等以清熱涼血，收斂止血，以達到迅速止血之目的，與“急則治其標，緩則治其本”思想相一致。

2.2 肝郁血熱證 癥見：經(jīng)來無期，經(jīng)血突然暴崩如注，或淋瀝日久難止，血色深紅，質(zhì)稠，煩躁易怒，胸脅乳房小腹脹悶或竄痛，噯氣或善太息，便秘溺黃，舌質(zhì)紅，舌邊可有瘀斑，苔黃，脈滑數(shù)。病機：情志不遂、暴怒傷肝、肝失疏泄，氣郁日久化火，熱傷沖任，迫血妄行，發(fā)為崩漏。治法：疏肝清熱，養(yǎng)血止血。方用：丹梔逍遙散加減，藥用當歸、炒白芍養(yǎng)血和血、柔肝緩急；柴胡、郁金、香附、烏藥等以疏肝理氣；炒白術(shù)、茯苓、陳皮、砂仁、甘草等以健脾益氣，牡丹皮、梔子以清肝熱，疏肝郁；女貞子、旱蓮草等補益肝腎、滋陰止血，體現(xiàn)滋水涵木之思想，熟地黃炭、柏葉炭、茜草炭等以收斂止血；若氣滯血瘀，出血色暗，夾有血塊者，可加三七粉（沖服）、丹參、益母草等以活血化瘀；若兼有腹痛、兩脅脹痛，可加用青皮、元胡等以行氣止痛。

3 醫(yī)案舉例

案1患者，女，29歲，2016年12月16日初診。主訴：不規(guī)則陰道出血3月余?；颊咂剿卦陆?jīng)正常，5個月前因工作壓力大致月經(jīng)2月未至，遂至西醫(yī)院就診，給予黃體酮膠囊口服，后雖月經(jīng)來臨，但繼之出現(xiàn)在未行經(jīng)期間陰道淋漓不斷出血。現(xiàn)癥：陰道淋漓不斷出血，血色淡，小腹墜痛，氣短乏力，腰痛，睡眠差，大便多不成形，3次/天，納可。舌質(zhì)淡、體胖大、邊尖紅、苔白，脈沉細。子宮及附件彩超示：未見明顯異常。西醫(yī)診斷：功能失調(diào)性性子宮出血。中醫(yī)診斷：漏下。辨證為脾虛失統(tǒng)證。處方：黃芪15 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，生山藥15 g，香附10 g，砂仁10 g，柴胡6 g，升麻5 g，當歸12 g，阿膠珠10 g，生地黃炭15 g，柏葉炭15 g，茜草炭10 g，炙甘草5 g，米醋30 mL（為引）。7劑，水煎服，每日1劑。同時囑患者忌生冷、辛辣、油膩。

二診：患者訴出血量已明顯減少，但仍未停止，腰腹墜痛、氣短乏力等癥狀較前明顯緩解，舌脈同前。李師求因治本，認為患者兼有肝經(jīng)郁熱，故在上方基礎(chǔ)上去升麻、生地炭，加女貞子12 g，旱蓮草12 g，滋陰止血。繼服15劑。

三診：藥后患者訴陰道出血已停止，無腰腹墜痛、氣短乏力、腰痛，仍有大便不成形，3次/d，舌質(zhì)淡、體胖大、苔薄白，脈沉細。改用香砂六君子湯加炒薏苡仁、炒芡實、桔梗等以健脾益氣，滲濕止瀉，調(diào)和肝脾，以鞏固療效。

案2患者，女，35歲，2017年8月16日初診。主訴：月經(jīng)淋漓不盡13天?；颊咦?017年8月3日來經(jīng)后至今未止，淋漓不盡，血色深紅，量少，伴心急煩躁，腹部脹滿，口干渴，時噯氣，納可，眠差，大便干，2日一行，小便可。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：功能失調(diào)性性子宮出血。中醫(yī)診斷：漏下。辨證為肝郁血熱證。處方：當歸15 g，炒白芍10 g，炒白術(shù)10 g，茯神15 g，柴胡6 g，郁金10 g，香附10 g，烏藥10 g，牡丹皮10 g，炒梔子10 g，炒枳實10 g，砂仁10 g，益母草15 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g，生地黃炭15 g，茜草炭10 g，甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑。同時囑患者忌生冷、辛辣、油膩。

二診：患者訴服藥5天后陰道出血已止，仍有眠差，大便偏干，日1次，小便可。舌體胖大，邊尖紅，苔薄白，脈弦滑。故在上方基礎(chǔ)上去生地炭、茜草炭，加合歡皮15 g解郁安神。繼服10劑。囑患者中藥湯劑服用完后，改服逍遙丸，以鞏固療效。

3 小結(jié)

李師在治療崩漏時緊扣病機，著眼肝脾，扶土抑木，使脾健氣足血旺，復其統(tǒng)攝之職，肝疏氣順血盈，正其疏泄之功。全方補中有行，行中有止，補不壅滯，行不耗散，止不留瘀。且李師治療該病之所以能取得迅速止血之效果，與應用米醋為引有關(guān)，因小米能健脾，酸能斂肝，能控肝克脾土，達酸澀收斂，止血健脾之療效[3]。金元·李東垣《脾胃論》：“善治病者，唯在調(diào)理脾胃?！崩顜煆娬{(diào)：崩漏雖為婦科疾患，但其發(fā)病機理與脾胃有著密切關(guān)系[4]。脾為后天之本，氣血生化之源。虛、濕、痰、食、瘀、熱等病理因素皆可因脾胃氣虛產(chǎn)生、變化，故在臨床診療中，應健脾益氣法貫穿始終。最后囑咐患者，重視經(jīng)期衛(wèi)生，防感染；調(diào)飲食暢情志；建立健康的生活方式，早睡早起，適當運動。