康立耕

（泰安市中醫(yī)醫(yī)院 骨二科，山東 泰安 271001）

0 引言

如何能夠盡量的保護(hù)創(chuàng)面，又能促進(jìn)創(chuàng)面早期閉合。便是本課題要研究的內(nèi)容，封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）聯(lián)合皮膚牽張器在斷肢再植中的應(yīng)用能夠較好處理這一難題。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，意外事故的發(fā)生幾率也呈增高趨勢，并且外傷的復(fù)雜性和嚴(yán)重性都有所增加，肢體離斷傷是骨科醫(yī)生經(jīng)常要面對的難題。

患者肢體離斷傷時，患肢所承受的暴力很大，導(dǎo)致局部的皮膚軟組織及血管、神經(jīng)、骨骼均都會受到嚴(yán)重的破壞，并導(dǎo)致離斷，需要立即行斷肢再植術(shù)[1]。斷肢再植術(shù)在我國已經(jīng)有40多年的歷史了，近幾年，隨著顯微外科的發(fā)展，斷肢技術(shù)的發(fā)展也很迅速，由于人們生活水平的提高，對生活質(zhì)量的要求也越來越高。雖然斷肢再植的成活率較高，但是仍存在的諸多的問題。仍然會有相當(dāng)一部分的再植失敗的病例，因此找到影響再植失敗的因素至關(guān)重要。影響斷肢再植成活的因素很多，有醫(yī)師的技術(shù)、患者的年齡、血管損傷的程度、肢體污染的程度、離斷的時間、離斷肢體的保存與運送措施、肢體清創(chuàng)灌注的處理、術(shù)后處理等等。利器切割傷、易于成活，鈍器切割、局部擠壓、撕脫傷成活幾率較小，廣泛擠壓傷、碾挫傷難以成活。再植手術(shù)的焦點也由遠(yuǎn)端肢體在受傷的成活轉(zhuǎn)為再植術(shù)后的功能上[2]。即使再植術(shù)后肢體已經(jīng)成活，卻沒有肢體功能，那再植術(shù)仍然是不成功的。術(shù)后患者如果出現(xiàn)感染、低蛋白血癥、軟組織大量壞死都導(dǎo)致患者有生命危險[3]?；颊唠x斷傷來醫(yī)院后，醫(yī)生在根據(jù)患者的受傷時間、殘端肢體的損傷程度，考慮是否行斷肢再植術(shù)。術(shù)后在肢體成活的基礎(chǔ)上，后期配合主動及被動功能鍛煉。臨床在面對創(chuàng)面較嚴(yán)重的肢體離斷時，醫(yī)生在吻合完血管神經(jīng)術(shù)后，由于創(chuàng)面的嚴(yán)重的碾挫傷，創(chuàng)面仍無法閉合，創(chuàng)面的暴露，會增加感染的風(fēng)險，頻繁的換藥，病人的疼痛難以忍受，反復(fù)的搬動肢體，也會增加肢體壞死的風(fēng)險。封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）聯(lián)合皮膚牽張器在斷肢再植中的應(yīng)用能夠較好處理這一難題。

皮膚牽張器，是近年來比較盛行的促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的器械。應(yīng)用該器械的原理是通過外力將創(chuàng)緣兩邊正常皮膚像中央牽拉，利用皮膚的延展性，通過線性的負(fù)荷，增加皮膚的長度，從而達(dá)到促進(jìn)軟組織增生延長的目的。

封閉負(fù)壓引流術(shù)（VSD），起源于20世紀(jì)90年代，由德國ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士首創(chuàng)。

在斷肢再植手術(shù)中上，我科率先將封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）與皮膚牽張器相結(jié)合，根據(jù)手術(shù)效果的數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行了一系列的記錄、分析和研究。方法如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性分析泰安市中醫(yī)醫(yī)院骨二科在2014年1月至2016年1月收治的斷肢再植的病例12例，受傷原因包括交通傷、墜落傷、工傷等，本課題納入患者肢體離斷的部位均在四肢的長骨部位。在2014年1月至2016年1月收治的斷肢再植的病例12例，以“實驗組”標(biāo)注，選取2012年1月至2014年1月在未使用封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合皮膚牽張器時的斷肢再植手術(shù)的患者共12例記錄數(shù)據(jù)以“對照組”注明。

1.2 治療方法

（1）斷肢再植術(shù):①清創(chuàng)術(shù)：創(chuàng)面用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，由淺入深徹底清除創(chuàng)面的壞死失活組織。斷肢肢體清創(chuàng)時，肢體末端朝上，以避免栓子進(jìn)入血管，增加感染和血栓風(fēng)險。稀碘伏紗布浸潤創(chuàng)面5分鐘，生理鹽水沖洗。②骨支架的建立用外固定架或鋼板鋼釘固定骨折，力求簡單、迅速、穩(wěn)定、可靠。③吻合血管、神經(jīng)。④吻合肌肉肌腱組織。

（2）沿創(chuàng)面長軸方向放置皮膚牽張器，根據(jù)創(chuàng)面血運情況逐步調(diào)整牽張器的壓力大小。穿針方法：①最少由兩枚骨牽引針組成，直徑1.5mm-2mm；②骨牽引針距創(chuàng)面緣的最佳距離為0.5-1cm左右；③骨牽引針間斷穿入皮膚，間隔寬度為1.5-2cm；④骨牽引針穿入深度不能進(jìn)入深筋膜層；⑤術(shù)后嚴(yán)密觀察牽張皮膚邊緣血運，根據(jù)牽張皮膚邊緣的顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度決定調(diào)節(jié)壓力的大小。

1.3 觀察指標(biāo)

愈合率：術(shù)后更換封閉負(fù)壓引流器時，觀察肉芽組織生長情況，采用求積儀（QCJ-I型）測量創(chuàng)面面積大小，計算愈合率。愈合率=（1-現(xiàn)傷口面積÷原傷口面積）×100%。消腫率：用軟尺分別測量傷后患側(cè)、健側(cè)同一部位矢狀徑或冠狀徑，并計算腫脹值和消腫率。公式：消腫率=（最大腫脹值-第n周腫脹值）/最大腫脹值×100%[4]。

2 結(jié)果

應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）聯(lián)合皮膚牽張器的實驗組在第1-5周后，愈合率明顯的高于未應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）聯(lián)合皮膚牽張器的對照組，經(jīng)t檢驗，差異有明顯的意義（P＜0.05）。根據(jù)測量的矢狀徑或冠狀經(jīng)，發(fā)現(xiàn)患肢傷后1周最明顯，即最大腫脹值為1周的腫脹值，之后腫脹逐漸消退。觀察發(fā)現(xiàn)，對照組較實驗組在腫脹值和消腫率的對比上，差異明顯，實驗組在腫脹值和消腫率的數(shù)值明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）后，創(chuàng)面愈合時，血管管腔發(fā)育會更成熟，血管內(nèi)皮細(xì)胞及支持細(xì)胞形態(tài)更完整。局部的創(chuàng)傷會影響到全身，壞死組織和細(xì)菌造成的毒素會導(dǎo)致患者發(fā)燒、白細(xì)胞的增多、血沉和C反應(yīng)蛋白的數(shù)值升高，嚴(yán)重的會導(dǎo)致敗血癥和膿毒血癥，甚至發(fā)生更大的危險[5]。而封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）的應(yīng)用就大大的減少了這些并發(fā)癥的發(fā)生。它對局部的血運的改善、能把創(chuàng)面的壞死組織吸收掉，能夠減輕局部的水腫。

通過皮膚牽張器，以最快的速度增加了皮膚的延展，并在封閉負(fù)壓引流器的保護(hù)下，避免了細(xì)菌的侵入。

封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）聯(lián)合皮膚牽張器能夠促進(jìn)局部的血液循環(huán)改善，大大了提高了局部的抗病能力[6]。給創(chuàng)面一個相對穩(wěn)定的負(fù)壓創(chuàng)面，有力的改善了細(xì)胞的微環(huán)境，減輕了毒素對細(xì)胞的影響，有力的促進(jìn)了細(xì)胞的恢復(fù)[7]。抑制了慢性炎癥，對表層的肉芽組織和血管的再生提供較好的物質(zhì)基礎(chǔ)[8]；

綜上所述，封閉負(fù)壓吸引技術(shù)（VSD）聯(lián)合皮膚牽張器在斷肢再植手術(shù)中，特別是創(chuàng)面軟組織挫傷嚴(yán)重的病患中，有著其他方法無法比擬的優(yōu)勢，且適應(yīng)癥、禁忌癥明確，兩者的聯(lián)合，最大程度的促進(jìn)了斷肢再植手術(shù)的成功，改善了局部的血液循環(huán)，保護(hù)了神經(jīng)組織。通過本實驗研究的開展，進(jìn)一步的驗證了這一結(jié)論，隨著臨床研究、分子研究的深入，隨著技術(shù)和材料的不斷的更新和完善，臨床有著巨大的應(yīng)用空間和研究空間。

[1] 馮光,曹衛(wèi)紅,柴家科.生長因子在創(chuàng)傷愈合過程中的作用研究進(jìn)展[J].感染.炎癥.修復(fù),2007,8(2):120-122.

[2] 周艷,馮鎮(zhèn)江,李銓,等.應(yīng)用創(chuàng)面負(fù)壓吸引治療急慢性創(chuàng)面78例[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2008,3(1): 84-86.

[3] 土小林,邵景范,楊小進(jìn),等.兒童嚴(yán)重創(chuàng)傷性軟組織損傷的負(fù)壓封閉治療[J].中華小兒外科雜志,2009,30(7) 464-467.

[4] 潘擁軍,楊華.VSD在燒傷科復(fù)雜難愈性軟組織損傷創(chuàng)面的臨床應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥,2010,8(7),123-124.

[5] 劉艷西,蔡林,鄭勇,等.負(fù)壓封閉引流促進(jìn)創(chuàng)面愈合機制的研究進(jìn)展[J].生物骨科材料與臨床研究,2010,07(5):40-42.

[6] 楊瑞增,張文明.負(fù)壓封閉引流加外固定架治療脛腓骨開放性骨折感染創(chuàng)面 [J].臨床骨科雜志,2011,14(3):289-290.

[7] 郭錦麗,房碧玉,祁蕊.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在 116 例骨科創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用 [J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2011,30(7):1108-1110.

[8] 鄒澤良,吳峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療四肢創(chuàng)傷軟組織缺損創(chuàng)面的臨床應(yīng)用體會.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,11(1):52-53.