劉娜 黃強 史海濤 范清雨

臨床見習在八年制學生的培養(yǎng)中占很大的比重，為他們畢業(yè)后成為合格優(yōu)秀的臨床醫(yī)生做準備[1]。超聲科的心血管超聲見習部分對沒有臨床經(jīng)驗的實習學生來說，教學內(nèi)容比較抽象復雜，專業(yè)性強，難以在短期使學生“入門”，學生學習興趣不高。良好的心血管疾病診斷思路是一個優(yōu)秀的醫(yī)學生應當具備的基礎(chǔ)素質(zhì)?；趩栴}的學習（PBL教學模式）在醫(yī)學教育中已被廣泛應用[2]，但如何利用創(chuàng)新性的教學模式，使超聲心動圖的學習—影像學與臨床相結(jié)合，促進學生對心血管疾病解剖病理形態(tài)與血流動力學的理解，培養(yǎng)學生在心血管疾病方面的診斷思維，還需進一步的研究。多媒體教學除了單純的文字講授，里面還穿插了豐富的圖像，動畫及音頻視頻等[3]。將多媒體與PBL教學模式結(jié)合，應用于八年制學生的臨床見習教學中，獲得良好的教學效果，總結(jié)如下。

1 主要內(nèi)容

1.1 教學目標

制定熟悉多普勒超聲心動圖產(chǎn)生原理，血流多普勒分析，M型超聲心動圖，熟悉常見心血管疾病的超聲心動圖心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學改變，了解診斷標準，了解心臟聲學造影等。

1.2 教學內(nèi)容設(shè)計

帶教老師從臨床中遇到的真實病例中選擇比較典型的病例，制作出多媒體結(jié)合PBL教學案例。下面舉例說明案例描述：患者，女，51歲，近日感覺心慌氣短，頭暈頭昏，膝關(guān)節(jié)腫痛，四肢無力，故入院檢查。

帶教老師對學生提問：（1）首先考慮哪些系統(tǒng)有問題可以造成上述癥狀？（2）還需要補充哪些檢查來支持你的診斷？通過上述問題引導學生診斷思路，患者表現(xiàn)出的癥狀可能提示有心肺疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如何進一步檢查明晰診斷。進一步的，患者做了超聲心動圖檢查。

通過觀看多媒體超聲心動圖的視頻，提出問題：（1）患者心臟形態(tài)有什么改變？（2）患者二尖瓣形態(tài)異常，二尖瓣口舒張期可見五彩鑲嵌血流，是什么原理？（3）M型超聲顯示，二尖瓣前葉運動曲線呈“城墻樣”改變，是什么原因？（4）左心耳內(nèi)低回聲團塊出現(xiàn)的意義；（5）肺動脈高壓的估測方法？

教學目標：學生通過對多媒體視頻的播放直觀觀察心臟的結(jié)構(gòu)改變及血流動力學變化，通過以上問題的回答，學習目標為：（1）了解多普勒效應及頻譜多普勒原理，迎紅背藍。（2）五彩鑲嵌血流代表血流呈高速湍流狀態(tài)。M型超聲顯示局部組織的細微結(jié)構(gòu)及運動狀態(tài)，正常二尖瓣運動曲線雙峰消失，該患者二尖瓣舒張期充盈速率下降，呈城墻樣改變，二維超聲二尖瓣開放呈“魚口樣”，瓣尖的前后也距離明顯縮短。（3）左心耳內(nèi)低回聲團塊為血栓回聲，按血流流動方向血栓向左室及體循環(huán)脫落，易發(fā)生腦血管梗塞[4]。（4）結(jié)合心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，得出二尖瓣狹窄的血流動力學改變，血液流出左心房受阻使得左心房增大，隨著左房壓力增大，肺靜脈回流受阻，導致肺淤血，肺動脈壓升高。（5）肺動脈壓力與右室壓力接近，右室壓力估測等于跨瓣壓差加上右房壓，跨瓣壓差通過三尖瓣反流速度獲得。通過這個超聲心動圖檢查，使學生了解了超聲多普勒的基本原理以及二尖瓣狹窄的超聲心動圖的形態(tài)學及血流動力學改變[5]。

多媒體教學展示患者二尖瓣面容及腫脹的膝關(guān)節(jié)照片，結(jié)合超聲心動圖所見，提出問題：（1）患者診斷為什么??？（2）能夠在哪些位置聽到心臟雜音？教學目標：掌握風濕性瓣膜病的診斷思路。會看超聲心動圖及報告要點。

1.3 教學形式

8年制學生與帶教老師比例為10∶1[6]，多媒體結(jié)合PBL法教學，按照過程：提出問題—建立假設(shè)—查詢信息—討論結(jié)果—反饋總結(jié)。每次課圍繞1～2個病例討論，總共4個課時，每兩個課時結(jié)束讓學生帶著問題討論，查資料找答案。下一次帶教過程中再討論學習。教學過程注重團隊合作，學生分享資源，帶著問題去學習，增加學生的學習興趣。超聲心動圖的學習還可以深入到診室，對正在做檢查的典型病例觀察學習，在做檢查的同時對學生講解，更加直觀直接。

2 教學效果分析

總結(jié)見習考核成績及問卷調(diào)查：理論考核通過理論測試成績顯示效果，問卷調(diào)查包括對這種教學方法的滿意度，技能和知識掌握程度，提高學習興趣，提高診斷思路及學習方法等方面進行問卷調(diào)查，結(jié)果包含“很好”“好”“一般”三種答案。通過多媒體結(jié)合PBL教學，學生表示對心血管疾病的理解記憶，臨床診斷思路，對超聲診斷的學習興趣，都得到了提高[7]。91%的學生問卷調(diào)查表示對這種教學方法滿意。

3 討論

采用多媒體結(jié)合PBL教學在八年制醫(yī)學生的超聲科心血管診斷部分見習取得了良好的效果，分析總結(jié)原因如下：（1）心血管疾病的診斷對超聲心動圖有較強的依賴性，這也是這部分見習內(nèi)容重要的原因。（2）教學過程中都是在門診遇到到真實病例，通過多媒體結(jié)合PBL教學法，使學生對心血管疾病的視、觸、叩、聽診斷都有更為直觀的了解，超聲心動圖通過雜音產(chǎn)生的原理及雜音的放大，使學生對診斷學中雜音產(chǎn)生的位置，提示的不同病變，如間隔缺損或瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，有了更為清晰的認識。（3）這種教學方式調(diào)動學生的興趣以及主動思考能力，使學生帶著問題主動去查資料，大家共享資源，實現(xiàn)了知識的積累和升華[1]。

以往傳統(tǒng)的說教模式學生往往不能積極參與進來，對復雜而抽象的雜音聽診、血流動力學改變光靠強行死記硬背[8]。比如二尖瓣狹窄的雜音為心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，通過超聲心動圖及頻譜多普勒的聲音放大，使學生對雜音的位置、傳導，雜音出現(xiàn)的時相及頻率、強度有了更為深刻的記憶，為什么動脈導管未閉是連續(xù)機器樣雜音，為什么二尖瓣狹窄是隆隆樣雜音，超聲心動圖可以清晰的看到和聽到雜音的特點。另外，受傳統(tǒng)觀念影響，認為超聲科是輔助科室，不值得花精力去學習。對黑白色的超聲圖像也似懂非懂，沒有認知，而且認識不到超聲影像對心血管疾病診斷的意義，只是覺得晦澀難懂。心血管疾病專業(yè)性強，心血管是人體的生命中樞，臨床上風險高，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾[9]。超聲科教師有義務在教學方法方面思考與探索，以培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學生。

因此，多媒體結(jié)合PBL教學模式通過多媒體音頻及動畫演示使得病例生動形象，再通過教學見習過程中門診遇到的典型病例，可以讓學生有更多的學習機會。通過以問題為基礎(chǔ)的PBL教學法相結(jié)合，提高學生的興趣，讓學生對超聲診斷有新的認識，作為一種重要的檢查手段，有助于學生臨床診斷思路的培養(yǎng)。理論測試及調(diào)查問卷也顯示學生樂于接受這種教學方式[10]。

針對超聲心動圖見習特點，在實施這種教學方式有幾點需要注意：（1）選擇的病例資料必須完整、典型，能夠在講解時使學生對該類疾病有全面的認識，掌握其中要點。（2）教學過程靈活。如果在帶教過程中恰好遇到來就診的典型病例，可以在患者同意的基礎(chǔ)上帶領(lǐng)學生對患者問診、聽診、觸診，再通過超聲心動圖的要點鞏固典型病例的診斷要點。（3）重視學生提出的問題，總結(jié)積累教學經(jīng)驗，教學相長，為了達到更好帶教的目標，實現(xiàn)更好的教學效果。

總之，通過多媒體結(jié)合PBL教學模式在八年制學生超聲心動圖見習帶教中取得了好的效果，同時也有需要注意的問題，需要在今后的應用過程中不斷總結(jié)完善，適應培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學人才的需要。

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