楊柳 袁秀麗 李騰 文飛球

中國抗癌協(xié)會相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤已成為除意外創(chuàng)傷以外導(dǎo)致兒童死亡的第二大原因。2000—2010年我國兒童期癌癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)（國家癌癥中心，采用全國145個腫瘤登記中處的數(shù)據(jù)，覆蓋全國人口1.58億），我國兒童腫瘤患者每年約2萬人，我國兒童每年因癌癥死亡約8 000人。

近半個世紀以來，發(fā)達國家兒童惡性實體腫瘤的預(yù)后已有長足進步，5年生存率約80%。但我國兒童惡性實體腫瘤進步相對緩慢，尤其在欠發(fā)達地區(qū)，仍然常有病例進入診斷和治療誤區(qū)。中國雖擁有龐大的兒童腫瘤人群，但目前只有少數(shù)一線城市的?？漆t(yī)院開設(shè)兒童腫瘤科，大部分患兒只能于成人腫瘤醫(yī)院治療，僅少數(shù)進行專業(yè)手術(shù)及后續(xù)治療。深圳市兒童醫(yī)院作為一家三級甲等兒童?？漆t(yī)院，承擔著深圳市及周邊地區(qū)兒童實體腫瘤的診治重任。本文結(jié)合深圳市兒童醫(yī)院血液腫瘤科對實體腫瘤治療能力從弱到強的跨越式成長經(jīng)歷，從方法學(xué)上進行探討，為醫(yī)療質(zhì)量的提高和發(fā)展提供借鑒。

1 原有基礎(chǔ)

兒童實體腫瘤是一類涉及多系統(tǒng)、多臟器的跨科疾病，常造成患者亂投醫(yī)、投錯醫(yī)，重復(fù)掛號收費、重復(fù)檢查、重復(fù)處方，延誤治療時機[1-2]。由于患者就診分散于不同?？疲M而缺少系統(tǒng)規(guī)范的治療方案，常出現(xiàn)手術(shù)時機選擇不當及術(shù)前、術(shù)后治療脫節(jié)，因此導(dǎo)致治療效果差、患者滿意度低。加之缺少規(guī)范的隨訪，患者大量流失。因此，優(yōu)化診療流程，規(guī)范診治行為已勢在必行。

2 多方位提升舉措

2.1 重視戰(zhàn)略選擇，明確目標

本院血液腫瘤科成立始建之初即確定了戰(zhàn)略目標：重視與國際一流技術(shù)接軌，快速提高診療技術(shù)水平；學(xué)習國內(nèi)外成熟的管理經(jīng)驗；建立起成熟穩(wěn)定的人才梯隊；利用協(xié)作組、醫(yī)療聯(lián)盟等平臺，擴大技術(shù)輻射范圍，進而形成區(qū)域性兒童實體腫瘤診治中心。

2.2 借助“三名工程”引入國際先進技術(shù)和高層次人才

借助“三名工程”的契機，本院與加拿大多倫多病童醫(yī)院建立長期合作機制。通過開展臨床教學(xué)、主題授課、共同研發(fā)等多種形式引入國際先進技術(shù)，使得專業(yè)組醫(yī)生的臨床診療技術(shù)快速提高。至今已舉辦專題討論20余次，遠程會診10余例，合作開展研究2項。

2.3 多學(xué)科合作診療模式的建立

兒童實體腫瘤的診治涉及科室較多，包括外科、內(nèi)科、放療科、影像學(xué)科和病理科等，各?？茖I(yè)性強并且相互不可替代，因此需要密切溝通配合，其中某一個亞?？迫毕蚺浜喜患丫涂赡苡绊懙交純旱脑\斷和治療，最終影響預(yù)后[3-4]。

本院實體腫瘤多學(xué)科協(xié)作組由美國RUSH大學(xué)兒童醫(yī)院血液科博士后文飛球博士為帶頭人，血液腫瘤科、外科、內(nèi)分泌科、病理科、放射科和超聲科均選派副高級職稱以上人員參與。各成員科室責任相對明確：

（1）影像學(xué)專業(yè)職責：負責提供腫瘤影像學(xué)資料，供臨床醫(yī)師參考，確定下一步檢查及治療措施；術(shù)前確定病變擴散范圍，提供腫瘤分期依據(jù)，并辨析腫瘤與臨近臟器、組織、血管的關(guān)系，與外科醫(yī)師共同參與手術(shù)方案的制定。

（2）病理科職責：依據(jù)影像學(xué)、外科、腫瘤科及其他科室提供的臨床資料，對患者病情做出正確診斷；對術(shù)中切除組織、器官、淋巴結(jié)等作腫瘤浸潤情況報告，提供臨床分期依據(jù)，方便臨床制定治療方案。

（3）外科職責：若腫瘤未能完全或大部分切除，則行腫塊活檢，豐富診斷憑據(jù)；若腫瘤可完全切除則行根治性手術(shù)；提供術(shù)中資料，協(xié)助腫瘤科、影像學(xué)、病理科等相關(guān)科室工作。

（4）血液腫瘤專業(yè)：綜合相關(guān)科室意見，結(jié)合外科意見制定治療方案；監(jiān)督治療方案的實施，確保各科室間協(xié)調(diào)配合，保證診治方案實施的完整性和連續(xù)性。

（5）醫(yī)務(wù)科：作為行政職能部門對協(xié)作組的運行和有效性進行監(jiān)督與評估。

協(xié)作組定期對所有新病例和隨訪診治過程進行討論，審查診斷、治療方案，落實討論中的要求與規(guī)定，考核評估協(xié)作組工作的效率。

2.4 人才團隊建設(shè)

明確了高素質(zhì)的帶頭人的領(lǐng)導(dǎo)地位，建立一支梯次分明，人才結(jié)構(gòu)相對合理且充滿活力的專業(yè)技術(shù)隊伍，發(fā)揮人力資源優(yōu)勢，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

4年內(nèi)選派20多位學(xué)科骨干到國內(nèi)外著名醫(yī)院或高校進修學(xué)習，國內(nèi)學(xué)術(shù)交流人次達50余、國際性學(xué)術(shù)交流5人次；已培養(yǎng)學(xué)科帶頭人1名，中青年學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人才1名；目前老中青相結(jié)合、知識層次豐富立體、整體素質(zhì)較高的學(xué)術(shù)人才梯隊已經(jīng)打造完畢，為醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展儲備力量。

2017年12月19日，在2017年度中國醫(yī)院科技影響力排行榜發(fā)布儀式暨第四屆中國醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展論壇上，本年度中國醫(yī)院影響力排行榜中深圳市兒童醫(yī)院血液腫瘤科位列全國第49位，全國兒童醫(yī)院第4位。

3 成果與發(fā)展經(jīng)驗

統(tǒng)計本院2013—2016年實體腫瘤病例共286例，并發(fā)癥發(fā)生率僅21.7%，死亡率降低到3.84%，平均住院日縮短至6.2天，次均住院費用4 814元，患者滿意度90%，醫(yī)療糾紛0起。

3.1 明確的戰(zhàn)略目標和規(guī)范化、系統(tǒng)化創(chuàng)新與發(fā)展是提高醫(yī)療質(zhì)量的前提

注重對外交流合作與國際先進技術(shù)接軌，是快速提高技術(shù)水平、減少并發(fā)癥、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。

3.2 科室間緊密配合

兒童實體腫瘤較為復(fù)雜，在明確診斷和確切分期的基礎(chǔ)上，主要通過手術(shù)、化療和放療進行治療，因此涉及科室較廣，各科相互間的配合十分重要[5-6]。通過每周1次病例討論，確定疾病分期治療計劃，并完善科室之間交接流程，改善患者預(yù)后。

小組成員間密切配合，24小時內(nèi)對進展十分迅速的腫瘤患兒可完成所有的相關(guān)檢查，完成診斷、明確分期；診斷比較困難的病例通過討論也能明確診斷。充分發(fā)揮影像學(xué)和病理專業(yè)指導(dǎo)作用，腫瘤不可能完全切除時做小切口手術(shù)活檢，明確分型后先化療，在腫瘤有可能完全切除時做根治手術(shù)，保證患兒可得到最合理和及時的治療。小組協(xié)調(diào)工作，避免患者轉(zhuǎn)科治療出現(xiàn)脫節(jié)，保證治療的連續(xù)性和有效性。統(tǒng)計病例中除10例放棄治療失訪外，其他患兒均獲得明確診斷和分型，綜合治療措施得以施行。

3.3 提高診療特色與優(yōu)勢、增強輻射力是重點學(xué)科賴以生存的基礎(chǔ)和參與競爭的關(guān)鍵

在專業(yè)組提高診療質(zhì)量的同時，同樣注重學(xué)術(shù)活動，積極參與國內(nèi)外技術(shù)合作與交流。期間多次主辦國家級繼續(xù)教育學(xué)習班與省級繼續(xù)教育學(xué)習班，承辦深圳市兒科年會1次，均圓滿完成任務(wù)。目前學(xué)科承擔較多省級及國家級科研課題，科研經(jīng)費共計1 109萬元。

3.4 推進雙向轉(zhuǎn)診、分級診療和區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟的發(fā)展，最大化利用醫(yī)療資源

選派工作人員到區(qū)縣級醫(yī)院宣傳義診、講學(xué)、指導(dǎo)臨床醫(yī)療、科研協(xié)作，并進行對口支援幫扶。通過遠程會診提升基層醫(yī)院或醫(yī)療聯(lián)盟的醫(yī)護人員知識技能。本研究中15例患者首診在基層，后通過轉(zhuǎn)診來我院就診或遠程會診。經(jīng)多學(xué)科會診后5例轉(zhuǎn)當?shù)刂委煟瑑H10例收入本院治療。會診后隨訪痊愈40%，好轉(zhuǎn)46.7%。既減輕了基層醫(yī)院壓力，又滿足了患者的診療需求。

4 結(jié)語

我國衛(wèi)生事業(yè)改革的宗旨是為了滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求。公立醫(yī)院不應(yīng)僅僅重視利潤，更應(yīng)該以提供高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)為準則，將社會效益放在首位。本院著眼于患兒的需求，結(jié)合自身特點將兒童實體腫瘤診治能力的提高列為“十二五”期間的重點攻關(guān)項目，利用多種舉措取得跨越式的提升。

多學(xué)科協(xié)作的核心理念是“以患者為中心”，完全符合21世紀的醫(yī)療服務(wù)模式[7-8]，在發(fā)達國家已成為一項基礎(chǔ)醫(yī)療診斷制度。而我國大部分多學(xué)科聯(lián)合診治還僅限于對部分難診、難治、難愈的疑難重癥和罕見疾病的會診，因此，我國公立醫(yī)院需加強多學(xué)科聯(lián)合診療制度建設(shè)，并創(chuàng)新服務(wù)供給模式，嚴格貫徹《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃實施方案》，推進健康中國建設(shè)，實現(xiàn)“人人享有均質(zhì)化危急重癥、疑難病診療服務(wù)”的偉大愿景。

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