張篤文 劉丙武 曾德亮 陳靜

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┌l(fā)病率0.4%～1.0%，預示著我國每年新增先心病患者15～20萬。隨著先心病介入治療技術發(fā)展，介入治療患兒的病例數(shù)逐年增加，開展先心病介入治療的醫(yī)療單位也越來越多，為保障先心病患兒介入診療麻醉的安全，麻醉醫(yī)生們嘗試各種不同的麻醉方法，以期達到安全、高效的麻醉效果[1]。小兒先心病介入治療的麻醉大體分為保留自主呼吸全身麻醉和控制自主呼吸全身麻醉，各有優(yōu)劣，現(xiàn)總結芬太尼用于109例先心病患兒介入治療的麻醉管理以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年6月—2015年2月在全身麻醉下行心臟介入治療的患兒109例，其中男59例，女50例；年齡11個月～9歲，其中：＜1歲3例，1～3歲57例，3～6歲35例，6～9歲14例；體質量6.5～35 kg，平均（15.13±5.26）kg。手術種類：房間隔缺損封堵術22例，卵圓孔未閉封堵術1例，室間隔缺損封堵術41例，動脈導管未閉封堵術28例，室間隔缺損封堵術+動脈導管未閉封堵術2例，肺動脈瓣狹窄介入成形術2例，房間隔缺損封堵術+肺動脈瓣介入成形術1例，心導管檢查12例。

1.2 治療方法

所有患兒均為擇期手術，要求術前禁水2小時，禁食母乳4小時，禁食人工奶粉及固體食物6小時。入室開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)護EEG、SPO2、NBP，靜脈注射氫溴酸東莨菪堿0.05～0.2 mg。5～10 min后開始麻醉誘導,靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg，芬太尼1～2 μg/kg，根據(jù)鎮(zhèn)靜情況酌情靜脈注射鹽酸氯胺酮1～2 mg/kg，既能保證足夠的麻醉深度，又不至于抑制呼吸。待患兒入睡，托起頭頸部，于頸部墊一薄枕，使患兒頭部輕微后仰，頸部平坦避免過伸，以利于氣道開放，便于氣道管理。觀察患兒呼吸情況，如果SPO2無明顯變化或輕度抑制，預計手術時間較長則可再次靜脈注射芬太尼1～2 μg/kg，加深麻醉。手術操作部位嚴格消毒、鋪無菌巾,于股動脈穿刺前追加氯胺酮0.5～1 mg/kg，以減輕動脈穿刺及鞘管置入引起的疼痛，避免患兒因疼痛刺激導致體動。術中根據(jù)手術時間長短和呼吸情況，間隔10～30 min酌情追加芬太尼1 μg/kg或者氯胺酮0.25～1 mg/kg。手術成功后，一般不再追加麻醉藥物。

1.3 觀察指標

麻醉及蘇醒期間詳細記錄患兒生命體征變化，重點觀察HR、SPO2、RR、NBP，特別是靜脈注射芬太尼后10 min內RR、SPO2的變化。詳細記錄芬太尼、咪達唑侖、氯胺酮的給藥時間及劑量；觀察記錄麻醉蘇醒時間及蘇醒期間給藥。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究應用統(tǒng)計軟件SPSS22.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示。

2 結果

手術時間15～200 min，平均（56.28±32.71）min；芬太尼的用量5～50 μg，平均（18.49±10.90）μg；咪達唑侖的用量0.5～2.5 mg，平均（1.43±0.64）mg；氯胺酮的用量19～120 mg，平均（54.22±24.39）mg。所有患兒術中生命體征基本平穩(wěn)，均安全蘇醒，無惡心嘔吐、反流誤吸、心跳驟停等麻醉并發(fā)癥。其中1例患兒術后恢復期出現(xiàn)氣道梗阻，SPO2下降，最低至36%，經(jīng)面罩加壓給氧，SPO2很快恢復正常；2例患兒因心導管刺激出現(xiàn)一過性室上速，血壓下降，后退心導管心律恢復正常，其余均順利完成手術。大多數(shù)患兒在股動脈穿刺鞘管拔除、穿刺點加壓包扎期間蘇醒；少數(shù)術后麻醉恢復期延遲者，則靜脈注射少量多沙普侖、氟馬西尼催醒，所有患兒均安返病房。

3 討論

小兒麻醉發(fā)生氣道并發(fā)癥的風險高于成年人，保留自主呼吸先心病介入麻醉管理尤為困難。部分肺血增多的患兒還常常處于上呼吸道感染的恢復期，氣道敏感性增加，易激惹可導致喉痙攣甚至支氣管痙攣，故麻醉中、麻醉后保持氣道通暢、保證理想的氧合尤為重要。傳統(tǒng)的長時間禁飲禁食可因口渴、饑餓導致患兒哭鬧不適，降低胰島素抵抗，增加術后惡心嘔吐發(fā)生率，甚至影響預后[2]。氫溴酸東莨菪堿是臨床常用抗膽堿藥物，其抑制腺體分泌的作用強于硫酸阿托品，增快心率的作用小于阿托品，大于鹽酸異戊奎醚。麻醉前5～10 min靜脈注射東莨菪堿可以有效抑制氣道及唾液腺體分泌物，有利保障術中氣道通暢[3]。此處理方法同樣適用于患上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等需行限期或急診手術的患兒，若加用適量地塞米松，可進一步優(yōu)化患兒氣道，減少相關呼吸并發(fā)癥的發(fā)生。

小兒麻醉解剖特點之一是頭相對身體較大，平臥位時易致氣道梗阻，頸部墊一薄枕可使頸部伸展、頭稍后仰，有效保持氣道順暢。墊枕的高度因患兒年齡、體重、頭圍不同而異，目的在于保持氣道通暢，但同時也要避免過度后仰帶來相關并發(fā)癥。

枸櫞酸芬太尼適用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，既可減少術中氯胺酮的用量，又可減輕術后患兒的焦慮、恐懼導致的譫妄與躁動，是目前復合全麻中常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物[4]。其呼吸抑制作用弱于嗎啡，與其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥及全麻藥等有協(xié)同作用，應慎重并適當調整劑量。

氯胺酮是最常用于小兒不插管保留自主呼吸全身麻醉的藥物，其最大的優(yōu)點在于其對呼吸影響很小，易于保持短小手術期間的自主呼吸；但氯胺酮可增加唾液和支氣管分泌物，刺激上呼吸道甚至導致氣道痙攣、梗阻，東莨菪堿于氯胺酮靜脈注射前5～10 min給藥可以減少口腔分泌物。氯胺酮伍用其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥則可抑制呼吸，甚至導致呼吸停止，故伍用芬太尼需要仔細觀察呼吸變化，掌握伍用芬太尼的時機和劑量，如出現(xiàn)呼吸嚴重抑制或呼吸停止應即刻面罩加壓給氧，輔助或者控制呼吸保證氧供，一般患兒自主呼吸很快可恢復，必要時可考慮氣管插管或置入喉罩以利保持氣道安全。靜脈注射氯胺酮全麻作用可持續(xù)5～10 min，若手術時間長則氯胺酮的用量會很大；但氯胺酮不宜超過每小時3～4 mg/kg，過量可導致蘇醒延遲甚至氯胺酮中毒。故伍用適量的芬太尼復合可以有效減輕疼痛對患兒的刺激，避免因疼痛不適導致的肢體扭動，減少氯胺酮的用量，特別適用相對復雜、時間較長的手術[5]。另外，單次靜脈注射小于0.5 mg/kg亞麻醉劑量氯胺酮[6-7]，在手術刺激不大時同樣可以起到鎮(zhèn)靜作用，同時減少其用量。氯胺酮最大的不良反應是導致患兒出現(xiàn)惡夢、錯覺、幻覺，有時伴有譫妄等精神異?，F(xiàn)象，易于給患兒造成心理傷害，伍用咪達唑侖可以有效避免氯胺酮引起的精神癥狀，盡可能避免患兒心理傷害。若患兒術后蘇醒延遲，靜脈注射小量多沙普侖、氟馬西尼可以興奮呼吸中樞、拮抗咪達唑侖，加快蘇醒[8]，但劑量過大易誘發(fā)躁動等不良反應[9]。

總之，于麻醉誘導前5～10 min靜脈注射抗膽堿藥減少氣道分泌物，頸部墊小薄枕保持氣道通暢，使用中、小劑量芬太尼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，聯(lián)合亞麻醉劑量氯胺酮減少氯胺酮的用量，是保障先天性心臟病介入治療手術麻醉安全的關鍵。

[1]馬艷秀.七氟醚吸入麻醉和氯胺酮靜脈麻醉用于小兒小手術麻醉效果的比較[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（22）: 41-42.

[2]劉雙梅，趙平.縮短國內術前禁食禁飲時間的探討研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2017，9（5）: 86-87.

[3]張篤文，曾德亮，馮亞平，等.東莨菪堿對無痛胃鏡檢查中嗆咳的影響[J].海南醫(yī)藥，2012，40（11）: 35-36.

[4]唐兢，張旭，諶曉妃.芬太尼滴鼻對患兒鼻罩吸入七氟醚麻醉蘇醒期譫妄的影響[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（2）: 131-133.

[5]陳利紅，葉瑾.異丙酚復合芬太尼用于心臟術后機械通氣時患兒鎮(zhèn)靜效果[J].心腦血管病防治，2016，16（3）: 239-240.

[6]萬利芹，王志春，周巧林，等.亞麻醉劑量氯胺酮復合舒芬太尼對食管癌術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（6）: 557-560.

[7]石山.亞麻醉劑量氯胺酮-芬太尼輔助小兒區(qū)域麻醉的臨床分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（16）: 41-42.

[8]王容芬，羅云，樓紀萍.鹽酸多沙普侖用于小兒靜脈全身麻醉催醒的臨床觀察[J].中國藥物與臨床，2013，13（4）: 517-518.

[9]王志，王曉軍.氟馬西尼對學齡前兒童七氟烷麻醉蘇醒期急性躁動的影響[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（29）: 40-42.