狄奎義，田顏顏

（東營(yíng)市第二人民醫(yī)院，山東 東營(yíng) 257300）

1 資料

1.1 病例來(lái)源

本組50例病人，24例來(lái)源于本人2016年10月至2017年10月在本院神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)期間，在該院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦血管病患者；26例來(lái)源于本縣B醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年10月至2017年10月開(kāi)展缺血性腦血管病介入治療期間住院的缺血性腦血管病患者。診斷內(nèi)容是滿足1995年我國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議所制定標(biāo)準(zhǔn)的。因此，所有的患者在參與了顱腦CT、MRI的以及全腦數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）檢查之后。

1.2 臨床資料

1.2.1 一般臨床資料

在本組的50例患者之后，男38例，女12例，這些患者的年齡維持在20到90歲，平均56.9歲。TIA患者有20例，其中，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的患者有11例，椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)的患者有9例，出現(xiàn)腦梗塞的患者有36例。另外，出現(xiàn)合并血壓的患者有26例、糖尿病患者有13例、高血脂22例、吸煙32例、長(zhǎng)期飲酒17例。顱腦CT和/或MRI示：大腦半球梗塞27例，小腦梗塞8例，多發(fā)梗塞（大腦半球、小腦和/或腦干）6例，正常15例。頸部血管超聲和TCD檢查：血管狹窄和閉塞19例，血管內(nèi)斑塊和內(nèi)膜局限性增厚17例，正常20例。

1.2.2 DSA檢查結(jié)果

通過(guò)DSA的檢查[1-2]，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了37例患者帶有頭頸部大血管與腦血管的病變，其中，頸動(dòng)脈患者出現(xiàn)24例，椎－基底動(dòng)脈的患者有19例，大腦中動(dòng)脈8例，鎖骨下動(dòng)脈7例，無(wú)例動(dòng)脈2例，大腦大動(dòng)脈1例，大腦前動(dòng)脈1例，小腦后下動(dòng)脈1例。在對(duì)血管的病變程度進(jìn)行檢查的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)：血管閉塞出現(xiàn)了11例，狹窄程度小于70%，14例患者的狹窄度維持在50%到69%之間，20例的患者，狹窄度小于50%。其中有3例患者的腦部前動(dòng)脈出現(xiàn)一側(cè)的缺失，由對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈供應(yīng)，夾層動(dòng)脈瘤2支，2例椎動(dòng)脈串珠樣改變，1例基底動(dòng)脈梭形狹窄。

2 方法

2.1 介入治療患者的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

首先是頸動(dòng)脈狹窄下的皮血管支架形成適應(yīng)癥，有的患者會(huì)出現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄大于50%；無(wú)癥狀的患者出現(xiàn)了頸動(dòng)脈狹窄大于70%；與狹窄的血管之間產(chǎn)生聯(lián)系，會(huì)讓腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)缺血，這些因素都會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。這些患者在三周內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的卒中，非動(dòng)脈的粥樣性硬化[3-4]。有的患者在進(jìn)行CEA手術(shù)后出現(xiàn)血管狹窄，頸部淋巴結(jié)亦或者頸部放療區(qū)域的狹窄。其次是患者的顱內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)皮血管內(nèi)支架的適應(yīng)癥，這些患者的動(dòng)脈狹窄度達(dá)到了50%以上，而無(wú)癥狀的患者狹窄的為70%；側(cè)枝循環(huán)不好；狹窄血管結(jié)構(gòu)適合血管成形（＜10 cm，成角不明顯）；某些動(dòng)脈夾層或不明原因的動(dòng)脈狹窄。

2.2 操作方法

2.2.1 手術(shù)前的準(zhǔn)備工作

在進(jìn)行手術(shù)之前，需要對(duì)患者的心肺功能、凝血功能、血常規(guī)、乙肝等進(jìn)行常規(guī)檢查，同時(shí)，結(jié)合于對(duì)顱腦CT、MRI、頸部血管超聲以及TCD來(lái)完成一系列的檢查工作。另外，也要對(duì)并行弓上頭頸部大血管與全腦血管進(jìn)行造影，以此來(lái)對(duì)顱內(nèi)外的血管形態(tài)進(jìn)行全面檢查，確保當(dāng)前患者臨床特征與缺血情況的深入認(rèn)識(shí)[5]。在進(jìn)行手術(shù)之前的3天，需要讓患者口服腸溶阿斯匹林（300 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治療、尼莫地平20 mg/次，3次/日，以此來(lái)防止患者出現(xiàn)術(shù)后的血栓以及血管的痙攣。

2.2.2 手術(shù)過(guò)程（以頸動(dòng)脈狹窄支架治療為例）

①皮血管的穿刺與血管造影的運(yùn)用，往往需要選擇Seldinger改良技術(shù)來(lái)對(duì)患者進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，然后讓股動(dòng)脈造影得以提準(zhǔn)確度，通過(guò)讀解剖學(xué)的深入認(rèn)識(shí)來(lái)對(duì)患者的頸動(dòng)脈狹窄程度精確評(píng)估。同時(shí)，在進(jìn)行造影的時(shí)候，需要懂得選擇最佳角度來(lái)投照，以此來(lái)提高投影的清晰度，實(shí)現(xiàn)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄阻塞程度的把控。

②導(dǎo)管的置入。頸動(dòng)脈的狹窄與弓上頭頸部大血管的狹窄之處，這將能讓患者的體征變化被清晰呈現(xiàn)，而患者的配合度不好，能結(jié)合于全麻來(lái)完成治療。

3 結(jié)果

本組資料中，經(jīng)DSA診斷腦血管狹窄或閉塞發(fā)生部位順序：頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈（24支），椎－基底動(dòng)脈（19支），大腦中動(dòng)脈（8支），鎖骨下動(dòng)脈（7支），無(wú)名動(dòng)脈（2支），大腦后動(dòng)脈（1支），大腦前動(dòng)脈（1支），小腦后下動(dòng)脈（1支）。文獻(xiàn)內(nèi)容的準(zhǔn)確度是值得認(rèn)可的。當(dāng)出現(xiàn)腦血管狹窄的時(shí)候，會(huì)很少因?yàn)閯?dòng)脈夾層的形成、動(dòng)脈炎與肌纖維的變化而影響，其往往是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣的硬化[6-8]。在進(jìn)行造影檢查的37名患者之中，有3名患者有一側(cè)大腦前動(dòng)脈缺陷，由于對(duì)側(cè)腦動(dòng)脈處于動(dòng)脈供應(yīng)的節(jié)點(diǎn)，這些患者中，

出現(xiàn)了2名夾層動(dòng)脈瘤、2名患者是椎動(dòng)脈串珠樣的變化，1名患者出現(xiàn)了基底動(dòng)脈梭形的狹窄。選擇DSA能夠?qū)颊叩哪X血管正常解剖與全面檢測(cè)。這是當(dāng)前最為準(zhǔn)確、合適的血管狹窄檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，所以，血管內(nèi)的介入治療能夠?qū)?dòng)脈粥樣硬化性檢測(cè)深入推進(jìn)[9-10]。

綜上所述，隨著Gd—DTPA脂質(zhì)體增強(qiáng)劑基礎(chǔ)研究的逐步深入，GdDTPA脂質(zhì)體的MRI增強(qiáng)掃描可能成為臨床上鑒別良、惡性淋巴結(jié)的有效手段。

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[9] 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組.缺血性腦血管病介入治療抗血小板策略中國(guó)專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(11):803-809.

[10] 李遠(yuǎn)志.缺血性腦血管病介入治療的臨床研究[D].南方醫(yī)科大學(xué),2014.