張鄧新　楊軼群　張斌　孫健

我國(guó)于2013年正式啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，隨著2014年系列配套文件的頒布，既有中國(guó)特色又有國(guó)際規(guī)范的現(xiàn)代住院醫(yī)師規(guī)范化繼續(xù)教育全面實(shí)施，這在我國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育歷史上具有里程碑式意義[1]。但是，由于我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)起步較晚，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)考核等方面尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；因此，作為我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生人才發(fā)展戰(zhàn)略的國(guó)家制度，其政策體系尚待不斷完善，各專(zhuān)業(yè)相關(guān)培訓(xùn)過(guò)程的評(píng)估和質(zhì)量監(jiān)控體系，尚需在實(shí)踐中應(yīng)進(jìn)一步探索，以期實(shí)現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委提出的“為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床診療技能，能獨(dú)立診治常見(jiàn)病、多發(fā)病的合格醫(yī)師”的規(guī)培目標(biāo)[2]。

麻醉學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中重要的綜合性學(xué)科，對(duì)患者麻醉策略的制定與實(shí)施，必須全面掌握包括內(nèi)、外、婦、兒科以及急救、危重病醫(yī)學(xué)等各個(gè)專(zhuān)科的病理生理學(xué)、解剖學(xué)等基礎(chǔ)理論知識(shí)并與實(shí)際操作相結(jié)合[3]。對(duì)于非麻醉專(zhuān)業(yè)的規(guī)培醫(yī)師，目前的培訓(xùn)大綱在麻醉科輪轉(zhuǎn)時(shí)間只安排1～2個(gè)月，而他們對(duì)于麻醉學(xué)的認(rèn)識(shí)僅來(lái)自于《外科學(xué)》“麻醉與復(fù)蘇”章節(jié)，只能淺嘗輒止的了解麻醉學(xué)的最基本知識(shí)。如何教學(xué)使非麻醉專(zhuān)業(yè)的規(guī)培醫(yī)師通過(guò)短時(shí)間輪轉(zhuǎn)，掌握與自己本專(zhuān)業(yè)密切聯(lián)系的麻醉學(xué)知識(shí)，避免今后工作中遇到問(wèn)題，事無(wú)巨細(xì)都要請(qǐng)麻醉科會(huì)診，是個(gè)現(xiàn)實(shí)而值得探討的課題。

1　非麻醉專(zhuān)業(yè)的規(guī)培醫(yī)師麻醉科培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1　非麻醉專(zhuān)業(yè)規(guī)培醫(yī)師自身對(duì)麻醉學(xué)培訓(xùn)的認(rèn)識(shí)

通過(guò)近四年對(duì)非麻醉專(zhuān)業(yè)規(guī)培醫(yī)師在本麻醉科培訓(xùn)基地輪轉(zhuǎn)期間學(xué)習(xí)的實(shí)際狀況及問(wèn)卷調(diào)查，學(xué)員們對(duì)麻醉學(xué)培訓(xùn)認(rèn)識(shí)的問(wèn)題主要表現(xiàn)在：（1）由于培訓(xùn)時(shí)間較短，認(rèn)為學(xué)不到什么知識(shí)，積極性不高；（2）麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，認(rèn)為學(xué)習(xí)的知識(shí)與技能在今后的工作中對(duì)自己執(zhí)業(yè)并不重要；（3）在麻醉科培訓(xùn)只要學(xué)習(xí)氣管插管，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺（腰穿）即可；而對(duì)于圍手術(shù)期各種并發(fā)癥的急救處理、心肺復(fù)蘇等必須掌握的基本功學(xué)習(xí)的必要性認(rèn)識(shí)不深入；（4）根據(jù)大綱要求，到麻醉科培訓(xùn)的非麻醉專(zhuān)業(yè)規(guī)培醫(yī)師大多為手術(shù)科室的醫(yī)生；輪轉(zhuǎn)期間回到自己科室應(yīng)付人員不足。

1.2　非麻醉專(zhuān)業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師教學(xué)中存在的問(wèn)題

目前我國(guó)麻醉醫(yī)師的現(xiàn)狀是人員嚴(yán)重短缺，在職麻醉醫(yī)生勞動(dòng)負(fù)荷很重[6]。在完成日常臨床麻醉工作的同時(shí)，如何做好教學(xué)工作，尤其是非麻醉專(zhuān)業(yè)規(guī)培醫(yī)師教學(xué)值得探討。（1）大部分帶教老師，雖然獲得規(guī)培醫(yī)師帶教資格，但是缺乏教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)非麻醉專(zhuān)業(yè)規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)目的不明確；（2）通常把麻醉專(zhuān)業(yè)學(xué)員作為帶教重點(diǎn)，而對(duì)非麻醉專(zhuān)業(yè)規(guī)培醫(yī)師要求不甚嚴(yán)格；（3）對(duì)非麻醉專(zhuān)業(yè)規(guī)培醫(yī)師的帶教老師不固定，督導(dǎo)指向性不強(qiáng)；（4）帶教老師與學(xué)員之間交流溝通不到位，非麻醉專(zhuān)業(yè)規(guī)培醫(yī)師所想要學(xué)習(xí)的內(nèi)容與老師的教學(xué)內(nèi)容有較大差距；（5）日益緊張的醫(yī)患關(guān)系使得帶教醫(yī)師怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)、不敢放手讓非麻醉專(zhuān)業(yè)規(guī)培醫(yī)師臨床操作實(shí)踐，直接影響教學(xué)質(zhì)量。

2　專(zhuān)業(yè)導(dǎo)向CBL在非麻醉學(xué)規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)的教學(xué)改革

面對(duì)非麻醉學(xué)規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)的現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題，本項(xiàng)目進(jìn)行專(zhuān)業(yè)導(dǎo)向CBL方案對(duì)非麻醉學(xué)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)改革。在大綱規(guī)定的1～2個(gè)月學(xué)習(xí)期間，結(jié)合每一位學(xué)員自身專(zhuān)業(yè)方向，實(shí)施個(gè)性化的臨床教學(xué)。非麻醉學(xué)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入科室后，根據(jù)其專(zhuān)業(yè)方向分配進(jìn)入不同的專(zhuān)科麻醉組，指定各專(zhuān)科麻醉組高年資主治醫(yī)師以上的老師一對(duì)一帶教。

2.1　專(zhuān)業(yè)導(dǎo)向CBL的麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備

麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備的內(nèi)涵，其實(shí)反映了各專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)患者病情及合并癥的了解程度，對(duì)患者在圍術(shù)期可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)和控制能力。在臨床工作中，手術(shù)醫(yī)生對(duì)合并心、肺、腦等重要臟器功能障礙的患者，是否可以耐受手術(shù)、麻醉？對(duì)合并癥該如何合理調(diào)控進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備？手術(shù)醫(yī)生大多缺乏相關(guān)知識(shí)也不求甚解。出現(xiàn)的情況，要么依賴麻醉科會(huì)診；要么患者入手術(shù)室后，由于處理不當(dāng)或準(zhǔn)備不充分，只能暫停手術(shù)返回病房。

專(zhuān)業(yè)導(dǎo)向CBL的麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備，要求非麻醉學(xué)規(guī)培醫(yī)師結(jié)合自己本專(zhuān)科病例，學(xué)習(xí)并掌握患者麻醉前評(píng)估的要點(diǎn)與準(zhǔn)備方案。例如，長(zhǎng)期吸煙合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的肺癌擇期患者，要求胸外科規(guī)培醫(yī)師能夠正確評(píng)估患者的心肺功能并學(xué)習(xí)如何做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；需要規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的重點(diǎn)內(nèi)容包括：（1）吸煙患者的擇期手術(shù)，至少戒煙多少時(shí)間可以減少開(kāi)胸后的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；（2） COPD患者肺功能檢查指標(biāo)：FEV1/FVC、FEV1%、RV/TLC、RV的意義；是否需要進(jìn)一步行血?dú)夥治?；根?jù)這些指標(biāo)初步判斷肺部手術(shù)后患者是否需要呼吸機(jī)支持治療；（3）如何指導(dǎo)COPD患者術(shù)前肺功能鍛煉；（4）該類(lèi)患者術(shù)前是否需要藥物干預(yù)，包括抗炎、止痙、化痰、激素霧化等；（5）COPD患者是否合并肺源性心臟??；如果存在心功能受損，如何合理調(diào)控準(zhǔn)備；（6）是否合并諸如腦梗死等其他并發(fā)癥可以削弱患者術(shù)后呼吸功能，如何提前干預(yù)這些并發(fā)癥。

其他非麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)的規(guī)培醫(yī)師如普外科、婦產(chǎn)科、兒外科等的教學(xué)，亦是如此，結(jié)合本專(zhuān)科病例的分析，指導(dǎo)學(xué)員們學(xué)習(xí)必須理解與掌握的麻醉學(xué)知識(shí)。

2.2　專(zhuān)業(yè)導(dǎo)向CBL的臨床麻醉實(shí)踐

雖然麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，但是臨床麻醉實(shí)踐中，很多基本操作與理論也是非麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)規(guī)培醫(yī)師必須掌握的內(nèi)容。仍以長(zhǎng)期吸煙合并COPD的擇期肺癌手術(shù)患者為例，在麻醉實(shí)施教學(xué)過(guò)程中，對(duì)胸外科規(guī)培醫(yī)師重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：（1）除使用麻醉機(jī)外，熟練掌握心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀的操作，基本熟悉呼吸機(jī)的操作與調(diào)節(jié)；（2）學(xué)會(huì)開(kāi)放氣道三步手法、放置口咽通氣道、面罩加壓供氧、氣管插管、心肺復(fù)蘇等必備技能；（3）了解深靜脈置管的適應(yīng)證、并發(fā)癥，置管期間導(dǎo)管的管理，學(xué)會(huì)動(dòng)脈穿刺血?dú)夥治觯唬?）作為胸外科手術(shù)醫(yī)師如何與麻醉醫(yī)師合作，盡量避免肺癌手術(shù)操作時(shí)對(duì)心、肺功能的影響[7]；（5）對(duì)于合并COPD的肺癌患者，開(kāi)胸后、術(shù)中單肺通氣時(shí)，手術(shù)醫(yī)師如何配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行肺功能保護(hù)；（6）根據(jù)手術(shù)方式及患者術(shù)前肺功能檢查、術(shù)中血氧飽和度的維持及心血管狀況，學(xué)會(huì)評(píng)估術(shù)后患者是否需要呼吸機(jī)支持治療；（7）學(xué)會(huì)圍術(shù)期常規(guī)藥物，尤其是心血管活性藥物的使用；（8）掌握胸科手術(shù)術(shù)后疼痛的特點(diǎn)，鎮(zhèn)痛不足與鎮(zhèn)痛過(guò)度對(duì)呼吸、循環(huán)的影響[8]，如何與麻醉醫(yī)師配合制定患者個(gè)體化的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方案。

胸外科患者圍術(shù)期常常合并呼吸、循環(huán)障礙，結(jié)合臨床病例的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，有助于胸外科醫(yī)師搶救處理患者時(shí)得心應(yīng)手；有效地應(yīng)對(duì)突發(fā)的呼吸抑制、通氣障礙、心血管變化甚至心跳呼吸驟停等進(jìn)行急救復(fù)蘇，而不是等待麻醉科醫(yī)師的到來(lái)，錯(cuò)過(guò)了最佳救治和康復(fù)的機(jī)會(huì)。

夏斌、鄭耀東用固定比率法、加特曼法分析了我國(guó)1985—1997年第一季度的游資總量，〔1〕劉超運(yùn)用夏斌、鄭耀東的固定比率法，對(duì)1997年至2005年前10月的國(guó)內(nèi)社會(huì)游資總量進(jìn)行了測(cè)算?！?〕劉超認(rèn)為，根據(jù)夏斌、鄭耀東的計(jì)算方法，我國(guó)游資量除1999年有所增加外，自1997年以來(lái)總體是趨于下降的。到了2002年出現(xiàn)了拐點(diǎn)，從正數(shù)變面了負(fù)數(shù)，也就是從2002年開(kāi)始沒(méi)有社會(huì)游資。本研究運(yùn)用該方法對(duì)2005至2011年我國(guó)的社會(huì)游資總量進(jìn)行測(cè)算(結(jié)果如下表)。

2.3　專(zhuān)業(yè)導(dǎo)向CBL多模式麻醉學(xué)教學(xué)

專(zhuān)業(yè)導(dǎo)向CBL的多模式麻醉學(xué)教學(xué)就是利用各種教學(xué)手段與方式，非麻醉學(xué)規(guī)培醫(yī)師結(jié)合自身專(zhuān)業(yè)的典型病例，全面學(xué)習(xí)麻醉學(xué)的相關(guān)知識(shí)，改變傳統(tǒng)的“以授課為基礎(chǔ)”的學(xué)習(xí)方式。教學(xué)過(guò)程中，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與分析討論，最大程度縮短理論與實(shí)踐之間的距離，提高臨床解決問(wèn)題的能力[9]。日常的臨床麻醉工作是運(yùn)用CBL教學(xué)法最好的平臺(tái)，對(duì)于圍麻醉期的相關(guān)問(wèn)題，都可以成為生動(dòng)的教學(xué)內(nèi)容和教材。以長(zhǎng)期吸煙合并COPD的擇期肺癌手術(shù)患者為例，在專(zhuān)業(yè)導(dǎo)向CBL多模式麻醉學(xué)教學(xué)中，對(duì)胸外科規(guī)培醫(yī)師重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：（1）以多媒體形式進(jìn)行專(zhuān)題講座，譬如“胸科手術(shù)的麻醉”、“肺癌手術(shù)圍術(shù)期呼吸循環(huán)管理”，組織有臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師采用提問(wèn)、討論、講評(píng)、總結(jié)的形式；（2）每個(gè)學(xué)員出科前必須就本專(zhuān)業(yè)病例結(jié)合麻醉學(xué)知識(shí)行病例分析講課一次。在課件的準(zhǔn)備過(guò)程中，規(guī)培醫(yī)師們查閱文獻(xiàn)、復(fù)習(xí)教材、準(zhǔn)備教案，達(dá)到了學(xué)習(xí)的目的；學(xué)員們通過(guò)互動(dòng)、老師講解，發(fā)現(xiàn)更多易被忽略的問(wèn)題，促進(jìn)了對(duì)知識(shí)的全面、系統(tǒng)掌握，尤其是培養(yǎng)了解決實(shí)際問(wèn)題的能力；（3）合理應(yīng)用微信互動(dòng)平臺(tái)[10]，帶教老師把富有專(zhuān)科特色的麻醉學(xué)知識(shí)每周推送，如“胺碘酮在心臟外科臨床應(yīng)用思考”、“急性肺栓塞的診斷與救治”，以及微信平臺(tái)發(fā)布典型病例的討論等大大增強(qiáng)了教學(xué)效果；（4）進(jìn)行專(zhuān)科迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）。Mini-CEX是一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的測(cè)評(píng)工具，包括觀察和評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的知識(shí)、技能、態(tài)度以及適時(shí)反饋。Mini-CEX除了教學(xué)效率高，還包括“實(shí)時(shí)反饋”這一環(huán)節(jié)，把問(wèn)題實(shí)時(shí)反饋給學(xué)員，讓學(xué)員當(dāng)場(chǎng)認(rèn)識(shí)到自己知識(shí)與技能的薄弱之處；同時(shí)也促進(jìn)臨床帶教老師的教學(xué)水平，從而實(shí)現(xiàn)教和學(xué)的相輔相成[11]。

3　專(zhuān)業(yè)導(dǎo)向CBL在非麻醉學(xué)規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)的教學(xué)評(píng)價(jià)

本院麻醉科為省級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，為省級(jí)麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)基地。科室采用專(zhuān)業(yè)導(dǎo)向CBL培養(yǎng)了11名非麻醉專(zhuān)業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師，涉及胸外科、普外科、婦科、重癥醫(yī)學(xué)科等多個(gè)專(zhuān)科。這些醫(yī)師規(guī)培時(shí)間雖然只有1～2個(gè)月，但是通過(guò)學(xué)習(xí)滿意度、教學(xué)滿意度及對(duì)麻醉學(xué)興趣度問(wèn)卷調(diào)查，均達(dá)90%以上。非麻醉學(xué)規(guī)培醫(yī)師對(duì)在麻醉科輪轉(zhuǎn)階段的學(xué)習(xí)發(fā)生了顛覆性認(rèn)識(shí)，均認(rèn)為學(xué)到了應(yīng)該掌握的知識(shí)和技能，而且重點(diǎn)突出，對(duì)今后自己所從事的專(zhuān)業(yè)工作有極大的幫助。

4　專(zhuān)業(yè)導(dǎo)向CBL在非麻醉學(xué)規(guī)培醫(yī)師教學(xué)改革的意義

畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）將規(guī)范化培訓(xùn)依次分為4個(gè)階段：對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)知識(shí)的掌握，對(duì)知識(shí)的應(yīng)用，融會(huì)貫通應(yīng)用知識(shí)[12]。規(guī)范化培訓(xùn)的要求是對(duì)學(xué)員最終能力的培養(yǎng)，也是規(guī)范化培訓(xùn)的最終階段。由于麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)的特殊性以及目前非麻醉專(zhuān)業(yè)規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃相對(duì)普遍性，如何打破常規(guī)，在較短的時(shí)間內(nèi)，最大限度地調(diào)動(dòng)規(guī)培住院醫(yī)師的積極性，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果，把非麻醉學(xué)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行合格培養(yǎng)，是本教學(xué)改革的目標(biāo)。

通過(guò)專(zhuān)業(yè)導(dǎo)向CBL對(duì)非麻醉學(xué)規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)改革，使學(xué)員們結(jié)合各自專(zhuān)科病例，在參與臨床麻醉工作過(guò)程中，學(xué)習(xí)本專(zhuān)業(yè)與麻醉學(xué)的結(jié)合點(diǎn)、交叉點(diǎn)，從而培養(yǎng)自己綜合的醫(yī)學(xué)知識(shí)，全面提高自己在以后執(zhí)業(yè)過(guò)程中的臨床診治能力；同時(shí)，使學(xué)員們學(xué)習(xí)麻醉及危重病知識(shí)和急救技能，提高臨床各科室危重病治療的整體水平，這對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、減少或杜絕醫(yī)療糾紛都有重要意義。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)形成了完善的規(guī)章政策，我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)剛剛起步，如何在實(shí)踐中進(jìn)一步完善相關(guān)政策和辦法以保證培訓(xùn)質(zhì)量，需要我們不斷探索和改革。