邊 琪，宋 彬，李 璐，郭志勇

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

●專題—微課在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂在規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)中的應(yīng)用初探

邊 琪，宋 彬，李 璐，郭志勇*

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

臨床輪轉(zhuǎn)是住院醫(yī)師核心能力培養(yǎng)的主要方式，是規(guī)范化培訓(xùn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究將微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于腎內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)中，采用模塊化教學(xué)的設(shè)計(jì)策略，根據(jù)腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)大綱要求制作重視互動(dòng)和反饋功能的微課，按照輪轉(zhuǎn)時(shí)間和入科不同階段合理安排課程。初步應(yīng)用的效果表明這一教學(xué)模式適合臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)的實(shí)際需求，有助于提高住院醫(yī)師腎臟病診治的能力，值得在臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)中應(yīng)用。

微課；翻轉(zhuǎn)課堂；臨床輪轉(zhuǎn)；腎內(nèi)科；規(guī)范化培訓(xùn)

10.3969/j.issn.1002-1701.2018.01.003

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)醫(yī)師臨床綜合能力的基礎(chǔ)階段，臨床輪轉(zhuǎn)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要方式，是決定培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來(lái)，各種基于新媒體技術(shù)的教學(xué)模式不斷涌現(xiàn)，其中微課和翻轉(zhuǎn)課堂這一模式從國(guó)外引進(jìn)后受到廣泛關(guān)注和應(yīng)用[1-2]。臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，如何將微課和翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教育仍在探索中[3]，特別在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用沒(méi)有現(xiàn)成的模板。我院作為國(guó)家首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地，在規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱規(guī)培)教學(xué)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[4-5]。將微課和翻轉(zhuǎn)課堂引入規(guī)培住院醫(yī)師腎內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)，合理設(shè)置課程體系，利用微課充分發(fā)揮規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，通過(guò)翻轉(zhuǎn)課堂提高教學(xué)互動(dòng)，取得了較好的成效。

一、微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的特點(diǎn)

微課是指教師在課堂內(nèi)外教學(xué)過(guò)程中圍繞某個(gè)知識(shí)點(diǎn)(重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn))或技能等單一教學(xué)任務(wù)進(jìn)行教學(xué)的一種教學(xué)方式[6]，其核心組成內(nèi)容是課堂教學(xué)視頻，同時(shí)還包括與該教學(xué)主題相關(guān)的教學(xué)設(shè)計(jì)、素材課件、素材視頻、教學(xué)反思、練習(xí)測(cè)試以及學(xué)生反饋、教學(xué)點(diǎn)評(píng)等輔助性教學(xué)資源。

翻轉(zhuǎn)課堂重新調(diào)整了課堂內(nèi)外的時(shí)間，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生[2]。學(xué)生在課下通過(guò)觀看微課來(lái)自主學(xué)習(xí)、通過(guò)在線測(cè)試進(jìn)行自我測(cè)試，最后在課堂上帶著問(wèn)題參與，實(shí)現(xiàn)師生互動(dòng)、合作學(xué)習(xí)，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)新知識(shí)的完全理解和掌握。讓學(xué)習(xí)更加靈活、主動(dòng)，讓學(xué)生的參與度更強(qiáng)。

二、腎內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)的特點(diǎn)及對(duì)微課和翻轉(zhuǎn)課堂的需求

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱中腎內(nèi)科要求掌握腎臟生理、腎功能檢查的運(yùn)用，腎炎、腎病、尿路感染、腎功能衰竭的診治，激素和免疫抑制藥的使用以及腎活檢、血透、腹透適應(yīng)證等一系列知識(shí)點(diǎn)。腎內(nèi)科病種多、機(jī)制繁、操作頻、用藥廣的特點(diǎn)使得很多住院醫(yī)師感覺腎臟病診治難學(xué)、易忘；此外，亞專業(yè)的分組模式導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)過(guò)程中接觸病種受限，在有限的時(shí)間內(nèi)難以達(dá)到規(guī)培的要求。腎內(nèi)科的帶教醫(yī)師多為高年資主治以上醫(yī)師，自身醫(yī)教研壓力大、臨床工作繁忙、帶教時(shí)間少，也影響了帶教的質(zhì)量。

面對(duì)以上困境，微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂是一種值得嘗試的教學(xué)模式。微課短小精悍、自主學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，非常適合臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)的實(shí)際需求，翻轉(zhuǎn)課堂則起到了答疑、解惑、討論、指導(dǎo)等多重作用[3]。對(duì)于臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)來(lái)說(shuō)，翻轉(zhuǎn)課堂不是定時(shí)定點(diǎn)的，可以在查房時(shí)、可以在手術(shù)后，可以是業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的一部分，可以是床邊教學(xué)，也可以是課堂討論。這種不拘泥于形式的翻轉(zhuǎn)課堂，聚焦于內(nèi)容、聚焦于能力培養(yǎng)，學(xué)生能夠自我選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容、帶教真正成為答疑解惑的導(dǎo)師，正是臨床教學(xué)所需要的一種教學(xué)模式。

三、腎內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)中微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的設(shè)計(jì)

1.模塊化教學(xué)的設(shè)計(jì)策略。針對(duì)腎內(nèi)科的特點(diǎn)，將微課課程分為四個(gè)模塊，即臨床思維模塊、臨床技能模塊、常見病診治模塊和疑難危重病模塊。這四大模塊相對(duì)獨(dú)立，同時(shí)也互為補(bǔ)充。臨床思維模塊以腎內(nèi)科常見癥狀入手，主要包括血尿、蛋白尿、水腫、少尿和無(wú)尿等，以癥狀為切入點(diǎn)，幫助輪轉(zhuǎn)醫(yī)師學(xué)會(huì)“看病”、建立正確的臨床思維。臨床技能模塊涵蓋了大綱要求且腎內(nèi)科常用的臨床技能，包括體格檢查、尿液和腎功能檢查判讀、腎穿刺的適應(yīng)證及圍手術(shù)期管理、透析管路的圍手術(shù)期管理等，同時(shí)對(duì)于大綱要求的了解內(nèi)容，如：腹透管安置術(shù)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)和腎臟病理則作為拓展課程。常見病診治模塊主要根據(jù)大綱要求必須掌握的常見病以病例討論的形式做成微課，包括腎病綜合征、急性腎盂腎炎、急性腎損傷、終末期腎衰等。疑難危重病模塊則打破學(xué)科的界限，選取疑難病例或涉及多學(xué)科的危重病例，鍛煉輪轉(zhuǎn)醫(yī)師綜合應(yīng)用所學(xué)知識(shí)，分析、處理和思辨的能力。

2.重視互動(dòng)和反饋功能的微課制作。微課的核心資源是視頻課件，也是微課成功與否的關(guān)鍵。采用Camtasia studio 8.0軟件進(jìn)行微課制作，該軟件能夠滿足錄制屏幕、視頻、PPT、配音、合成、發(fā)布等要求。每節(jié)微課控制在15分鐘以內(nèi)，并緊緊圍繞教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)制作。不同的模塊微課的表現(xiàn)形式不同。例如：常見病診治模塊從病例導(dǎo)入，以PPT的形式出現(xiàn)，從病史、體格檢查、輔助檢查到診斷、鑒別診斷和治療的層層深入過(guò)程中，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)將規(guī)培醫(yī)師的答案反饋至教師端匯總。待翻轉(zhuǎn)課堂時(shí)，帶教醫(yī)師針對(duì)普遍性的問(wèn)題進(jìn)行講解，提高教學(xué)效率。臨床技能模塊的微課則以視頻為主，讓規(guī)培醫(yī)師在臨床實(shí)際操作之前，通過(guò)自主學(xué)習(xí)了解規(guī)范的操作方法，并將操作的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)設(shè)計(jì)成問(wèn)題，加深印象；之后在床邊教學(xué)的翻轉(zhuǎn)課堂中，帶教醫(yī)生再有重點(diǎn)地講解操作難點(diǎn)和注意事項(xiàng)。

3.翻轉(zhuǎn)課堂課程的合理安排。目前規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間一般為2-3個(gè)月。在8-12周的輪轉(zhuǎn)周期中，對(duì)應(yīng)設(shè)計(jì)4次翻轉(zhuǎn)課堂完成前述4個(gè)模塊，而每次翻轉(zhuǎn)課堂均對(duì)應(yīng)2-4節(jié)微課，由主治以上醫(yī)師負(fù)責(zé)帶教。所有參與翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)踐的帶教醫(yī)師均經(jīng)過(guò)微課和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法的培訓(xùn)。將臨床思維模塊作為首先學(xué)習(xí)的模塊，通過(guò)微課讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師熟悉腎臟病的常見癥狀及相應(yīng)的鑒別要點(diǎn)、學(xué)會(huì)腎臟病診治的臨床思路，翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)于入科后兩周內(nèi)，課堂上由輪轉(zhuǎn)醫(yī)師分別總結(jié)相關(guān)癥狀的診斷思路，帶教醫(yī)師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和答疑，同時(shí)帶領(lǐng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師查看存在相關(guān)癥狀的在院病人，實(shí)現(xiàn)床邊教學(xué)。臨床技能操作模塊的翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)于入科后3-4周，在輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)腎內(nèi)科常用手術(shù)和操作有了基本了解后進(jìn)行。常見病診治模塊的微課以PPT為載體的病例分析為主，課前要求輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在線提交對(duì)該病例的診斷和鑒別診斷，翻轉(zhuǎn)課堂放在入科后4-8周，以集中討論的形式進(jìn)行，按照帶教醫(yī)師引導(dǎo)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師發(fā)言、最終討論得出診斷的程序，再結(jié)合診斷學(xué)習(xí)治療方法和隨訪重點(diǎn)。出科前2周開展疑難危重病模塊的翻轉(zhuǎn)課堂，通過(guò)翻轉(zhuǎn)課堂提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師處理復(fù)雜臨床問(wèn)題的能力，開闊視野。

四、微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂在腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)教學(xué)中的初步應(yīng)用與反饋

近期對(duì)到腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的部分2015級(jí)和2016級(jí)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師嘗試應(yīng)用了微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂這一全新的教學(xué)模式。為保證教學(xué)的順利進(jìn)行，在入科培訓(xùn)中增加介紹了微課與翻轉(zhuǎn)課堂的基本概念和實(shí)施方法、本科室輪轉(zhuǎn)過(guò)程中需自學(xué)的微課內(nèi)容及時(shí)間截點(diǎn)和考評(píng)辦法；為每位規(guī)培醫(yī)生發(fā)放具體到周的教學(xué)計(jì)劃表、建立規(guī)培醫(yī)師微信群并納入相應(yīng)的微課平臺(tái)。在翻轉(zhuǎn)課堂前一天，通過(guò)微信平臺(tái)發(fā)送消息，提醒課前要完成的微課內(nèi)容。經(jīng)過(guò)近半年的試運(yùn)行，規(guī)培醫(yī)師普遍對(duì)這種教學(xué)模式感到滿意，認(rèn)為該模式教學(xué)目標(biāo)明確、教學(xué)形式新穎、教學(xué)效果顯著，提高了規(guī)培住院醫(yī)師對(duì)腎臟病診治的理解。對(duì)24位規(guī)培醫(yī)師的問(wèn)卷調(diào)查顯示，87.5%(21/24)的醫(yī)師認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂有助于提高臨床輪轉(zhuǎn)效果和學(xué)習(xí)主動(dòng)性(75%，18/24)。最有收獲的環(huán)節(jié)是翻轉(zhuǎn)課堂上與帶教醫(yī)師互動(dòng)(83.3%，20/24)，最適合翻轉(zhuǎn)課堂的模塊是臨床技能模塊(70.8%，17/24)和臨床思維模塊(79.2%，19/24)。經(jīng)過(guò)翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)的規(guī)培醫(yī)生，其出科考試成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)模式的同年資規(guī)培醫(yī)生(84.9±4.84 vs.81.9±4.70，P=0.039)。另一方面，參與過(guò)翻轉(zhuǎn)課堂的帶教醫(yī)師也認(rèn)為這一形式雖然在制作微課過(guò)程中增加了工作量，但通過(guò)做好一節(jié)微課也促進(jìn)了自身對(duì)新技術(shù)、新進(jìn)展的學(xué)習(xí)；此外，在翻轉(zhuǎn)課堂的討論與答疑中也易于發(fā)現(xiàn)自身知識(shí)結(jié)構(gòu)的不足，促使自己不斷錘煉臨床思維、拓展臨床醫(yī)學(xué)的視野、提高臨床診治水平，最終實(shí)現(xiàn)師生互動(dòng)、教學(xué)相長(zhǎng)。

五、展 望

網(wǎng)絡(luò)新時(shí)代下微課和翻轉(zhuǎn)課堂的出現(xiàn)為我們臨床醫(yī)學(xué)教育提供了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，但也絕不是可以完全替代經(jīng)典的教學(xué)方式[7]。結(jié)合各學(xué)科的特點(diǎn)、綜合應(yīng)用各種教學(xué)模式，實(shí)現(xiàn)教學(xué)效果的最大化，真正提高臨床教學(xué)質(zhì)量，是我們未來(lái)努力的方向。

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