蔡勁薇,韋秋文,羅佐杰,梁 敏

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530021)

●臨床教學

多元化教學方法應用于參與式臨床小講課技巧探討

蔡勁薇,韋秋文,羅佐杰,梁 敏*

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530021)

以妊娠期甲狀腺功能減退癥為例，探討參與式臨床小講課教學技巧。通過分析小講課特點、展示教學活動設計、挖掘多元化教學方法，提高參與式臨床小講課的技巧及質量。

臨床小講課；參與式；多元化教學方法；妊娠期甲狀腺功能減退癥

10.3969/j.issn.1002-1701.2018.01.045

臨床教學是醫(yī)學生實現基礎理論知識向臨床實踐過渡的重要環(huán)節(jié)，是提高實習醫(yī)師基礎理論知識、臨床知識、思維分析能力的重要階段。臨床教學包括臨床小講課、病例討論、教學查房，操作指導等，每一方面的內容側重點及教學要求不盡相同，不能泛泛以統(tǒng)一的教學模式進行。隨著教學理念的改革，當前教學方法的革新已經從以教師為中心的知識灌輸式教學轉變?yōu)橐詫W生主動參與的共同參與式[1]教學?，F以妊娠期甲狀腺功能減退癥的臨床小講課具體實施方案為例探討多元化教學方法應用于參與式臨床小講課的方法及技巧要點。

一、應用于臨床小講課的多元化教學技巧介紹

CBL(Case-Based Learning)“基于案例的學習”教學法[2]是把臨床實踐中遇到的真實病例形成可供學生思考、分析、診斷和處置的病例。在授課過程中利用提煉好的病例，通過互動討論幫助學生建立獨立思考的臨床思維體系。

PBL(Problem-Based Learning)“基于問題的學習”教學法1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學首創(chuàng)，目前已成為國際上流行的教學方法[3]。PBL是一種教與學的方法，強調對真實或虛構的臨床病例的相關基礎知識、臨床知識的整合研究、小組討論、合作學習、假設—演繹性思辨，關注小組學習的過程，而非僅僅是傳授信息。

三明治教學法(Sandwich教學法)在1990年由德國海德堡大學醫(yī)學院創(chuàng)建，并逐漸向其他國家醫(yī)學院校推廣。三明治教學法形象地將教師授課過程中多次分段講授的內容比作“面包”，將學生多次分組討論及交叉匯報比作面包片之間的香腸和奶酪。通過這樣的授課形式使學生在討論過程中充分發(fā)揮主觀能動性，主動參與教學過程[4]。

二、多元化教學法應用于參與式臨床小講課的具體實施情況展示

(一)準備階段。

1.授課對象和范圍的確定。臨床小講課主要是針對在病房、門診見習的實習醫(yī)師開展的臨床教學活動。所謂“小”不僅指授課內容要短小精練，授課時間需控制在30-50分鐘；也指授課對象范圍要小，控制在5-10人左右的小組為宜，以便充分互動，開展參與式討論。

2.病例準備。為了突出參與式教學的特點，小講課所需的臨床病例由實習醫(yī)師挖掘收集，每次小講課病例數控制在1-3例，討論求精深，避淺泛。由實習醫(yī)師提供討論病例，既能提高他們的學習興趣，又能培養(yǎng)他們主動發(fā)現問題、思考問題、解決問題的能力，有利于他們獨立臨床思維的培養(yǎng)。

3.師資準備。高年資主治醫(yī)師以上、臨床教學經驗豐富的教師進行授課及引導。

4.教案準備。以妊娠期甲狀腺功能減退癥的臨床小講課為例，完整的教案必須包括課程名稱，授課時間、題目、對象、地點，學時安排，授課教師，課程類型，教材及參考書，教學目標與要求(引導學生根據臨床實際病例，獨立完成妊娠期甲狀腺功能減退癥的病情分析、診斷及鑒別診斷、制定個體化診療方案的能力；培訓學生開展妊娠期人文關懷及圍生期健康教育的溝通技巧及能力)，教學重點及難點(掌握妊娠期甲狀腺功能減退癥的特殊診斷標準、鑒別、治療原則及危害)，教具(多媒體課件、視頻、新聞病例選登、中國《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》[5])，學生特征分析(已經對甲狀腺功能減退癥有初步認識，但對于特殊時期——妊娠期甲狀腺功能減退癥如何診斷和治療存在較多困惑的實習醫(yī)師)，教學方法(CBL+PBL+三明治教學法等多元化教學法基礎上開展引導、討論、互動式的參與式教學)，臨床病例基本資料展示(包括病例的臨床表現、實驗室檢查結果等基本資料)，教學手段和授課具體時間安排(把整個教學過程中每一個設計和步驟都展示出來，并寫出具體所需的時間)等要素。

教案作為教學大綱，是教學活動的靈魂和質量保證，是教學活動高效順利開展的重要基石，需要在課前盡早完成，并提交高年資教師一起備課，共同討論修改，模擬演練整個教學過程。

(二) 教學活動設計。

這是提高學生積極性和參與性的教學技巧，也是保障小講課效果的關鍵。

1.開場白。展示70年代中國傳統(tǒng)家庭全家福并提問：“在座的同學們有多少人是獨生子女？希望自己有弟弟或妹妹么？”，用輕松愉快的開場吸引學生們的興趣和注意力，掀起討論的小高潮。由此引申出國人對多子多福傳統(tǒng)的愿景，點明二胎生育高峰的現況，指出妊娠相關性疾病，如妊娠期甲狀腺疾病也逐漸增加，有必要掌握妊娠期甲狀腺疾病的診療。

2.強調隨著“精準醫(yī)學”時代的到來，對于每一位妊娠期甲狀腺疾病患者，需要根據不同的病情、意愿進行個體化治療。還需要加強對患者的人文關懷，尤其是妊娠期婦女，更需要醫(yī)生耐心地解釋病情，讓患者打消顧慮，積極地配合治療。

3.利用雙語教學，用中英文講解甲狀腺激素的合成和分泌過程，利用動畫小視頻復習甲狀腺負反饋機制，分析妊娠期甲狀腺功能的生理性變化，結合上述知識點引導學生展開討論：臨床甲狀腺功能減退癥和妊娠期甲狀腺功能減退癥的有何區(qū)別？人絨毛膜促性腺激素和促甲狀腺激素是否存在相關性？

4.以教師分段講解、學生多次分組討論及交叉匯報結合的三明治教學模式，融合CBL+PBL教學法，分析妊娠期甲狀腺功能減退癥的診斷標準、參考值范圍的界定、流行病學研究、對母體和胎兒的影響、危害和治療方案。

先由教師講解中國《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》，由實習醫(yī)師提供臨床病例并匯報，給出初步診斷和治療方案(CBL)。其他學生通過自查資料對病例相關的基礎知識、臨床知識進行整合、交叉討論(PBL)，教師適時穿插提問引導討論方向，如：“大家有不同意見么？妊娠早、中、晚期各指？妊娠期過氧化物酶抗體代表什么意義？”等。除臨床病例外，教師也提供一則有關妊娠期甲狀腺功能減退癥患者的新聞報道實例引導學生們分組進行討論，明確該患者的診斷和治療措施，并結合資料討論有關妊娠期甲狀腺功能減退癥的高危人群、篩查時機及方法、不同狀態(tài)的妊娠期甲狀腺功能減退癥的鑒別診斷和治療方案有何不同等問題，通過搶答等形式活躍課堂氣氛。在每個病例討論小結時，老師點評鼓勵每位學生表現，同學之間也進行互相點評總結。由此引導學生積極思考及主動參與，培養(yǎng)他們建立良好的臨床思維。

5.布置課后思考題。如胎兒什么時間出現甲狀腺？什么時候開始產生甲狀腺激素？婦女懷孕后人絨毛膜促性腺激素增加，是否會誘發(fā)甲狀腺功能變化？甲狀腺激素替代治療是否有副作用？進一步引導學生獨立思考、不斷探索的能力，加深對疾病的認識。

三、討 論

臨床小講課的精髓是緊貼臨床，其內容的設計與理論大課最大的不同之處就是更臨床化、更實效化，是基礎知識、臨床知識、交叉學科知識的橫向聯(lián)系，絕不是理論大課內容的重復。所以選題必須緊貼臨床實際，選擇臨床常見病、多發(fā)病，結合本專業(yè)最新的國內外指南、共識等，既實用，又有知識的更新，讓學生真正學有所獲。

臨床小講課采用以學生為中心的互動參與式教育，是一種合作式或協(xié)作式的教學方法，這種方法必須以學生為中心。充分應用多媒體、動畫視頻、國內外指南共識、新聞題材等靈活多樣、直觀形象的教學手段，鼓勵學生積極參與教學過程，加強教師與學生之間以及學生與學生之間的信息交流和反饋[1]。

臨床小講課形式靈活，著重多學科知識點的交叉整合。以本次妊娠期甲狀腺功能減退癥的臨床小講課為例，通過CBL+PBL+三明治教學法融合的參與式教學法將內分泌學與婦產科學、生理學、病理學等多學科知識點交叉整合、并融入了人文關懷教育、雙語教學等要素，整個課程內容飽滿充實，可謂“雀小而五臟全”。

通過將CBL+PBL+三明治教學法融合的多元化教學法應用在參與式臨床見習小講課當中進行實踐，在征集參與的臨床見習醫(yī)師見習課堂教學質量評價意見反饋中，評價率覆蓋本學年500余名臨床見習醫(yī)師的96%。學生體驗評價反饋在“該教學法新穎靈活(占98%)、參與度高(占97%)、可激發(fā)學生的主動性和積極性(占97%)、以學生的感受和理解為導向(占95%)、以學生為主體、互動性好(占94%)”，平均課堂評價分為95分，得到學生的一致認可。

本次妊娠期甲狀腺功能減退癥的臨床小講課采用CBL+PBL+三明治教學法應用于參與式臨床小講課，將多元化教學法有機結合，發(fā)揮了每種教學法的優(yōu)點，彼此相長，充分激發(fā)學生的主觀能動性，取得了良好的教學效果，并獲得了2016年廣西醫(yī)科大學第三屆臨床教師教學技能(小講課)大賽一等獎，可嘗試應用。

[參考文獻]

[1]陳瑞華,歐珠羅布,付 強,等.參與式教學方法在臨床醫(yī)學本科教學中的運用[J].中國高等醫(yī)學教育,2008(6):88-89.

[2]張 揚,嚴亞波,趙 雄,等.PBL結合CBL教學模式在骨科臨床見習教學中的應用[J].西北醫(yī)學教育,2014,22(4):821-824.

[3]Neville AJ.Problem-Based Learning and medical education forty years on[J].Medical Principles and Practice,2009,18(1):1-9.

[4]潘 博,王常 ,趙 峻,等.三明治教學法及其外科解剖學教案示例[J].協(xié)和醫(yī)學雜志,2013,4(4):467-470.

[5]中華醫(yī)學會內分泌學分會.妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南[J].中華內分泌代謝雜志,2012,28(5)：354-371.

G642.4

A

1002-1701(2018)01-0090-02