李曉晨 張 杰

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 沈陽 110001）

西醫(yī)院校開展中醫(yī)學(xué)課程，是我國醫(yī)學(xué)教育的特點之一，這主要與我國的醫(yī)療制度和醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)有關(guān)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展與疾病種類的不斷變化，人們對中醫(yī)學(xué)重要性的認識逐漸加深，并且通過各種新媒體，認識到中醫(yī)對待疾病的理念和方法與未來醫(yī)學(xué)發(fā)展方向具有高度的一致性，包括在一些危重、疑難以及慢性疾病、身心疾病的治療方面，中醫(yī)學(xué)都展現(xiàn)了其獨特的優(yōu)勢。另一方面，中醫(yī)學(xué)在西醫(yī)院校教學(xué)中存在的問題和矛盾，也逐漸凸顯。中醫(yī)學(xué)作為西醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課，其中的辨證體系部分，更是中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容之一，無論是從理論的講解，還是具體的臨床應(yīng)用，都具有十分重要的地位。但由于受到教學(xué)目的不明確、教學(xué)內(nèi)容多而學(xué)時有限、理論脫離實際等問題的影響，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣，教學(xué)效果不理想。因此，在新形勢下，如何進行教學(xué)改革，提高中醫(yī)學(xué)辨證教學(xué)質(zhì)量，是急需解決的問題?？偨Y(jié)多年的中醫(yī)學(xué)教學(xué)經(jīng)驗，筆者針對西醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中醫(yī)學(xué)辨證教學(xué)存在的問題進行了分析，提出相應(yīng)的對策，以供同行參考。

1 西醫(yī)院校臨床專業(yè)中醫(yī)學(xué)辨證教學(xué)中存在的主要問題

1.1 同學(xué)學(xué)習(xí)意愿強烈 投入精力有限 我們曾對本校

學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)的臨床專業(yè)學(xué)生下發(fā)不記名問卷204份，包括已經(jīng)完成《中醫(yī)學(xué)》學(xué)習(xí)的同學(xué)，問卷統(tǒng)計結(jié)果顯示，對中醫(yī)有較高興趣的占87.6%；如果有一些疾病，你會想到使用中醫(yī)治療手段的占85.5%；認為辨證論治部分需要增加學(xué)時數(shù)的同學(xué)占81.2%。但也有80.2%的同學(xué)認為該將中醫(yī)學(xué)變?yōu)榭疾檎n，以減輕復(fù)習(xí)或考試負擔(dān)。這一結(jié)果說明，對于中醫(yī)學(xué)這門課，西醫(yī)院校的同學(xué)總體來說是非常感興趣的，對于其中有些疾病，他們也相信并愿意嘗試中醫(yī)治療，學(xué)習(xí)其中辨證治療的方法，但這一愿望更多的是停留在興趣范疇，不愿花費更多的精力去深入學(xué)習(xí)和研究。這一問題不僅是中醫(yī)辨證的問題，也是學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)存在的共性問題。

1.2 辨證的理論與方法晦澀難懂 與西醫(yī)差別太大 中醫(yī)學(xué)來源于醫(yī)療實踐，因此，醫(yī)療實踐的過程、方法以及臨床效果，是中醫(yī)學(xué)最迷人之處，是中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容，辨證論治代表了中醫(yī)學(xué)的核心特色。但這種“看病”的方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)距離較遠，同學(xué)們的總體感覺是：太難懂，不好記，感覺很形象，但應(yīng)用起來又很抽象。在這份調(diào)查問卷中，有74.3%的同學(xué)認為中醫(yī)辨證理論晦澀難懂，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論差別巨大。這3/4的同學(xué)抵觸或不理解，說明這一問題的普遍性，如果加之不深入學(xué)習(xí)，對于學(xué)習(xí)內(nèi)容會更加地難以接受，學(xué)習(xí)效果也可想而知。其實，同學(xué)們在學(xué)習(xí)這些辨證理論的同時，是有很多實際問題的，他們會來咨詢授課老師，比如睡眠差吃什么藥，眼干澀應(yīng)該如何用中藥治療，女同學(xué)手腳涼怎么辦等?？梢?，除了理論的教授，還應(yīng)與這些實際的臨床問題緊密結(jié)合，這恰恰是開啟他們學(xué)習(xí)中醫(yī)辨證及中醫(yī)學(xué)的大門。當然，對于某些極具中醫(yī)特色的辨證論治內(nèi)容，還需要與前面的理論結(jié)合才行，如有些同學(xué)對于“肝風(fēng)內(nèi)動”就很不理解，他會提出很多問題：什么是“肝風(fēng)”？肝風(fēng)如何會“動”？這“風(fēng)”又是如何“動”的等，這些還是需要中醫(yī)理論思維的培養(yǎng)。

1.3 時間緊 任務(wù)重 臨證少 課時少、內(nèi)容多、臨證機會少是西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)教學(xué)普遍存在的問題。現(xiàn)在西醫(yī)院校通行的中醫(yī)學(xué)課程包括了中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、針灸以及部分中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等，這些內(nèi)容在中醫(yī)院校大約要花3~4年時間，上課時數(shù)超過600學(xué)時，并且很多課程都會有相當部分的跟師實習(xí)階段。而對于西醫(yī)院校的同學(xué)，這本《中醫(yī)學(xué)》授課時間僅1學(xué)期，理論加實習(xí)50多學(xué)時，差別立現(xiàn)，根本無法圓滿完成教學(xué)任務(wù)。中醫(yī)是一門臨床科學(xué)，很多理論都來源于實踐，只有通過多實習(xí)，勤臨證，才有可能理解中醫(yī)辨證的方法，進而提高效果。與此同時，臨床實習(xí)對于理論的理解具有舉足輕重的作用，如對于肺氣虛證，同學(xué)們實際觀察到了某些病人自汗出，動則尤甚，形盛而少力，舌胖大有齒痕等，才會在腦海中留下深刻的印象。由于課時安排少，尤其是臨床實踐的課時較少，很難親身體會中醫(yī)辨證論治的真正過程，對望聞問切等診法內(nèi)容也就失去了相應(yīng)的親手操作的機會，影響學(xué)習(xí)的積極性和效果。

1.4 教學(xué)方法單一 目前我教研室的中醫(yī)學(xué)教學(xué)仍采取傳統(tǒng)的教師主動授課式教學(xué)，所采用的所謂的多媒體教學(xué)課件也多是插入幾張圖片，如“面色萎黃”“肌膚甲錯”“苔黃膩”等，這種授課方式仍以教師為授課的主體，同學(xué)處于被動接收的狀態(tài)。其缺點顯而易見：雖然在短時間內(nèi)可以大量輸出知識點，但也最大程度地消耗了同學(xué)主動學(xué)習(xí)的動力，使本身晦澀生疏的課程變得更加被動，這也恰恰是傳統(tǒng)教學(xué)法的缺點。在我們發(fā)出的調(diào)查問卷中，對于授課方式以及課時安排上，有76%的同學(xué)認為，應(yīng)該適當增加課間實習(xí)的學(xué)時，并加強與病人的互動。其實課間實習(xí)，是對教學(xué)方式單一的一種有效補充，通過觀察和學(xué)習(xí)老師與病人的交流和四診，來完善中醫(yī)辨證的學(xué)習(xí)，在“病人身上”體會四診合參，學(xué)會如何將大而全的四診轉(zhuǎn)化為核心四診，為辨證論治服務(wù)，在與病人交流中學(xué)會如何用中醫(yī)治病。

1.5 核心教學(xué)內(nèi)容不明確 由于中醫(yī)學(xué)特殊的理論特點和臨床方法，使其有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系，其教學(xué)亦有別于其他西醫(yī)的課程。對于同學(xué)來說，學(xué)習(xí)中醫(yī)有似于“另起爐灶”，比如在教學(xué)中反復(fù)強調(diào)，中醫(yī)的腎不是解剖學(xué)上的“兩個腎臟”，所以相應(yīng)的中醫(yī)腎與膀胱疾病的各個證型也就不能簡單地認為是“腎功能不全”。其實在這短短的一學(xué)期、五十幾個學(xué)時的時間，對于一門知識點眾多、理論基礎(chǔ)特殊、臨床應(yīng)用復(fù)雜的學(xué)科，找準它的核心教學(xué)內(nèi)容才是中醫(yī)學(xué)教學(xué)的重中之重。因為在有限的時間內(nèi)，無法做到面面俱到。根據(jù)目前的醫(yī)療體系，中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一樣，都為廣大人民的健康服務(wù)，二者在很多領(lǐng)域有著交集。西醫(yī)院校的畢業(yè)生，將來從事臨床工作，大約有3/5仍然會接觸到中醫(yī)中藥的應(yīng)用。這就為我們的教學(xué)指明了方向：我們應(yīng)該讓西醫(yī)醫(yī)生了解什么樣的中醫(yī)知識，為將來所用，這是核心問題。因此，如何在臨床醫(yī)學(xué)中確定中醫(yī)學(xué)的教學(xué)核心，并以此為中心的教學(xué)工作，是急需解決的問題。

2 解決上述問題的對策

2.1 明確教學(xué)目的 設(shè)置合理課程 對于教學(xué)學(xué)時數(shù)，基本是無法改變，所以有效地利用目前教學(xué)時間，才能更好地提高教學(xué)質(zhì)量[1]。通過調(diào)查問卷，同學(xué)普遍對針灸、診法、辨證論治以及與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的聯(lián)系比較感興趣，這恰恰也是與臨床聯(lián)系最為密切的幾個部分。而對于中醫(yī)基礎(chǔ)相關(guān)內(nèi)容，如五行陰陽、藏象學(xué)說等，興趣就相對差一些。這也為我們以后制定教學(xué)核心內(nèi)容提供了依據(jù)，如陰陽五行部分，用盡量少的學(xué)時數(shù)講解清楚，對于五行與五色、五律等內(nèi)容一帶而過。當然，我們還計劃對已就業(yè)的不同年資的西醫(yī)院臨床醫(yī)生進行問卷調(diào)查，歸納出工作后醫(yī)生愿意學(xué)習(xí)和了解的中醫(yī)內(nèi)容。這些問卷的結(jié)果應(yīng)該更能說明在臨床應(yīng)用中醫(yī)時，西醫(yī)臨床醫(yī)生所面臨的困惑和需要著重掌握的部分。如在之前我科的小范圍的醫(yī)院調(diào)查中，西醫(yī)臨床醫(yī)生對中成藥的應(yīng)用存在普遍的關(guān)注，因為很多中成藥的適應(yīng)證是按照中醫(yī)臨床癥狀，或者是中醫(yī)證型進行描述的，這與西藥存在很大的差別，使很多的西醫(yī)醫(yī)生感到困惑，不能很好地應(yīng)用中成藥，這就是很實際的臨床問題?；诖耍覀兛梢栽诮虒W(xué)中，適當加入與此相關(guān)的內(nèi)容，有條件時，可以將辨證、中藥和方劑部分，適當整合，增加中成藥的臨床應(yīng)用。比如復(fù)方丹參滴丸和芪參益氣滴丸兩種中成藥，同樣是治療冠心病心絞痛，但中醫(yī)證型卻有很大的區(qū)別，如何讓西醫(yī)醫(yī)生明白二者的區(qū)別，是講解辨證時的關(guān)鍵。在目前授課中，我們也突出此方面的教學(xué)，比如教同學(xué)在選擇治療感冒的中成藥時，如何區(qū)別風(fēng)寒感冒和風(fēng)熱感冒，這些內(nèi)容無疑會更加適應(yīng)臨床。這部分后續(xù)的調(diào)研、總結(jié)以及反饋也為我們的教學(xué)內(nèi)容改革提供依據(jù)，使我們的教學(xué)內(nèi)容更加符合臨床需要，真正做到“不但有趣有料，更要有用”。

2.2 教學(xué)方法的改進 將目前以傳統(tǒng)的教師輸出性教學(xué)為主的模式，向PBL（problem-Based Learning，PBL） 教學(xué)方式逐步轉(zhuǎn)化[2]。針對教學(xué)模式，我教研室已經(jīng)采取了部分改革，同樣也是基于前期對學(xué)生的問卷調(diào)查。我們主要把PBL教學(xué)放在了辨證論治部分，尤其是實習(xí)課上突出采用PBL授課模式。即在理論課上，仍然采取講解為主的傳統(tǒng)模式，但在臨床實習(xí)中，引進PBL教學(xué)，將我科常見的疾病與證型制作出辨證教學(xué)庫，給出疾病模型，包括主訴、癥狀、四診內(nèi)容，配合舌苔、面色等圖片（患者眼部以馬賽克處理，保證患者隱私），并提出問題，同學(xué)討論，然后到床旁實際接診患者，進行望聞問切四診，最后歸納核心四診內(nèi)容，總結(jié)出中醫(yī)證型，給出治療方法，有能力者可給出方劑。對于這種PBL教學(xué)方法，同學(xué)們特別歡迎，通過事先了解病情，然后直接到中醫(yī)科病房查看患者，使同學(xué)們近距離操作四診，將望聞問切收集的資料，有效提取辨證信息，并結(jié)合病人情況，作出判斷。并且在辨證過程中，和老師有效互動，把問題解決在當下。通過辨證的PBL教學(xué)實踐后，我們發(fā)現(xiàn)，此方法大大提高同學(xué)們的參與性與積極性，對中醫(yī)有著更為直觀的認識，而且部分突破了書本的機械理解，比如對痰瘀互結(jié)證等多個證型同時存在的理解，對虛實夾雜證型的理解，以及對于病人所關(guān)注的癥狀改善而非指標改善的理解等，這些與單純的傳統(tǒng)辨證論治講解相比，更能提高同學(xué)們對中醫(yī)的直觀認識，體會中醫(yī)辨證的過程，事半功倍。

2.3 教學(xué)評價體系的改革 以往，對同學(xué)的中醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)評價僅以期末考試的一張試卷來決定，這也造成很多同學(xué)唯“題庫”“重點”是瞻，極大影響了學(xué)習(xí)的主觀性和能動性[3]?，F(xiàn)在我教研室已將PBL教學(xué)與實習(xí)結(jié)合，并將PBL教學(xué)中的實習(xí)成績納入最后的期末成績。即每班視班級人數(shù)分為3~5個小組，每組約10人，在臨床實習(xí)中，以PBL教學(xué)形式給出病例、問題，通過給患者進行四診，最后以小組為單位，回答實習(xí)帶教老師提出的問題，最后給出小組分數(shù)。此分數(shù)將最后計入期末成績，其所占比例約為最后成績的15%。這在很大程度上調(diào)動了同學(xué)們的積極性與參與性，能夠讓其更主動地參與臨床實習(xí)，發(fā)揮主動學(xué)習(xí)、主動收集四診資料的能動性，提高學(xué)習(xí)效率，讓同學(xué)們放下“題庫”，著眼于病人，這也正是中醫(yī)學(xué)始終強調(diào)的一點，即：中醫(yī)著眼于“病的人”，而非“人的病”。只有不斷地走近患者，真正用四診去接觸病人，才能讓同學(xué)們了解中醫(yī)的辨證特點，進而明白中醫(yī)學(xué)有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，這也恰恰是中醫(yī)學(xué)為同學(xué)提供最好的臨床機會。

2.4 深化慕課、微課等數(shù)字課程建設(shè) 當今是多媒體的時代，而多媒體不僅僅限于課堂上和實習(xí)時的幾十分鐘。目前TED公開課、可漢學(xué)院、中國大學(xué)視頻公開課、慕課[4]，甚至包括短視頻等，這些多媒體、自媒體，在網(wǎng)絡(luò)以及手機終端的影響超過了傳統(tǒng)學(xué)校的數(shù)十倍。如何應(yīng)用現(xiàn)代化的自媒體，擴展課程內(nèi)容，加強與同學(xué)的聯(lián)系，提高與同學(xué)的互動，做到了解動態(tài)、解決問題，是提高中醫(yī)辨證教學(xué)的關(guān)鍵所在。自媒體高效、及時的特點，是傳統(tǒng)教學(xué)無法比擬的，如干燥綜合征病人，中醫(yī)稱為燥痹，如果能將其治療前后中醫(yī)四診的情況加以記錄，如舌苔變化、舌紅而發(fā)干情況，以視頻的形式，加以對比，結(jié)合病人的輔助檢查情況，其教學(xué)效果將勝過課堂教學(xué)百倍。更為重要的是，這種自媒體的形式，將我們的教學(xué)模式開放，提高與同學(xué)的溝通與聯(lián)絡(luò)，可以促進同學(xué)獨立思考、總結(jié)問題的能力。試想，同學(xué)們有一位他認為是“瘀血證”的病人，如果上傳了舌苔的照片給老師，結(jié)合此病人舌的紫暗、瘀斑、瘀點等，并通過平臺分享給在線的同學(xué)，大家對這個內(nèi)容一定會記憶深刻?，F(xiàn)在，我教研室的中醫(yī)辨證體系的數(shù)字化已經(jīng)如火如荼地進行著，包括已經(jīng)成功完成人民衛(wèi)生出版社《中醫(yī)學(xué)辨證體系》的慕課錄制，近期將出版上線；成功申請高等教育出版社的《中醫(yī)學(xué)辨證體系》數(shù)字化課程，也已完成視頻錄制，現(xiàn)待完善后期文字內(nèi)容。這些數(shù)字化課程都是對課堂教學(xué)的延伸，提高教學(xué)效果。

綜上所述，中醫(yī)辨證體系是中醫(yī)的核心內(nèi)容之一，與臨床關(guān)系最為密切，是西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點內(nèi)容之一，也是提高中醫(yī)教學(xué)成效的重點部分，對培養(yǎng)中醫(yī)思維具有非常重要的作用。通過改革教學(xué)方法，明確教學(xué)目的，豐富教學(xué)途徑，真正為中醫(yī)辨證的教學(xué)服務(wù)，提高教學(xué)效率，也使同學(xué)們在今后的工作中能更為合理、高效地應(yīng)用中醫(yī)，提高中醫(yī)診療水平。