李杰輝 張 力 覃 鋒 狄鉀騏 張春霞 劉 明 黃 欣

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)周圍血管科，廣西 南寧 530023）

中醫(yī)外科學(xué)后期臨床能力培養(yǎng)是中醫(yī)高等教育培養(yǎng)過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是中醫(yī)外科基礎(chǔ)理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐的重要教學(xué)階段。該階段要讓學(xué)生系統(tǒng)規(guī)范地掌握中醫(yī)外科學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，又要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，加強(qiáng)其歸納、總結(jié)、邏輯推理與實(shí)踐運(yùn)用能力，全面提高臨床診斷及各項(xiàng)臨床操作技能，培養(yǎng)敏捷、正確的中醫(yī)臨床思維，為將來(lái)的臨床工作奠定基礎(chǔ)。

中醫(yī)外科學(xué)后期臨床能力培養(yǎng)包括中醫(yī)外科臨床技能的熟練掌握，中醫(yī)外科臨床診療思維的培養(yǎng)及臨床接診應(yīng)變能力的提高。傳統(tǒng)后期臨床教育通常以教師為中心，以查房講授為主，教學(xué)方法比較枯燥簡(jiǎn)單，學(xué)生學(xué)習(xí)的參與性和主動(dòng)性沒(méi)有充分發(fā)揮，在復(fù)雜病例面前會(huì)選擇等待老師解決，無(wú)法培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)接觸病人、主動(dòng)建立正確臨床思維和實(shí)際分析解決問(wèn)題的能力，在一定程度上，甚至使學(xué)生養(yǎng)成了一種惰于思考、循規(guī)蹈矩的學(xué)習(xí)習(xí)性，后期臨床考核亦采用傳統(tǒng)的紙質(zhì)考試模式，難以全面地、科學(xué)地評(píng)價(jià)考生的實(shí)際水平，并且增加老師的勞動(dòng)量。如何有效改善上述局面，使學(xué)生能夠主動(dòng)、有效的學(xué)習(xí)、充分接觸患者、快速建立臨床思維、掌握基本的臨床接診能力是中醫(yī)外科學(xué)后期臨床教學(xué)需面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。因此，中醫(yī)外科學(xué)后期臨床培養(yǎng)模式的創(chuàng)新改革勢(shì)在必行，建立積極的后期臨床培養(yǎng)模式，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的“自主學(xué)習(xí)”能力，對(duì)培養(yǎng)出適應(yīng)社會(huì)、素質(zhì)強(qiáng)、能力高的醫(yī)學(xué)人才至關(guān)重要。

1 解決教學(xué)問(wèn)題的方法

本項(xiàng)目側(cè)重于中醫(yī)外科學(xué)后期臨床綜合能力的培養(yǎng)，基于學(xué)生“自主學(xué)習(xí)”理念，建立了“案例-問(wèn)題-實(shí)踐-考核”一體式培養(yǎng)模式[1-4]，具體舉措如下：

（1）創(chuàng)建中醫(yī)外科學(xué)優(yōu)勢(shì)病種案例數(shù)據(jù)庫(kù)，啟發(fā)培養(yǎng)學(xué)生臨床診療思維能力。“案例分析”為實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)醫(yī)院常規(guī)崗前培訓(xùn)入科后臨床能力培養(yǎng)的第一部分，以臨床典型案例為切入點(diǎn)，初步了解中醫(yī)外科臨床科室的具體診療流程，讓剛?cè)肟频膶?shí)習(xí)生對(duì)該科的常見(jiàn)病、優(yōu)勢(shì)病種有所了解，掌握基本的接診思維，激發(fā)自主學(xué)習(xí)的興趣。案例數(shù)據(jù)庫(kù)中案例的選擇應(yīng)具有典型性、真實(shí)性、濃縮性和啟發(fā)性，每個(gè)臨床科室準(zhǔn)備3～5個(gè)教學(xué)大綱要求掌握的優(yōu)勢(shì)病種作為典型案例，重點(diǎn)圍繞如何在提供的案例中提煉有效信息、找出問(wèn)題、排除干擾、進(jìn)行臨床辨證、診斷、鑒別診斷及治療方案的制定，適當(dāng)涉及基礎(chǔ)病因病機(jī)的分析和臨床接診交流溝通技能的培養(yǎng)。案例數(shù)據(jù)庫(kù)注重難度分級(jí)，根據(jù)不同對(duì)象（本科生、研究生、規(guī)培學(xué)員等）設(shè)置不同層次難度，循序漸進(jìn)，培養(yǎng)學(xué)生臨床診療思維能力。

（2）基于“自主學(xué)習(xí)”理念開展臨床實(shí)踐，以學(xué)生“實(shí)踐”為主體，穿插“問(wèn)題”的提出與解決[5-6]。“問(wèn)題”和“實(shí)踐”貫穿于中醫(yī)外科后期臨床能力培養(yǎng)整個(gè)過(guò)程，實(shí)習(xí)學(xué)生經(jīng)過(guò)案例教學(xué)的模擬訓(xùn)練后，開始進(jìn)行真正主動(dòng)獨(dú)立接觸病人的臨床實(shí)踐過(guò)程。臨床實(shí)踐中，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)接診病患、詢問(wèn)病史，查體操作，主動(dòng)分析病例資料，確立疾病診斷治療方案，針對(duì)病例的動(dòng)態(tài)進(jìn)展進(jìn)行診療方案的調(diào)整與優(yōu)化，并對(duì)預(yù)后康復(fù)進(jìn)行分析，提出全程診療方案。實(shí)踐中鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)提出問(wèn)題，帶教老師可提供文獻(xiàn)資料查閱途徑，包括相關(guān)專業(yè)書籍、專業(yè)網(wǎng)站等，指導(dǎo)學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)資源主動(dòng)解決問(wèn)題，并鼓勵(lì)學(xué)生更深層次拓展思考問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生臨床發(fā)散思維，提高學(xué)生自主分析、歸納、解決問(wèn)題的能力。在此過(guò)程中，鼓勵(lì)學(xué)生與病患交流，體驗(yàn)學(xué)習(xí)臨床醫(yī)患關(guān)系的處理方式，注重學(xué)生臨床應(yīng)變能力的培養(yǎng)。

（3）改革中醫(yī)外科后期臨床考核方案，建立計(jì)算機(jī)無(wú)紙化考核系統(tǒng)及臨床技能綜合評(píng)價(jià)模式[7]。“考核”分理論考核、臨床技能考核及其他評(píng)價(jià)。理論考核立足于計(jì)算機(jī)平臺(tái)，突破傳統(tǒng)的紙質(zhì)考試方法，應(yīng)用現(xiàn)代多媒體、網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)構(gòu)建生動(dòng)形象的中醫(yī)學(xué)無(wú)紙化考核系統(tǒng)，由各中醫(yī)外科臨床科室提供試題庫(kù)素材，依托計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心在線考試。臨床技能考核以臨床診療思維和操作能力為主，考核時(shí)選擇優(yōu)勢(shì)病種病例，由考生獨(dú)自全程完成患者的接診工作，包括病史采集、查體操作、疾病診斷、治療方案的確立及預(yù)后的判斷評(píng)價(jià)，同時(shí)考核學(xué)生與患者的接診交流溝通病情的方式方法。其他評(píng)價(jià)指學(xué)生平時(shí)綜合表現(xiàn)，包括學(xué)生自主學(xué)習(xí)讀書筆記（查閱相關(guān)資料的記錄）、平時(shí)病例討論積極性、提出并解決問(wèn)題情況、出勤率等綜合表現(xiàn)?？己顺煽?jī)構(gòu)成比例為：理論考試30%，臨床技能考核40%，其他評(píng)價(jià)30%。

2 成果的推廣應(yīng)用效果

本項(xiàng)目自2012年開始實(shí)施以來(lái)，經(jīng)過(guò)5年的實(shí)踐，系統(tǒng)改革了中醫(yī)外科學(xué)后期臨床能力培養(yǎng)模式，取得了良好的成效。與傳統(tǒng)培養(yǎng)模式相比，本項(xiàng)目的實(shí)施充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)積極性，提高了自學(xué)能力及學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，拓寬醫(yī)學(xué)知識(shí)領(lǐng)域，充分發(fā)揮學(xué)生的臨床自主參與優(yōu)勢(shì)，使學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力得到良好的培養(yǎng)，解決實(shí)際臨床問(wèn)題的能力顯著增強(qiáng)，學(xué)生臨床教學(xué)滿意度顯著提高；考核成績(jī)、臨床診療能力、查閱文獻(xiàn)、自學(xué)能力及分析解決問(wèn)題的能力顯著提高。通過(guò)該培養(yǎng)模式的改革，項(xiàng)目組多位老師指導(dǎo)的同學(xué)在“天堰杯”第二、三、四屆泛珠三角洲區(qū)域中醫(yī)大學(xué)生臨床能力競(jìng)賽中均取得了較好成績(jī)，分別獲得2014年中醫(yī)外科技能一等獎(jiǎng)、2016年中醫(yī)外科技能競(jìng)賽單項(xiàng)三等獎(jiǎng)及2015年團(tuán)體一等獎(jiǎng)。

項(xiàng)目改革實(shí)施以來(lái)，培養(yǎng)了一批掌握該培養(yǎng)模式并成功應(yīng)用于實(shí)踐的優(yōu)秀青年教師團(tuán)隊(duì)，項(xiàng)目組成員分別獲得廣西中醫(yī)藥大學(xué)“實(shí)踐教學(xué)優(yōu)秀教師”“教學(xué)管理先進(jìn)個(gè)人”、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院“十佳教師”、青年教師基本功比賽一等獎(jiǎng)、“最受學(xué)生喜愛(ài)的臨床帶教老師”“教學(xué)標(biāo)兵”等榮譽(yù)稱號(hào)，在“天堰杯”第二屆泛珠三角洲區(qū)域中醫(yī)大學(xué)生臨床能力競(jìng)賽中指導(dǎo)學(xué)生取得優(yōu)異成績(jī)被評(píng)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)臨床能力優(yōu)秀指導(dǎo)老師。

本項(xiàng)目實(shí)施以來(lái)，共發(fā)表相關(guān)教學(xué)論文11篇，出版專著6部，將學(xué)生“自主學(xué)習(xí)”的相關(guān)理念充分融入教材。教學(xué)專著的出版發(fā)行對(duì)于本項(xiàng)目教學(xué)成果的推廣應(yīng)用起到了舉足輕重的作用。

本項(xiàng)目實(shí)施以來(lái)，在廣西中醫(yī)藥大學(xué)多個(gè)專業(yè)及系別開展應(yīng)用[8-10]，包括燒傷創(chuàng)瘍、周圍血管、男科、皮膚性病科、泌尿外科、麻醉科等，先后實(shí)施于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的2007、2008、2009、2010、2011級(jí)本科實(shí)習(xí)同學(xué)近600人，并將其推廣應(yīng)用至中醫(yī)學(xué)研究生教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員以及新入職護(hù)士?？颇芰ε嘤?xùn)等，使該培養(yǎng)模式應(yīng)用范圍擴(kuò)大[11]。