林雪 高偉 楊鑫 王琦 劉焱紅 潘虹 李迪 鄧希錦

當(dāng)今社會(huì)，醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式過渡和逐步發(fā)展，和諧的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)患雙方適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的迫切需求[1]。然而，當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系存在互不信任導(dǎo)致不和諧的狀況，甚至導(dǎo)致了諸如醫(yī)鬧、醫(yī)暴等惡劣事件的頻發(fā)，究其原因與醫(yī)患之間未能進(jìn)行有效的溝通密不可分[2-3]。因此，從醫(yī)學(xué)高等教育培養(yǎng)未來醫(yī)務(wù)工作者的角度講，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力成為當(dāng)前以及未來解決不和諧醫(yī)患關(guān)系的有效舉措之一。

在以往對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文精神和醫(yī)患溝通技巧的教學(xué)和培訓(xùn)中，多半采用形而上學(xué)的方式方法，教師填鴨式、簡單的說教和動(dòng)員，醫(yī)學(xué)生或貌似聽課，實(shí)則似懂非懂聽個(gè)樂子什么也沒學(xué)會(huì)，或興致索然，對(duì)所學(xué)知識(shí)缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性[4]。從哈爾濱醫(yī)科大學(xué)在麻醉學(xué)專業(yè)本、?？?，乃至研究生畢業(yè)實(shí)習(xí)過程中開展的結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients ，簡稱SP）的三步模擬互動(dòng)式教學(xué)法用于麻醉前訪視培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)曾取得了良好的教學(xué)實(shí)踐效果來看，以醫(yī)患矛盾和糾紛普遍集中的情境為切入點(diǎn)，設(shè)計(jì)和編排醫(yī)患溝通場景劇本，組織SP和教師進(jìn)行培訓(xùn)和演練，并最終用于醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文精神與醫(yī)患溝通技巧的教育教學(xué)活動(dòng)中，是本教學(xué)法努力的方向。

下面，就列舉一個(gè)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室設(shè)計(jì)的基于SP模擬醫(yī)患溝通場景的示范劇本。

1 劇本背景

目前孩子是每個(gè)家庭的聚焦點(diǎn)，因此兒科是醫(yī)患矛盾和糾紛的“重災(zāi)區(qū)”。

2 案例再現(xiàn)

出生3個(gè)月患兒，高燒不退，哭鬧，偶有吐奶現(xiàn)象，家長焦慮萬分，帶其就診。

3 溝通事件（患兒家屬由SP飾演；醫(yī)生由助教或特邀教師飾演）

3.1 初次就診

（1）患兒家屬指出孩子太小，不想驗(yàn)血，要求醫(yī)生先給開藥口服。

（2）醫(yī)生表示不抽血化驗(yàn)，醫(yī)生不了解患兒真實(shí)病情，因此堅(jiān)持要先行抽血化驗(yàn)。

（3） 患兒家屬情緒激動(dòng)，認(rèn)為醫(yī)生不開化驗(yàn)單就不會(huì)看病，醫(yī)患矛盾由此產(chǎn)生。

（4）正確溝通方式：表達(dá)出理解患者此刻焦灼心情的態(tài)度，耐心向患兒家屬講解患兒目前的病情需要驗(yàn)血才能對(duì)癥下藥，并指出抽2 ml血液對(duì)患兒沒有影響。

3.2 驗(yàn)血結(jié)果出來后，醫(yī)生看結(jié)果給患兒開藥

（1）患兒家屬用質(zhì)疑口氣向醫(yī)生詢問藥物副作用相關(guān)問題。

（2） 醫(yī)生指出幾乎所有藥物都有副作用，患兒病情需要必須服藥。

（3）患兒家屬情緒激動(dòng)，態(tài)度蠻橫，對(duì)醫(yī)生診治水平提出質(zhì)疑，醫(yī)患矛盾由此產(chǎn)生。

（4）醫(yī)生正確溝通方式：用通俗易懂的非醫(yī)學(xué)術(shù)語向患者家屬耐心解答藥物及其副作用的相關(guān)問題。例如，醫(yī)生可以這樣解答：“俗話說，是藥三分毒，為了把病治好；醫(yī)生會(huì)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇合適藥物，都希望把藥的副作用控制在最小范圍內(nèi)。醫(yī)院用的藥品都是經(jīng)過多項(xiàng)嚴(yán)格把關(guān)的，但藥物反應(yīng)對(duì)每個(gè)人都不一樣，我們會(huì)非常注意觀察的，但您一定要及時(shí)告訴我們患兒服藥后有什么不良反應(yīng)，會(huì)根據(jù)患兒癥狀、體征，立即采取相關(guān)診治方案?！?/p>

3.3 患兒家屬繼續(xù)就藥物問題發(fā)問

（1） 患兒家屬執(zhí)意要求醫(yī)生向其保證患兒服用醫(yī)生醫(yī)囑所開藥物后病情會(huì)很快好轉(zhuǎn)。

（2）醫(yī)生指出無法向患者家屬保證患兒服藥后病情必定好轉(zhuǎn)。

（3）患兒家屬表示無法理解醫(yī)生的答復(fù)，并指出來醫(yī)院就是為了看好病，看不好病就是醫(yī)院的責(zé)任，就是醫(yī)生技術(shù)不行，醫(yī)患矛盾由此產(chǎn)生。

（4）醫(yī)生正確溝通方式：盡量控制情緒，態(tài)度平和地和患兒家屬溝通。例如，醫(yī)生可以說：“根據(jù)我們的診斷，您孩子的病吃這種藥比較合適，我們治療了很多這種病，絕大部分效果是明顯的；但不是所有患兒都能徹底好，療效也是有差別的，因?yàn)榛純耗挲g和體質(zhì)都不一樣，所以，單單依靠藥物不一定能把疾病全部治好，您還要按照我們醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)囑全面配合孩子治療，康復(fù)會(huì)更快一些?！?/p>

3.4 患兒病情較重，醫(yī)生建議住院治療

（1）患兒家屬 堅(jiān)決不同意住院。

（2） 醫(yī)生指出不住院可以，但患兒可能在離院期間病情加重。如果不同意住院，患兒家屬必須簽署一份自愿離院且后果自負(fù)的協(xié)議方可離院。

（3）患兒家屬對(duì)住院抵觸，對(duì)離院需簽署后果自負(fù)的協(xié)議更難以接受，認(rèn)為醫(yī)院是在推卸責(zé)任，醫(yī)患矛盾由此產(chǎn)生。

（4） 醫(yī)生正確溝通方式：首先，向患兒家屬解釋簽署離院協(xié)議是醫(yī)院正常流程，不存在推卸責(zé)任的問題。正是因?yàn)楸局尾【热说呢?zé)任心，醫(yī)院才會(huì)極力挽留患兒住院進(jìn)一步診治；其次，問明顧慮（不了解病情的嚴(yán)重性？住院費(fèi)用承擔(dān)不起？陪護(hù)患兒有困難？）；最后，指出患兒的病情目前為……住院與門診治療的不同在于……

3.5 患兒病情有待進(jìn)一步確診

（1）患兒家屬情緒激動(dòng)，質(zhì)疑醫(yī)生診治水平，并要求更換經(jīng)驗(yàn)豐富的專家為其診治。

（2）醫(yī)生指出患兒目前病情診治無任何醫(yī)療責(zé)任及技術(shù)過錯(cuò)，患者質(zhì)疑醫(yī)生診治水平是沒有依據(jù)的，更換專家的要求不合理。

（3）患兒家屬態(tài)度強(qiáng)硬，指責(zé)醫(yī)生延誤患兒病情，并威脅醫(yī)生，要找相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)反映情況，醫(yī)患矛盾由此產(chǎn)生。

（4）醫(yī)生正確溝通方式：盡量控制情緒，態(tài)度平和地和患兒家屬溝通。例如，醫(yī)生可以說：“您的想法我十分理解，醫(yī)院安排的醫(yī)生一般都是經(jīng)驗(yàn)比較豐富的，能夠勝任這項(xiàng)工作，年輕醫(yī)生也有自己的職責(zé)參與診療工作，如果有進(jìn)一步確診和治療的需要，我們肯定會(huì)安排經(jīng)驗(yàn)更豐富的醫(yī)生來層層把關(guān)，請(qǐng)您放心。謝謝您的配合治療。

3.6 患兒靜脈通路開放困難，護(hù)士已連續(xù)靜脈穿刺3次均告失敗。

（1）患兒家屬情緒失控，甚至破口大罵！

（2）醫(yī)生 據(jù)理力爭，堅(jiān)決抵抗。

（3）患兒家屬行為失控，醫(yī)患矛盾進(jìn)一步升級(jí)，有可能威脅醫(yī)護(hù)人員人身安全，后果不堪設(shè)想。

（4）醫(yī)生正確溝通方式：穩(wěn)住局面，保護(hù)自己及現(xiàn)場其他醫(yī)護(hù)人員和患者人身安全。如有必要，立即通過可行方案聯(lián)絡(luò)醫(yī)院安?；蚓?。在與情緒失控患者家屬積極溝通時(shí)，可以利用一些醫(yī)患溝通技巧，例如，醫(yī)生可以說：“您先消消氣！孩子遭罪您心疼我們都理解，但小兒靜點(diǎn)難扎這也是事實(shí)，到哪扎讓誰扎，也都不一定能一次成功，這一點(diǎn)您也要理解。您看您這么一發(fā)火把小護(hù)士嚇得臉煞白。這樣，我再給您找一位經(jīng)驗(yàn)更加豐富的護(hù)士來試一試，您看行不行？”

3.7 患兒病情需要手術(shù)治療，醫(yī)患雙方進(jìn)行術(shù)前病情溝通

（1）患兒家屬向醫(yī)生詢問手術(shù)到底有沒有生命危險(xiǎn)、會(huì)不會(huì)手術(shù)失敗等相關(guān)問題。

（2）醫(yī)生指出沒有沒風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，也不排除手術(shù)失敗的可能。

（3）患兒家屬對(duì)醫(yī)生的上述解釋不能理解且不予認(rèn)同，不愿承擔(dān)手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患矛盾由此產(chǎn)生。

（4） 醫(yī)生正確溝通方式：用通俗易懂的非醫(yī)學(xué)語言耐心解答，不厭其煩。例如，醫(yī)生可以說：“根據(jù)患兒的病情，手術(shù)不能說一點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)沒有。而且，和這個(gè)病情相關(guān)的一些并發(fā)癥也可能會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)，如……但請(qǐng)您相信：我們一定會(huì)盡自己最大努力做好這臺(tái)手術(shù)，也會(huì)向?qū)Υ约汉⒆右粯訉?duì)待您的孩子。”

3.8 手術(shù)前醫(yī)患雙方簽署知情同意書

（1）患兒家屬不理解為什么要在術(shù)前非要簽知情同意書。

（2）醫(yī)生指出這是醫(yī)院的正常流程，如果做手術(shù)就必須簽字，不簽字手術(shù)無法進(jìn)行。

（3）患者家屬錯(cuò)誤認(rèn)為這是醫(yī)院的霸王條款，如果簽字手術(shù)出現(xiàn)任何風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院和醫(yī)生就逃避了責(zé)任。

（4）醫(yī)生正確溝通方式：循循善誘，態(tài)度平和。例如，醫(yī)生可以說：“您聽我講，簽字是您的權(quán)利。您作為患兒的直系親屬，有權(quán)利了解患兒真實(shí)病情并為他簽屬知情同意書。同時(shí)，這份知情同意書要求我如實(shí)向您告知患兒病情，而且我還有向您詳細(xì)講解我們想要給患兒采取下一步治療方案的義務(wù)。您簽字代表您在行使權(quán)力，我們也一定會(huì)盡職盡責(zé)、不遺余力地做好醫(yī)務(wù)工作。

3.9 患兒病情危重，向家屬傳達(dá)病危通知書

（1）患兒家屬情緒焦躁，指出患兒入院時(shí)病情還未嚴(yán)重至此，質(zhì)疑入院后病情越治越重。

（2）醫(yī)生對(duì)患兒家屬的質(zhì)疑不予理睬或堅(jiān)決抵觸。

（3）患兒家屬行為失控，醫(yī)患矛盾進(jìn)一步升級(jí)，后果不堪設(shè)想。

（4）醫(yī)生正確溝通方式：予以醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，例如，醫(yī)生可以說：“您要理解疾病的發(fā)生發(fā)展是有一定時(shí)間和規(guī)律的，您也看到了我們一直都在努力?；純含F(xiàn)在的病情的確很重，請(qǐng)您不要過分焦急，我們和您的心情一樣，希望孩子能脫離危險(xiǎn)，請(qǐng)放心，我們一定盡力搶救。請(qǐng)保持安靜，以利于搶救治療工作進(jìn)行[5-8]。

3.10 總結(jié)

通過上述9種醫(yī)患矛盾容易發(fā)生的情景、人物再現(xiàn)，學(xué)生可以分組討論，得出醫(yī)患矛盾產(chǎn)生總體原因?yàn)榛純杭覍傧ё有那星覍?duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)和流程不甚理解。醫(yī)患溝通中醫(yī)生要靈活運(yùn)用醫(yī)患溝通技巧，注重溝通態(tài)度和方式。

以上就是一份完整的醫(yī)患溝通情境的劇本設(shè)計(jì)，教研室會(huì)在正式授課前組織SP與助教或特聘教師共同演練與培訓(xùn)，同時(shí)參與的還有為醫(yī)學(xué)生正式授課的教師。排練劇本就如同排練話劇一樣，正式授課教師是導(dǎo)演，扮演患兒家屬角色的SP與扮演醫(yī)生角色的助教或特聘教師是演員[9]。在演繹劇本的過程中導(dǎo)演和演員各盡其責(zé)，演員負(fù)責(zé)表演好自己的角色，根據(jù)劇本的要求配合表情、眼神及動(dòng)作，并適當(dāng)加入道具。導(dǎo)演負(fù)責(zé)把握劇本的整體效果，糾正演員在表演過程中的疏忽和漏洞[10-11]。在正式授課時(shí)，首先由SP和助教或特聘教師演示劇本，再由授課教師組織學(xué)生分組討論，討論內(nèi)容為分析醫(yī)患矛盾和沖突的起因及正確溝通方式。然后，再由每組推選出一位學(xué)生代表與SP重復(fù)模擬醫(yī)患溝通場景，最后由全體師生及SP共同評(píng)價(jià)哪一種溝通方式和技巧更好。

誠然，精心設(shè)計(jì)醫(yī)患溝通場景劇本是成功完成基于標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬醫(yī)患溝通場景特色教學(xué)法的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。劇本將根據(jù)醫(yī)患矛盾和糾紛的典型案例設(shè)計(jì)醫(yī)患溝通的人物、時(shí)間、地點(diǎn)、背景事件和溝通要點(diǎn)[12]。在劇本的設(shè)計(jì)過程中，不但要考慮溝通中所涉及的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的準(zhǔn)確和專業(yè)，還要根據(jù)目前醫(yī)患矛盾和沖突比較集中和嚴(yán)峻的焦點(diǎn)和難點(diǎn)問題設(shè)計(jì)劇本，找出極易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾和沖突的問題所在，并討論和解決[13]?？傊?，撰寫和設(shè)計(jì)符合當(dāng)今醫(yī)患矛盾和沖突的醫(yī)患溝通場景劇本，任重而道遠(yuǎn)。